Bulletin d`inscription pour la saison 2016

Stade Jules Ladoumègue, avenue du Noyer Lambert, MASSY
Siège social MAS : 14 allée de Dublin, 91300 MASSY
 : [email protected]
 : 07 71 79 29 68
Site : www.essonne-athletic.org
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BULLETIN D’INSCRIPTION SAISON 2016-2017
 Nouvelle inscription ou  Renouvellement, numéro de licence : ________________ (1)
NOM : _____________________________________
Prénom : ____________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
| ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | __________________________________Tél. : ________________________________
Adresse @mail :________________________________@_____________________
FIABLE & OBLIGATOIRE car la licence FFA est dématérialisée et sera envoyée à cette adresse mail.
Date de naissance : _____ / _____ / __________
Sexe (1) :
F
M
Nationalité : ____________________________________________________
 Certificat médical de moins de 6 mois obligatoire
►date : _____ / _____ / __________
portant la mention « apte à la pratique de l’athlétisme en compétition » à l’exception des formules Santé Loisir sans
option Running : mention « apte à la pratique de l’athlétisme »
 Une photo d’identité pour les formules Santé Loisir
NATURE
PERSONNES CONCERNEES
PRESTATION
TARIF CHOIX
(1)
Formule Découverte
 Baby Athlé : (né(e) en 2011 et
avant)
• Eveils athlétiques (né(e)s de 2008
à 2010)
• Poussins (né( e)s en 2006 et 2007)
 Inscription au Club
 Licence FFA Athlé Découverte
 Entrainement au Club
 Participation à des compétitions
 Inscription au Club
 Licence FFA Athlé Compétition
Formule Compétition
 Entrainement au Club
 Participation à des compétitions
 Inscription au Club
Formule Santé Loisir
• Benjamins à vétérans
 Licence FFA Athlé Santé Loisir
Option Running
(né ( e)s) en 2005 et avant)
 Accompagnement et conseil running
 Inscription au Club
Formule Santé Loisir
 Licence FFA Athlé Santé Loisir
Option Santé
• Cadets à vétérans
 2 séances de marche nordique
Remise en forme et
(né ( e)s) en 2001 et avant)
 1 séance de remise en forme
marche nordique
Sorties marches nordiques
 Inscription au Club
Formule Santé Loisir
 Licence FFA Athlé Santé Loisir
Option Running et
• Cadets à vétérans
 2 séances de marche nordique
Santé
(né ( e)s) en 2001 et avant)
 1 séance de remise en forme
Remise en forme et
 Entrainement au Club
marche nordique
 Accompagnement et conseil running
Si d’autres personnes de la famille sont inscrites, une déduction de 10 euros est accordée pour les
inscriptions suivantes. Indiquer Noms et prénoms : ………………………………………………………….
• Benjamins à vétérans
(né (e)s) en 2005 et avant)
170 €

170 €

160 €

160 €

190 €

-10 €

TOTAL
(Chèque à l’ordre de MAS ATHLETISME (possibilité de payer en 1,2 ou 3 fois)
Avez-vous besoin d’une attestation d’inscription ? (1)
Date d’inscription : _____ / _____ / __________
(1) cochez la case correspondante (
OUI 
NON 
Signature de l’athlète :
J’autorise / Je n’autorise pas (1) l’utilisation de mon image sur tout support destiné à la promotion des
activités du club, à l’exclusion de toute utilisation commerciale. Cette autorisation est donnée à titre
gracieux pour la France pour une durée de 4 ans.
(1) rayez la mention inutile
AUTORISATION PARENTALE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS / LUTTE CONTRE LE DOPAGE
Je soussigné(e), _________________________________________________________________ , autorise mon
enfant à pratiquer l’athlétisme et à participer aux compétitions.
En cas d’urgence, j’autorise les responsables du club à prendre toute mesure nécessaire concernant mon enfant.
J’autorise / Je n’autorise pas (1) mon enfant à rentrer seul après l’entraînement.
J’autorise / Je n’autorise pas (1) mon enfant à se déplacer en car ou en voiture particulière lors des compétitions.
J’autorise / Je n’autorise pas (1) la diffusion de photos de mon enfant sur le site officiel d’Essonne Athlétic.
Conformément à l’article R 232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je, soussigné(e),
_____________________________________________________en ma qualité de père / mère / représentant légal
(1) de l’enfant ___________________________________________________________________ autorise, dans le
cadre de compétitions fédérales la réalisation de prélèvements biologiques.
Signature :
(1) rayez la mention inutile
LOI INFORMATIQUE & LIBERTES (LOI DU 06/01/1978)
Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées
informatiquement par le Club ainsi que par la FFA. Ces données seront stockées sur le SI-FFA et pourront être publiées sur le site
internet de la FFA (fiche athlète). Le soussigné est informé de son droit d’accès, de communication et de rectification, en cas
d’inexactitude avérée, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s’opposer au traitement et/ou à la publication de
ses données pour des motifs légitimes. A cet effet, il suffit d’adresser un courrier électronique à l’adresse suivante : [email protected]
Par ailleurs, ces données peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : l’absence de réponse vaut acceptation)
Cadre réservé au MAS Athlé
Présence certificat médical :
OUI
NON
Mode de paiement :
chèque(s)
espèces
autre
nombre (3 maxi.) :
1
2
3
banque :
_________________________________________
titulaire du compte :
__________________________________________
numéro(s) :
__________________________________________
Si chèque(s) :
Si autre, précisez :
_________________________________________
Envoi par Courrier Postal :
MAS ATHLETISME – Stéphane Da Silva - 12 rue de l’Epine Montain 91300 Massy
(1) cochez la case correspondante (