Lycée COURNOT

Lycée COURNOT
BP 110 70100 GRAY
Tel : 03 84 65 07 01
Mail : [email protected]
ASSOCIATION SPORTIVE
UNSS
Avec une seule cotisation de 20 € pour l’année , l'élève peut
* Participer aux entraînements après les cours ou parfois le mercredi midi (voir tableau : natation,
futsal, musculation, step, athlé, etc..)
* Participer aux rencontres du mercredi (voir le professeur d’EPS pour le programme)
* Découvrir d'autres activités proposées ponctuellement (cross, triathlon, badminton)
Le calendrier des activités est affiché sous le préau
Pour l’adhésion redonner une
enveloppe fermée contenant
 le coupon joint signé
 le certificat médical ou le papillon ci-dessous complété par le médecin ou une
copie de la licence fédérale pour l’année 2013/2014
 la cotisation de 20 € pour l’année
(si chèque : à l'ordre de l'A.S. du Lycée Cournot)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je soussigné(e) Mme, Mr ………………………..................... demeurant à ………………………………
………..……………………………………responsable légal de l’élève …………………………………..
né(e) le ………………. …, scolarisé au lycée COURNOT en classe de …………l’autorise à participer aux
activités sportives proposées par l'Association Sportive du lycée.
En outre, j'accepte que les responsables de l'A. S. autorisent, en mon nom, une intervention médicale ou
chirurgicale en cas de nécessité absolue :  NON  OUI
N°de téléphone à appeler en cas d'urgence : ....................................ou ……………………………..
Fait à ……………… le …………………….
Signature du responsable légal
+ faire remplir coupon par le médecin
ou joindre son certificat médical ou copie licence club
CERTIFICAT MEDICAL de NON CONTRE INDICATION à la PRATIQUE SPORTIVE
A l’Association sportive
Je soussigné(e) .................................................................................................
Docteur en médecine, demeurant ............................................................................
Certifie avoir examiné l’élève …………………………………. né(e) le …………………………
et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des
sports scolaires à l’entraînement ou en compétition.
Fait à ……………………. Le ………………………….
Cachet et signature,
Adhésion UNSS et AS 2014 2014
Adhésion UNSS et AS 2014 2014