Formulaire d`inscription Médecin

Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles (FAMGB ASBL)
FICHE D'IDENTIFICATION MEDECIN
A renvoyer à la FAMGB, Avenue Léon Tombu, 4, 1200 Bruxelles (fax : 02/374,08,27 ‐ Mail : [email protected])
Service interne (à remplir uniquement par la FAMGB)
R.O.I. : oui
Enregistrement le …………………………………….
MSWORKS : oui
non
OUTLOOK : oui
non 
SPF :
oui
non
Enregistré le
 non
SITE FAMGB :oui
non
NOM (*)
PRENOM (*)
ADRESSE CABINET (*)
Condition d'inscription à la FAMGB : cabinet à Bruxelles
TEL CABINET (*)
GSM (diffusable) (*)
NUMERO INAMI (*)
NUMERO NATIONAL (*)
NOM DE VOTRE ASSOCIATION (*)
……………………………………………………...
ASSISTANT(E) 2014
 Vous ne faites pas partie d'une association
Pour l'année octobre 201……………... à Septembre 201……………………..
Vous avez un(e) assistant(e) en 2014
OUI NON (*)
Adresse mail de l'assistant(e) : …………………………………………………………………….
Nom de l'assistant(e)
…………………………………………………………..
Année de stage de l'assistant(e) :  1ère année  2e année
Infos non diffusées
ADRESSE E‐MAIL
Signalez ici votre adresse mail sur laquelle vous autorisez l'envoi des eFlashs
et utilisée pour votre fiche médecin sur le site FAMGB
GSM privé (secret) (*)
Ce numéro ne sera jamais diffusé
ADRESSE PRIVEE (*)
Cette adresse ne sera jamais diffusée
NOM DE SOCIETE (*)
Pour permettre les paiements divers de la FAMGB sur votre compte professionnel
NUMERO COMPTE (*) Pour permettre les paiements divers de la FAMGB sur votre compte professionnel
(*) A remplir obligatoirement Vous avez une question? Nous vous répondrons suivant votre choix :
Par mail  Par téléphone