FICHE FIN ASSISTANAT FAMGB MEDECIN

Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles (FAMGB ASBL)
FICHE DE FIN D'ASSISTANAT
A renvoyer à la FAMGB, Avenue Léon Tombu, 4, 1200 Bruxelles (fax : 02/374,08,27 ‐ Mail : [email protected])
Service interne (à remplir uniquement par la FAMGB)
R.O.I. : oui
Enregistrement le …………………………………….
MSWORKS : oui
non
OUTLOOK : oui
non 
NOM (*) :
SPF :
oui
non
 non
SITE FAMGB :oui
non
PRENOM (*) : VOUS INSTALLEZ‐VOUS A BRUXELLES? SI OUI, COMPLETEZ LES INFOS SUIVANTES :
VOTRE NOUVEAU NUMERO INAMI
……………………………………………………………….
ADRESSE CABINET (*)
A partir du …………………………………………………………………………………………
Condition d'inscription à la FAMGB : cabinet à Bruxelles
TEL CABINET (*)
GSM (diffusable) (*)
NOM DE VOTRE ASSOCIATION (*)
……………………………………………………...
 Vous ne faites pas partie d'une association
Infos non diffusées
Signalez ici votre adresse mail sur laquelle vous autorisez l'envoi des eFlashs
ADRESSE E‐MAIL
et utilisée pour votre fiche médecin sur le site FAMGB
GSM privé (secret) (*)
Ce numéro ne sera jamais diffusé
ADRESSE PRIVEE (*)
Cette adresse ne sera jamais diffusée
NUMERO NATIONAL (*)
NOM DE SOCIETE (*)
Pour permettre les paiements divers de la FAMGB sur votre compte professionnel
NUMERO COMPTE (*) Pour permettre les paiements divers de la FAMGB sur votre compte professionnel
(*) A remplir obligatoirement VOUS NE VOUS INSTALLEZ PAS A BRUXELLES? Raison :
 Vous vous installez ailleurs dans le pays
 Vous vous installez à l'étranger
 Vous ne comptez pas pratiquer la médecine
 Vous comptez vous spécialiser dans une autre spécialité que celle de la médecine générale
FAMGB
 Vous nous autorisez à supprimer vos données de nos bases de données, Site FAMGB, Médéga, eFlash
Vous avez une question? Nous vous répondrons suivant votre choix :
Par mail  Par téléphone