inscription 2016 2017 OK - Centrale Hapkido loire haute loire

Centrale Hapkido Loire Haute-Loire
INSCRIPTION SAISON 2016 2017
Secteur : Terrenoire
Groupe :
Hapkido Adultes
Dossier complet
Luriecq
Hapkido Enfants
Inscription suivie par
Monistrol
Hapki’Form
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession ou situation scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail (une lettre par case, tout en MAJUSCULES) :
| _| _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _| _ | _ | _ | _ | _ | _@ _ | _ | _ | _ |_ | _ |_ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _
Numéro de téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Numéro de fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Numéro d’une personne susceptible d’être joignable en cas d’urgence : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Informations nécessaires
Particularité physique, psychomotrice ou autre (tels que des problèmes de compréhension ou d’audition) utile
aux instructeurs: ………………………………………………………………………………………………….
Autres informations particulières :
………...…………………………………………………………………………………….
Signature de l’adhérent ou du représentant légal :
Autorisation de publication (OBLIGATOIRE : à
remplir par tous les adhérents, enfants et adultes)
Je soussigné, …………………....…………….(parent de
………………………………….) autorise par la
présente le club à diffuser les différentes photographies
ou vidéographies prises au cours d’évènements relatifs à
la vie de l’association, sur laquelle la personne ci-dessus
figure, sur tous supports connus ou non à ce jour tels que
papiers (publications, presses, prospectus, …)
magnétiques, numériques (vidéos, …), informatique
(site internet de l’association, …), et ce, sans aucune
compensation financière.
Valable pour une durée indéterminée, cette autorisation
peut être révoquée à tout moment.
CERTIFICAT MEDICAL
Bonne condition physique obligatoire
Je soussigné, Docteur ………………………………
Certifie que …………………………….
Né(e) le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Ne présente aucune contre-indication à la pratique
du :
Hapkido
(art martial de self défense sans compétition)
Hapki’Form
(cardio, renforcement musculaire, self-défense)
Fait le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à ……………………
Bon pour accord
Signature de l’adhérent ou
du responsable légal
Examiné à ……………………………………
le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Cachet et signature
Règlement
Etudiants : joindre photocopie carte M’RA N° ……………….. et déduire 30€ des frais d’inscriptions.
Banque : …………………………………….
Chèque(s) au nom de : …………………………………
Inscription et assurance : ……… € Chèque n° ……………………. prélevé de suite à l’inscription
+ 15€ passeport grade Hapkido pour les nouveaux (sauf maternelle et Hapki’Form)
Trimestre 1 : ………€ Chèque n° ……………………. (Prélevé le 15 octobre) Chèques vacances/Coupons Sport
Trimestre 2 : ………€ Chèque n° …………………….. (Prélevé le 15 janvier)
…… × …… € = ………€
Trimestre 3 : ………€ Chèque n° …………………….. (Prélevé le 15 avril)
Espèces : ………………. €
Hapkido
Dobock :
Noir pour les filles
Blanc pour les garçons - Mesure du/ de la pratiquant(e) : ………. cm
60 € de 110 cm à 155 cm
70 € de 160 cm à 190 cm
Banque : …………………………………. Chèque n° …………………….. (Prélevé le 15 novembre)
Chèque au nom de ……………………………………………………………..
Hapkido : Option Combat
Forfait : entrainement un samedi sur deux d’octobre à mai (voir calendrier).
Tarif : 67€. Coût de l’équipement à prévoir, commande groupée avec le cub.
Banque : …………………………………. Chèque n° …………………….. (Prélevé le 15 mars)
Chèque au nom de ………………………………………………………..…..
Hapki’Form
Tee-shirt : compris dans les frais d’inscription. Port obligatoire à chaque cours :
S
M
L
XL
XXL
Gants : à apporter à chaque cours, 22€ la paire.
S
M
L
Banque : …………………………………. Chèque n° …………………….. (Prélevé le 15 novembre)
Chèque au nom de ……………………………………………………………….
Sondage : J’ai connu l’Hapkido / Hapki’Form par le biais de
Poster
Internet
Commerces
Gala
Journées portes ouvertes
Forum
Sainté sport
Bouche à oreille
Festi’Sport
Autres : ………………………