fiche d`evenements indesirables

FICHE D’EVENEMENT INDESIRABLE
Objectifs de la déclaration :
• Repérer et corriger les dysfonctionnements organisationnels lors d’un transfert d’une patiente ou d’un
nouveau né au sein du Réseau Sécurité Naissance afin de réduire les facteurs de risques
• Repérer et corriger les événements préjudiciables afin de réduire les facteurs de risques de mortalité et
morbidité materno-fœtale et mortinatalité
Devenir de la déclaration :
La Commission des Revues de Mortalité Morbidité et des dysfonctionnements au sein du conseil d’évaluation
s’engage, de façon anonyme, à:
• Recueillir et analyser les fiches d’Evènements indésirables déclarés lors de la Revue des
dysfonctionnements
• Diffuser, à l’ensemble des partenaires du réseau, le rapport des revues.
Qui déclare :
Tous les référents des établissements membres du Réseau Sécurité Naissance PACA Est / Haute Corse/ Monaco
Quand déclarer :
A tout moment de la prise en charge de la patiente ou du nouveau né au sein du Réseau.
Comment déclarer :
Pour permettre l’analyse du dysfonctionnement, nous vous remercions de bien vouloir retourner
rapidement ce document :
Cellule de coordination
Réseau Sécurité naissance PACA Est / Haute-Corse / Monaco
Hôpital de l'Archet 1
Route de St-Antoine de Ginestière BP 3079
06202 Nice cedex 3
Tél. : 04.92.03.90.79 - mail : [email protected] - Fax : 04.92.03.57.23
Description du déclarant
Nom :…………………………….…….
Prénom :………………………………………….........................
Téléphone : ……………………………
Adresse e-mail :…………………………………………………..
Etablissement déclarant :………………………………………………………………………………………...
Fonction : ……………………………..
Service :……………… ………………….....................................
Description du transfert
Type de transfert :
Transfert in utero
Transfert néonatal
Motif de transfert :……………….………………………………………………………………………………..
Etablissement transféreur :……………………….
Etablissement receveur :…………………………..
Date du transfert :………………………………...
Heure du transfert :………………..........................
Nom du transféré(e):……………………………..
Prénom du transféré(e):…………………………...
Terme de grossesse :………SA
Pathologie principale :…………………………….
Description sommaire du dysfonctionnement déclaré
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
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Typologie de dysfonctionnement
1.Dysfonctionnement organisationnel dans le déroulement du transfert en relation avec :
Motif de demande de TIU :…..…………………………………………………………………………………..
Motif de refus du TIU :……………………………………………………........................................................
Temps d’appel et/ou de réponse:………………………………………………………………………………….
Qualité de la transmission de l’information :……………………………………………………………………
Qualité du retour d’information (Devenir du transfert) : ……………...…………………………………………
Délai d’arrivée SAMU/Ambulance:………………………………………………………………………………
Suivi de la patiente et/ou NN en amont ou en aval du transfert :…………………………………………............
Autre (s) :…………………………………………………………………………………………………………
2. Dysfonctionnement obstétrical :
Décès maternel :……………………………………………………………………………..................................
Chirurgie d’urgence :…………………………………………………………...................................................
Refus de TIU par la patiente :……………………………………………………………….………………….
Dysfonctionnement de prise en charge :………………………………………………………………………..
Autre (s) : ………………………………………………………………………………………………………
3.Dysfonctionnement pédiatrique :
Décès enfant :……………………………………………………………………………...................................
Réanimation exécutée hors niveau 3 < 32 SA :………………………………………………………………….
Refus de Transfert NN par les parents :…………………………………………………………………………
Dysfonctionnement de prise en charge:…………………………………………………………………………
Autre (s) : ……………………………………………………………………………………….………………
Cause(s) probable(s) du dysfonctionnement déclaré
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Conséquence(s) du dysfonctionnement déclaré
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Action(s) corrective(s) proposée(s) par le déclarant
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Fait à …………………….
Le …/…/……
Signature du déclarant