Déclaration de Perte / Vol / Dysfonctionnement de ma carte Vitale

Document à nous retourner par courrier à :
SMEREP – Service Carte Vitale
16, Boulevard du Général Leclerc
92115 CLICHY CEDEX
Déclaration sur l’honneur de perte / vol / dysfonctionnement / non-réception
de ma carte Vitale ou de ma Carte Européenne d’Assurance Maladie
Je déclare sur l’honneur avoir constaté :
la perte 
le vol 
le dysfonctionnement 
de ma carte Vitale 
la non-réception 
de ma Carte Européenne d’Assurance Maladie 
Coordonnées de l’assuré(e) titulaire de la carte :
NOM :
Prénom :
N’hésitez surtout pas à
contacter un conseiller.
Il est à votre écoute
pour vous informer sur
vos droits et vous
conseiller
sur
les
démarches à effectuer.
Vous pouvez aussi vous
renseigner
en
vous
connectant sur le site
www.smerep.fr
Tél. : 01.56.54.36.34
Du lundi au vendredi, de
9h à 18h (17h30 le
vendredi)
Numéro non surtaxé
Date :
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Né(e) le :
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N° de Sécurité Sociale : |___|
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Adresse :
E-mail :
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Téléphone :
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Signature :