formulaire de proposition d`assurance individuelle contre les accidents

FORMULAIRE DE
PROPOSITION
D’ASSURANCE INDIVIDUELLE
CONTRE LES ACCIDENTS
INSURANCE
1. Nom et prénom du proposé 2. Adresse complète
Téléphone - Bureau
Fax
3. Date de naissance
Boîte postale
Habitation
Mobile
Email
jour / mois / année
Taille
Poids
4. Métier/ profession (donner les détails complets)
5. Période d’assurance de
jour / mois / année
à
jour / mois / année
6. Travaillez-vous avec des outils ou des machines
Oui
Non
7. Avez-vous un travail manuel?
Oui
Non
8. Supervisez-vous un travail manuel?
Oui
Non
9. Quel est votre salaire hebdomadaire? FBu.
10. Où travaillez-vous?
11. Avez-vous récemment proposé d’être assuré contre les accidents auprè de la société ‘Jubilee Insurance Company of
Burundi SA’, une société différente ou un tout autre souscripteur? Oui Non
Si «oui» indiquez avec qui et quel a été le résultat
12. Êtes-vous, en ce moment, dans les démarches de vous assurer contre les accidents avec une autre compagnie
d’assurance? Oui Non
Si «oui», précisez
13. En ce qui concerne l’assurance vie ou assurance accident y aurait-il une société d’assurance qui aie déjà
(a)Refusé votre proposition? Oui
Non
(b)Refusé de renouveler votre assurance? Oui
Non
(c) Demandé une augmentation du taux?
Oui
Non
(d)Imposé des conditions spéciales?
Oui
Non
Oui
Non
Si «oui» précisez
14. Êtes-vous assuré ailleurs contre les accidents? Si «oui» précisez
2011.08.PAPF(O.L.).1002.BU
15. Avez-vous déjà eu un accident nécessitant une intervention médicale?
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si «oui» précisez
16. Avez-vous déjà fait une demande ou reçu une indemnisation occasionnée par des blessures?
Oui
Si «oui» précisez
17. Qui est votre médecin?
18. Combien de fois consommez-vous de l’alcool?
19. Est-ce que votre santé a été mise en danger à cause de la quantité d’alcool consommée? 20. Avez-vous déjà souffert
(a) De la goutte? Oui
Non
(b)Du diabète?
Oui
Non
(c) D’une paralysie de tout genre?
Oui
Non
(d)D’une crise de toute nature?
Oui
Non
(e)D’une rupture?
Oui
Non
(f) Des varices?
Oui
Non
Si «oui» à l’une ou plusieurs des suggestions précédente, donnez des détails sur l’état et le traitement reçu
21. Êtes-vous habituellement en bonne santé?
Oui
Non
22. Souffrez-vous actuellement d’une maladie, d’un défaut physique ou d’une infirmité?
Oui
Non
Si «oui» précisez
23. Donnez les détails concernant vos activités ou votre mode de vie ou vos loisirs qui vous rendent plus particulièrement
susceptible des blessures?
24. Vous engagez-vous dans le cyclisme à moto soit en tant que conducteur ou passager?
Oui
Non
25. Souhaitez-vous étendre la couverture pour une prime supplémentaire pour les risques du moto? Oui
Non
26. Avez-vous l’intention de changer votre pays de résidence dans un avenir proche? Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si «oui» précisez quel pays
27. Voyagez-vous beaucoup par avion?
28. Voyagez-vous de longues distances par route ou par train?
29. Environ combien de voyages prenez-vous par voie aérienne dans un an?
Donner des précisions sur les pays que vous avez visité et la fréquence
30. Avantages
limite exigé
POUR USAGE OFFICIEL Prime
Mort
FBu.
Classe
FBu.
Invalidité permanente
FBu.
FBu.
Invalidité temporaire totale
FBu.
FBu.
Frais médicaux FBu.
FBu.
Extension moto
FBu.
Chargement cas échéant
FBu.
Total
FBu.
31. Bénéficiaire en cas de décès du proposé et son adresse
La responsabilité de Jubilee Insurance Company of Burundi S.A. ne commence pas avant que la proposition a
été acceptée et la prime payée.
DÉCLARATION
Je déclare que les énoncés et détails ci-dessus sont vrais et complets et que je n’ai retenu aucune information importante,
et je conviens que celui-ci et d’autres énoncés par écrit faite par moi-même ou quiconque agissant en mon nom est à la
base du contrat dès ce formulaire de proposition est rempli. J’accepte d’informer la compagnie Jubilee Insurance Company of Burundi S.A. de tout changement important dans les indications mentionnées ci-dessus.
Date
Signature du Proposé
Classification DES PROFESSIONS
La Classe I
Les personnes employées exclusivement dans l’expertise professionnel, administratif, travail de bureau et professions nonmanuelles généralement comme comptables, architectes, auditeurs, banquiers, clergés, clercs, dentistes, avocats, médecins
généralistes, secrétaires, agent de change, chirurgiens et enseignants.
La Classe II
Les personnes employées dans le travail de supervision autre non-inclue dans la classe I, dont les fonctions n’impliquent
pas l’utilisation de machines et d’outils ou ne les exposent aucun danger spécial tels que les commissaires-priseurs (pas
d’élevage), constructeurs (surveillance), les ingénieurs civils, voyageurs commerciaux, agents immobiliers, les agriculteurs
(surveillance), décorateurs (surveillance), épiciers, salons de coiffure, marchands, les pharmaciens, les plombiers (surveillance),
vendeurs, tailleurs.
La Classe III
Les personnes employées dans le travail manuel, pas d’une nature particulièrement dangereuse mais impliquant l’utilisation
d’outils de machines comme les boulangers, constructeurs (n’utilisant pas des machines de menuiserie), bouchers, charpentiers
(n’utilisant des machines de menuiserie), ingénieurs électriciens, agriculteurs, poissonniers, Ingénieurs automobiles et
mécaniques, peintres, plombiers, ingénieurs de radio et de télévision, chirurgiens vétérinaires.
La Classe IV
Les personnes employées dans les travaux dangereux ( la prime sera cotée lors de la demande).