Normal oesophageal biopsy

Biopsies endoscopiques de l’oesophage
• petite taille
• si multiples, dans des flacons séparés
• ? orientées (support spécial )
sinon : au moins 3 plans de coupe
• routine : H&E (ou HES ou HPS)
? Barrett, cardite… : bleu Alcian…
• immunohistochimie : à la demande
• problème particulier : mucosectomie
encrage, inclusion in toto, orientation, coupes sériées...
Paroi oesophagienne normale
Muqueuse oesophagienne normale
• Epithélium
- malpighien stratifié
- couches basales : 5-10%
- non kératinisant
- rares cell. endocrines et mélanocytes à la base
- rares lymphocytes IE et cell. de Langerhans
• Lamina propria
- tissu conjonctif lache
- papilles < 50%
- minime infiltrat mixte
- rares glandes et canaux
• Muscularis mucosae épaisse
Mélanocytes de l’oesophage
Biopsies endoscopiques de l’oesophage
Artefacts dus à la pince
• écrasement
• pseudo-hémorrhagie
• pseudo-hypertrophie des papilles (coupes tangentielles)
Oesophagites non liées à un RGO
Toutes rares !
• Infectieuses : surtout chez l’immunodéprimé
bactériennes : non spécifiques, TB
virales: Herpes, CMV, (? HPV), EBV, HIV (ulcères)
fungiques: Candida, autres
parasitaires
• Autres
caustique
médicamenteuses
radique
allergique
Crohn, sarcoïdose
Behcet
dermatoses, oesophagite “disséquante”
Oesophagites non liées à un RGO
Elles doivent en général être biopsiées
• Endoscopie souvent atypique (JOG normale, ulcère unique ou
multiples, plaques, etc…
• Souvent chez l’immunodéprimé (oesophagie infectieuse)
• Colorations spéciales et immunohistochimie +++
Oesophagite infectieuse
Bactériennes
Tuberculose
Mycobactéries atypiques
Virales
Herpes
CMV
Fungiques
Candida albicans
Autres *
Parasitaires
Pneumocystis carinii
Maladie de Chagas
Cryptosporidiose
Leishmaniose
Fréquence
Color. spéciale
très rare
très rare
rare (SIDA)
Gram
Zielh
Ziehl
rare
rare
IHC
IHC
fréquent
très rare
PAS, Grocott
PAS, Grocott
très rare (AIDS)
très rare (AIDS)
très rare (AIDS)
très rare (AIDS)
IHC: immunohistochimie
*: Histoplasma, Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces, Mucormycosis, Coccidioidosis.
Oesophagite candidosique
• Infection la plus fréquente de l’oesophage
• Candida albicans (C. kreiser, tropicales, glabrata…)
• Commensal de la bouche et du pharynx
avantage sélectif
• Immunocompétent: ABth à large spectre
lesion preexistante de l’œsophage (RGO)
oesophagite candidosique
• Immunodéficient: SIDA, corticostéroïdes, chimioth.
• Clinique: odynophagie, dysphagie
• Endoscopie : forme aiguë characteristique avec plaques blancjaune (“cottage cheese”) (subaigue: sténoses ; chronique chez les patients
avec déficit immunité cellulaire)
Oesophagite candidosique
• Histopathologie
– spores
et pseudohyphae (Dg. diff. : Aspergillus, Histoplasma, rien…)
– suspecté sur H&E, confirmé sur PAS, Grocott… (ne pas hésiter!)
– chercher co-infection (HSV, CMV…)
Oesophagite candidosique
• Complications
– hémorragie
– perforation
– fistule
– sténose
– obstruction
– pseudodiverticulose
– dissémination +++ chez les patients immunodéprimés
Oesophagite herpétique
• Infection virale la plus fréquente (25% des ulcères de
l’oesophage à l’autopsie)
• HSV1 ou HSV2
• Généralement chez des patients immunodéprimés (comme
candida et CMV) : réactivation de HSV1
• Existe chez des patients immunocompétents (primo-infection
HSV1, +/- infection labiale)
• chez le nouveau né, dans le cadre d’infection généralisée in
utero (HSV2)
Oesophagite herpétique
• aspect clinique et
endoscopique
– odynophagie, dysphagie,
douleur, fièvre (rarement
hémorragie)
– endoscopie : variable et
habituellement non spécifique
(biopsies +++). Vésicules,
érosions, ulcères… oesophage
moyen - inférieur
Oesophagite herpétique
• inflammation d’intensité variable
– lamina propria ++
– intraépithéliale +
• neutrophiles, lymphocytes, macrophages
• ulcerations multiples, nécrose
• inclusions typiques dans les cellules épitheliales, avec
multinucléation
• Immunohistochimie confirme l’infection à HSV
• rechercher une co-infection
Oesophagite herpétique
• Le diagnostic repose sur l’identification d’inclusions dans les
cellules malpighiennes sur les berges de l’ulcère
– Cowdry B & A
– verre dépoli
– souvent dans des cellules multinucléées
• Infiltrat inflammatoire : macrophages+++ (peut être inquiétant),
neutrophiles, lymphocytes
• IHC: confirmation (HIS?): utiliser un AC qui reconnaît HSV1
et HSV2
• Eliminer co-infection (CMV, candida, autre)
Autres infections virales de l’oesophage
• CMV
– patients : comme HSV (immunodéprimés ++)
– endoscopie et clinique : non spécifique
– biopsies
• inclusions dans le tissu de granulation (cellules endothéliales, macrophages…)
• confirmé par IHC (HIS?)
• éliminer co-infection
• VIH
– chercher HSV, CMV etc…
– ulcère géant du moyen oesophage: conséquence directe de l’infection
VIH?
• HPV: autre pb
• Autres virus : très rares… (EBV)
Oesophagite à CMV
Rare, immunodéprimés (SIDA)
Grands ulcères atypiques œsophage moyen
Biopsies, immunohistochimie
Oesophagite à CMV
Immunohistochimie sur biopsies de
l’oesophage
Liste (incomplète) d’anticorps utiles :
• ? infection virale : CMV, HSV
• ? Metaplasie : 0 (Das, Muc ??)
• ? Dysplasie : p53
marqueurs de prolifération
autres oncoprotéines
• Tumeurs peu différenciées : comme ailleurs
(cytokératine, CD45, S100, HMB45, marqueurs
neuroendocrines…)
Oesophagites médicamenteuses
• Effet direct du comprimé
• Erosion focale ou ulcération épargnant la JOG
• Biopsies : ulcération et inflammation non spécifiques
• Principaux médicaments :
Antibiotiques
- Tétracyclines
- Pénicilline
- Autres
AINS
Médicaments cardio-vaculaires
Chimiothérapie
Autres - Acide ascorbique
- Sels de Fer
- Alendronate (ForamaxR)
- Emepromium bromide
Chlorure de potassium
Oesophagite médicamenteuse
Cliché
K Geboes
Oesophagite médicamenteuse
Oesophagite « disséquante »
Exceptionnelle, cause inconnue, pas de maladie cutanée (myasthénie?)
Clinique : dysphagie chronique
Endoscopie : larges fragments décollés, +/- spontanément
Oesophagite chronique disséquante
• A distinguer des formes
aigües:
– Oesophagite superficielle
disséquante:
•
•
•
•
•
•
•
pemphigus
Stevens-Johnson
épidermolyse sévère toxique
intubation prolongée
idiopathique
relation avec lichen papuleux ?
Altération de l ’adhésion des
cellules (E cadhérine)
Ponsot 1997; Coppola 2000
Gastroesophageal reflux disease (GERD)
- GER (10% population) : digestive symptoms (75%) or extradigestive (25%)
- Reflux esophagitis (10% endoscopies) : complication of
GER : lesions are secondary to acid (and alkaline?) GER
- Ulceration, stenosis, Barrett’s esophagus : complications
of esophagitis
Pathology of GERD
Histological lesions on biopsies
- Non erosive esophagitis : “early oesophagitis” (Ismael
Beigi)
- Peptic esophagitis, erosive or ulcerated
- Barrett’s esophagus (endobrachyoesophage)
Histological features of early reflux
oesophagitis
- Basal zone hyperplasia (>15%), with mitosis and nuclear
enlargement, spongiosis.
- Elongated papillae (>75%)
- Papillary capillary ectasia and venular dilatation
- Intraepithelial inflammatory cells (lymphocytes,
eosinophils).
Described on large biopsies (capsule), diagnostic significance still
debated
Early reflux oesophagitis
• increased stromal
papillae length
• increased basal cells
thickness
• increased proliferation
(mitosis)
• balloon cells
Early reflux oesophagitis
• widening of
intercellular spaces
• polymorphonuclear
eosinophils (in
children?)
Tobey NA et al, Gastroenterology 1996
Pathology of GERD
Indications of biopsies – 1 Yamada 1991
Systematic biopsies to :
1 – document macroscopic abnormalities
2 – look for histological abnormalities when endocopy is
normal
3 – exclude infection or tumor
Pathology of GERD
Indications of biopsies – 2 Scarpinato and Galmiche 1994
- No biopsies when on endoscopy :
. Typical reflux esophagitis
. Normal mucosa
- Biopsies when on endoscopy :
. ? Barrett
. ? Malignancy
. ? Infectious esophagitis
Peptic reflux oesophagitis
• Well described on surgical specimens (old times…)
ulceration, fibrosis, stenosis
• On biopsies :
non specific ulceration with granulation tissue, pseudomembranes…
surrounding mucosa: reflux oesophagitis
• Differential
diagnosis :
dysplasia, carcinoma (regeneration)
viral oesophagitis or other causes
Peptic reflux oesophagitis
GERD
Castell’s iceberg
Peptic reflux oesophagitis
Peptic reflux oesophagitis
Symptomatic GER as a risk factor
for esophageal adenocarcinoma
Controls
Esophageal adenocarcinoma
Cardiac adenocarcinoma
Esoph. squamous cell carc.
Reflux sympt.
> 1/wk
Reflux sympt
at night > 1/wk
16%
60%
29%
15%
8%
53%
17%
6%
Lagergren et al. N Engl J Med 1999;340:825-31.
GER and adenocarcinoma
Lagergren et al, N Engl J Med 1999
Case-control study in Sweden
Adenocarcinomas :
GER
RR of cancer
189 œsophagus
7.7 (5.3-11.4)
43.5 (18.3-103.5)
262 cardia
2.0 (1.4-2.9)
4.4 (1.7-11)
Controls :
820 general population
167 SCC
1.1 (0.7-1.9)
Barrett’s esophagus
• Increasingly frequent and potentially lethal condition
(adenocarcinoma)
• Evolving concepts
• Central role of pathologists in
– Diagnosis
– Surveillance
– Treatment
• Definition of Barrett’s oesophagus (BO)
• Diagnosis of BO: histology, histochemistry,
immunohistochemistry ?
• Diagnosis of dysplasia in BO
– Routine
– Any special technique ?
• Biopsies in patients “eradicated”
BO: synonyms and definition(s)
• Definition: replacement of the lower oesophageal squamous epithelium by
metaplastic glandular epithelium
¾ Not suitable for diagnostic purposes
• Synonyms:
– Endobrachyoesophage (France) – “inner-short-oesophagus”
– CELLO: columnar epithelium lined lower oesophagus
BO: practical diagnostic
definitions
endoscopical and histological
Zonal?
• “Classical”: circumferential
columnar epithelium > 30 mm
above the oesophago-gastric
junction (OGJ)
– 3 types of columnar epithelium
Mosaic?
(Paull 1976)
• “Specialized” or intestinal
• Cardiac (junctionnal)
• Fundic (gastric)
– Now considered as “long
segment BO”. Can also be
present as tongues
Chatelain et al
Virchows Archiv 2003
BO: practical diagnostic definitions
endoscopical and histological
• “Short segment” BO: endoscopically visible columnar epithelium <30 mm
above the oesophago-gastric junction (OGJ), circumferential and/or as
tongues
– 1 type of columnar epithelium : “specialized” or intestinal
• Normal appearing OGJ with intestinal metaplasia
– “Ultrashort” segment BO or carditis with IM ??
¾ General definition (AGA) : an abnormal appearing distal oesophageal
lining (endoscopic BO) with histologic evidence of oesophageal
intestinal metaplasia (confirmed histologic BO)
High grade dysplasia in SSBO
The “specialized” intestinal mucosa
• Goblet cells (diagnostic?)
+++
• Intermediate columnar cells
+++
• Absorptive cells
+/-
• Paneth cells
+
• Endocrine cells
+
Æ Very similar to incomplete (types II and III) IM in the stomach
• Villous architecture
• Double muscularis mucosae
• Oesophageal glands or ducts (proof of oesophageal origin)
BSG guidelines for the management of CELLO
1.
Biopsies diagnostic for CELLO : metaplastic mucosa + native
oesophageal glands (10-15%)
2.
Biopsies corroborative of an endoscopic diagnosis of CELLO : intestinal
metaplasia (specialized)
- Pb : IM in a hiatus hernia, IM at the cardia
3.
Biopsies in keeping with, but not specific for CELLO : cardiac +/fundic type without IM
- Pb : OGJ ?
4.
Biopsies without evidence of CELLO: squamous mucosa
Practical situations along the endoscopic forms (1)
1.
No data (frequent…): phone to the clinician, or purely descriptive report,
no firm conclusion
Except the rare presence of oesophageal glands, there is no histological signs that can
distinguish between specialized mucosa in BO and incomplete IM at the cardia or in a
HH (Histochemistry, Immunohistochemistry: see next).
2.
Endoscopy suggests BO
1.
Long segment
. IM : confirm BO
. Cardiac, fundic : in keeping with BO
2.
Short segment
. IM : confirm BO
. Cardiac, fundic : say nothing
3.
Normal OGJ (why to biopsy?) : incomplete IM… (IHC??)
Practical situations along the endoscopic forms (2)
4.
5.
Surveillance endoscopy in a patient with known BO
1.
Confirm IM (or not)
2.
Main question : ? Dysplasia (see next slides)
Control endoscopy after “eradication”
1.
? Still IM (under reepithelialized squamous epithelium?
2.
? Dysplasia
Histochemistry and immunohistochemistry in the
diagnosis of BO
In LSBO and SSBO : IM is seen on H&E stained sections
+/- Alcian blue to visualize goblet cells, but there are alcian blue
positive columnar cells at the cardia
CK7
CK7
Barrett type IM
Gastric type IM
CK20
CK20
• Definition of Barrett’s oesophagus (BO)
• Diagnosis of BO : histology, histochemistry,
immunohistochemistry ?
• Diagnosis of dysplasia (IEN) in BO
– Routine
– Any special technique ?
• Biopsies in patients “eradicated”
A better prognosis for cancer detected during surveillance
(van Sandick et al, Gut 1998)
• 54 cancers revealing BO / 16 cancers during surveillance (6 to 144 months, mean
42)
• 13/16 : low grade dysplasia before
• lymph node metastases : 34/54 vs. 1/16 (p=0.0001)
“Entre les cellules normales et cancéreuses, il existe une étape d’anomalies
morphologiques… Ces anomalies histologiques sont habituellement appelées
dysplasie”
Potet et Barge, Ann Pathol 1991
Dysplasie – Définition, terminologie (1)
• Dysplasie : étymologiquement, toute lésion résultant
d’une anomalie du développement.
• En pratique, 2 situations
– Maladie malformative à caractère héréditaire +/manifeste
– Lésion précancéreuse
Dysplasie – Définition, terminologie (2)
• Lésion précancéreuse : lésion dans laquelle la survenue d’un
cancer est plus fréquente que dans le tissu normal
correspondant (OMS).
• Atypies, hyperplasie atypique… ?
• Définition actuelle dans le tube digestif (Riddell): altération
néoplasique intraépithéliale indiscutable.
• OMS 2000 (classification des tumeurs du TD): néoplasie
intra-épithéliale (dysplasie)!
Classifications des dysplasies du TD (1)
• Très (trop) nombreuses…
• Le but d’une classification est de :
– Standardiser les comptes-rendus
– Décrire correctement la lésion et faire son diagnostic
– Evaluer le caractère représentatif des prélèvements
– Proposer une conduite à tenir pour la prise en charge clinique
Classifications des dysplasies du TD (2)
• « Internationale » en 3 grades
• Riddell en 2 grades
• pTNM (2000) : non mentionné, sauf CIS
• Japonaise en 5 grades
• Padoue (estomac)
• Vienne
Riddell’s classification of dysplasia
(IBD, then Barrett, then stomach...)
• Negative for dysplasia
Normal
Inactive disease
Active disease
• Indefinite for dysplasia
Probably negative
Unknown
Probably positive
• Positive for dysplasia
Low grade
High grade
no cytologic atypism
increase in inflammatory cells
mucous depletion
nuclear changes
usually active inflammation and regeneration
increasing nuclear changes without other signs of dysplasia
features of dysplasia, but prominent acute inflammatory reaction
nuclear and architectural alterations
includes: some mild, most moderate
includes: some moderate, all severe and CIS
Abandon terms such as «inflammatory or reactive dysplasia»
2 types de dysplasie dans le TD
adénomateuse
non adénomateuse
Classifications des dysplasies du TD
3 grades / 2 grades
Légère
Modérée
Sévère
Indéfinie
?
Bas grade
Haut grade
Dysplasie : mode de présentation
Plan
Polypoïde
(DALM)
Polypes
(adénomes)
Oeso
malpighien
Barrett
++
-
-
+++
+
+/-
Estomac
++
+/-
+
Côlon
+
++
++++
Anus
+
-
-
Grêle
Conditions du diagnostic de dysplasie
Règles générales
• Diagnostic histologique (cytologique), pas
immunohistochimique (p53, Ki67…)
• Macroscopie (endoscopie) peu informative en cas de lésion
plane
• Difficile aux 2 extrêmes
– Régénération atypique vs. dysplasie de bas grade
– Dysplasie de haut grade (CIS) vs. cancer intra-muqueux
• Conséquences lourdes sur surveillance et traitement
• 2ème avis recommandé dans certaines circonstances
Dysplasia is a morphological diagnosis
Transformation is a biological process
Morphological criteria (Riddell, Schmidt, Reid…)
– Negative for dysplasia : « …greater nuclear alterations are
acceptable when associated with evidence of inflammation, erosion, or
ulceration… »
– Indefinite for dysplasia : « …the diagnosis should be limited to cases
in which the changes are too marked for negative but not sufficient for
the diagnosis of dysplasia… »
– Positive for dysplasia (LG and HG): « …the diagnosis is based on
the severity of both architectural and cytologic criteria that suggest
neoplastic transformation of the columnar epithelium. »
Diagnostic algorithm of dysplasia in Barrett’s oesophagus
(Montgomery et al, Hum Pathol 2001)
Four features
1- surface maturation in comparison with the
underlying glands
2 - architecture of the glands
3 - cytological pattern of the proliferating cells
4 - inflammation and erosions / ulcers
Reparation
Transformation
(dysplasia)
1
2
3
preserved
nal or mild alteration
nal or atypia mild or focally
loss
mild (LG) or marked (HG)
LG: mild diffuse, marked
focal
marked (with inflammation)
HG: marked diffuse
4
« cases with abundant inflammation and the other features of LGD are usually best
classified in the indefinite category »
EBO Non dysplasique
EBO indéfini pour la dysplasie
EBO dysplasie de bas grade
EBO dysplasie de haut grade
EBO dysplasie de haut grade, suspicion infiltration
Dysplasie, mais respect de la surface…
Dysplasie indéfinie, régénération+++
Dysplasie – quelques aphorismes
diagnostiques
• Le diagnostic est souvent fait au faible grossissement
• En cas de métaplasie (Barrett, estomac), la partie
profonde des glandes présente des atypies « de base »
(régénération)
• Attention aux phénomènes inflammatoires
• Ne pas abuser du diagnostic « Indefinite for dysplasia »
(peut-être dysplasique)
•
En cas de métaplasie (Barrett, estomac), la partie profonde des glandes présente des
atypies « de base » (régénération)
Dysplasie
reproductibilité diagnostique
ƒ Problèmes aux 2 extrêmes :
ƒ Régénération atypique / Bas grade (ou plus!)
ƒ Conséquence : rien / surveillance / exérèse
ƒ Haut grade / carcinome intra-muqueux
ƒ Conséquence : sans doute moins dramatiques…
ƒ Problèmes Occident / Orient
ƒ Critères diagnostiques différents
ƒ Conséquences thérapeutiques différentes
Diagnostic variability of dysplasia in Barrett’s oesophagus
(Montgomery et al, Hum Pathol 2001)
Mean κ
premeeting
postmeeting
Negative - indefinite - LGD / HGD - CA
0.66
0.70
Negative / indefinite - LGD / HGD / CA
0.43
0.46
Negative / indefinite / LGD / HGD - CA
0.43
0.43
Negative / indefinite - LGD / HGD - CA
0.48
0.50
improvement?
10/12 (p=0.02)
8/12 (p=0.056)
5/12
7/12
« The presence of ulcers was identified as potentially causing problems in
interobserver agreement »
Dysplasia in Barrett’s mucosa
Diagnosis in routine practice
Alikhan et al, Gastrointest Endosc 1999
20 general pathologists (USA), 3 slides of Barrett: ND, LG, HG
60
50
40
ND
30
Low grade
20
High grade
10
0
ND
Indef.
Low
grade
High Cancer
grade
Vienna classification of GI epithelial
neoplasia, Gut 2000
1 - Negative for neoplasia (includes reactive lesions)
2 - Indefinite for neoplasia/dysplasia
3 - Non-invasive neoplasia - low grade
low grade adenoma/dysplasia (includes mild and moderate dysplasia in a 3-grade
system)
4 - Non-invasive neoplasia - high grade
4.1 high grade adenoma/dysplasia (includes severe dysplasia in a 34.2 non-invasive carcinoma (carcinoma in situ)
4.3 suspicious for invasive carcinoma
grade system)
5 - Invasive neoplasia
5.1 intramucosal carcinoma (invasive into the lamina propria or musc. mucosae)
5.2 invasion into the submucosa or beyond
Classification de Vienne
Conséquences thérapeutiques
1 – Absence de néoplasie : surveillance peut être indiquée, selon le
contexte
2 – Peut-être néoplasique – dysplasique : surveillance
3 – Néoplasie non invasive de bas grade : traitement local ou surveillance
4 – Néoplasie non invasive de haut grade : traitement local endoscopique
ou chirurgical
5 – Néoplasie invasive : traitement urgent
Natural history of dysplasia in Barrett’s oesophagus
(Montgomery et al, Hum Pathol 2001)
Initial Dg
ND (44)
IND (22)
LGD (26)
HGD (33)
Ulcerated (33)
Follow-up
(months)
39 (1-78)
36 (7-144)
24 (2-72)
13 (1-60)
Nb (%) with
cancer
0 (0%)
4 (18%)
4 (15%)
20 (61%)
15 (71%)
Median interval
to cancer
58
10
8
¾ combine indefinite and low grade for surveillance purposes
¾ no dysplasia: conservative follow-up
¾ high grade dysplasia strongly associated with cancer
¾ rebiopsy ulcerated areas (they may harbour malignancy)
Marqueurs
complémentaires?
Ki67
p53
Bas grade ou peut-être
dysplasique ?
p53 expression in Barrett’s oesophagus
Younes et al, Dig Dis Sci 1997
How to survey ?
French Digestive Endoscopy Society Recommendations, 1998
• Endoscopy + histology
A quel rythme surveiller un EBO ?
Recommandations de la SFED, 1998
EBO
EBO non
non dysplasique
dysplasique
Endoscopie
Endoscopie ++ biopsie
biopsie tous
tous les
les 22 ans
ans
Dysplasie
Dysplasie bas
bas grade
grade
IPP
IPP double
double dose
dose pendant
pendant 33 mois
mois
avant
avant nouvelle
nouvelle endo
endo ++ biopsie
biopsie
Dysplasie
Dysplasie bas
bas grade
grade
22ème
ème controle
controle
Endoscopie
Endoscopie tous
tous les
les 66 mois
mois
Dysplasie
Dysplasie haut
haut grade
grade
Confirmation
étrique
Confirmation protocole
protocole planim
planimétrique
Ad
énocarcinome
Adénocarcinome
Double
Double lecture
lecture anatomopathologique
anatomopathologique
Dysplasie
Dysplasie
haut
haut grade
grade
Ad
énocarcinome
Adénocarcinome
Dysplasie du tube digestif
Quelques spécificités selon le siège
ƒ Oesophage malpighien
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Incidence mal connue en Occident
Classification souvent en 3 grades (Japon, Chine)
Intérêt de la chromoendoscopie
Association fréquente du haut grade à un cancer infiltrant
Pathologist’s work : look for dysplasia
• « Standard » technique
– HE(S) staining (+/- alcian blue)
• Report : use an international classification
– Riddell : non dysplastic, indefinite for dysplasia dysplastic low grade / high
grade
– Vienna
– WHO (intraepithelial neoplasia)
• Confirmation by a second pathologist (high grade)
•? Other techniques ? : proliferation (Ki67), flow cytometry, p53...