Autorisation des personnes photographiées

Autorisation des personnes photographiées
La coopérative Union Laitière de la Meuse (ULM) fabrique depuis le début de l’année 2015
du beurre en valorisant le lait produit de ses adhérents et du terroir local. Dans ce cadre et
pour faire connaître le développement récent de ce nouveau produit, la coopérative organise un concours photo sur le thème « Le Beurre dans tous ses états ».
Autorisation pour un adulte
Je soussigné(e) : _________________________________________________________________
Né (e) le : ______________________________________________________________________
Demeurant à : __________________________________________________________________
Autorise la coopérative Union Laitière de la Meuse (ULM) à utiliser la (les) photo(s) sur la/lesquelle(s)
je figure, prise(s) par _____________________________________________________________
Signature
Autorisation du représentant légal pour un mineur non émancipé
Je soussigné(e) : _________________________________________________________________
Né (e) le : ______________________________________________________________________
Demeurant à : __________________________________________________________________
Etant (entourez) : père – mère – tuteur
Autorise la coopérative ULM à utiliser la (les) photo (s) de mon enfant mineur, prise(s) par
______________________________________________________________________________
Signature
Vous autorisez la reproduction, l’utilisation et la publication des photos sur tous les supports photographiques, dans tous les lieux privés ou publics, et par tous les moyens d’exploitation, sans
rémunération ou avantages quelconques, par la coopérative Union Laitière de la Meuse.
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit d’exploiter des photos qui portent atteintes à la vie des
personnes.
Durée de cession des droits : 10 ans
Numéro(s) photo(s) concernée(s) (entourez le ou les choix) :
1 – 2 – 3
Union Laitière de la Meuse
Espace agricole « Nid de Cygne » - CS 20149 - 55104 VERDUN Cedex
Téléphone : 03.29.84.31.73 - Email : [email protected]