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‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬
‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬
‫‪ ‬ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31‬‬
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
: Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974
: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981
: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989
: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013
: Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
: Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
Pr. TAOBANE Hamid*
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI
Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
Pr. SETTAF Abdellatif
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima
Médecine Interne – Clinique Royale
Anesthésie -Réanimation
pathologie Chirurgicale
Cardiologie
Pr. BENSAID Younes
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria
Pr. EL YAACOUBI Moradh
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
Pr. LACHKAR Hassan
Pr. YAHYAOUI Mohamed
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib
Pr. DAFIRI Rachida
Pr. HERMAS Mohamed
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali*
Pr. CHAD Bouziane
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid
Pr. HACHIM Mohammed*
Pr. KHARBACH Aîcha
Pr. MANSOURI Fatima
Pr. TAZI Saoud Anas
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia
Pr. AZZOUZI Abderrahim
Pr. BAYAHIA Rabéa
Pr. BELKOUCHI Abdelkader
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif
Pr. BENSOUDA Yahia
Pr. BERRAHO Amina
Pr. BEZZAD Rachid
Pr. CHABRAOUI Layachi
Pr. CHERRAH Yahia
Pr. CHOKAIRI Omar
Pr. KHATTAB Mohamed
Pr. SOULAYMANI Rachida
Pr. TAOUFIK Jamal
Pathologie Chirurgicale
Neurologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Neurologie
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Cardiologie
Neurologie
Médecine-Interne
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Anesthésie Réanimation
Anatomie-Pathologique
Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Néphrologie
Chirurgie Générale
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Biochimie et Chimie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Pédiatrie
Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed
Pr. BENSOUDA Adil
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
Pr. CHRAIBI Chafiq
Pr. DAOUDI Rajae
Pr. DEHAYNI Mohamed*
Pr. EL OUAHABI Abdessamad
Pr. FELLAT Rokaya
Pr. GHAFIR Driss*
Pr. JIDDANE Mohamed
Pr. TAGHY Ahmed
Pr. ZOUHDI Mimoun
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine
Pr. BEN RAIS Nozha
Pr. CAOUI Malika
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Pr. EL AMRANI Sabah
Pr. EL AOUAD Rajae
Pr. EL BARDOUNI Ahmed
Pr. EL HASSANI My Rachid
Pr. ERROUGANI Abdelkader
Pr. ESSAKALI Malika
Pr. ETTAYEBI Fouad
Pr. HADRI Larbi*
Pr. HASSAM Badredine
Pr. IFRINE Lahssan
Pr. JELTHI Ahmed
Pr. MAHFOUD Mustapha
Pr. MOUDENE Ahmed*
Pr. RHRAB Brahim
Pr. SENOUCI Karima
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed*
Pr. ABDELHAK M’barek
Pr. BELAIDI Halima
Pr. BRAHMI Rida Slimane
Pr. BENTAHILA Abdelali
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
Pr. BERRADA Mohamed Saleh
Pr. CHAMI Ilham
Radiologie
Gastro-Entérologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Microbiologie
Radiothérapie
Biophysique
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Immunologie
Traumato-Orthopédie
Radiologie
Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Immunologie
Médecine Interne
Dermatologie
Anatomie Pathologique
Traumatologie – Orthopédie
Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS
Gynécologie –Obstétrique
Dermatologie
Urologie
Chirurgie – Pédiatrique
Neurologie
Pédiatrie
Gynécologie – Obstétrique
Traumatologie – Orthopédie
Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
Pr. EL ABBADI Najia
Pr. HANINE Ahmed*
Pr. JALIL Abdelouahed
Pr. LAKHDAR Amina
Pr. MOUANE Nezha
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane
Pr. AMRAOUI Mohamed
Pr. BAIDADA Abdelaziz
Pr. BARGACH Samir
Pr. CHAARI Jilali*
Pr. DIMOU M’barek*
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine*
Pr. EL MESNAOUI Abbes
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
Pr. HDA Abdelhamid*
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia
Pr. SEFIANI Abdelaziz
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya*
Pr. BELKACEM Rachid
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
Pr. GAOUZI Ahmed
Pr. MAHFOUDI M’barek*
Pr. MOHAMMADI Mohamed
Pr. OUADGHIRI Mohamed
Pr. OUZEDDOUN Naima
Pr. ZBIR EL Mehdi*
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan
Pr. BEN SLIMANE Lounis
Pr. BIROUK Nazha
Pr. CHAOUIR Souad*
Pr. ERREIMI Naima
Pr. FELLAT Nadia
Pr. HAIMEUR Charki*
Pr. KADDOURI Noureddine
Pr. KOUTANI Abdellatif
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
Pr. OUAHABI Hamid*
Pr. TAOUFIQ Jallal
Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Pédiatrie
Réanimation Médicale
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM
Oto-Rhino-Laryngologie
Cardiologie - Directeur ERSM
Urologie
Ophtalmologie
Génétique
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Ophtalmologie
Pédiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Traumatologie-Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Neurologie
Radiologie
Pédiatrie
Cardiologie
Urologie
Pédiatrie
Neurologie
Psychiatrie
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA
Pr. BENOMAR ALI
Pr. BOUGTAB Abdesslam
Pr. ER RIHANI Hassan
Pr. EZZAITOUNI Fatima
Pr. LAZRAK Khalid *
Pr. BENKIRANE Majid*
Pr. KHATOURI ALI*
Pr. LABRAIMI Ahmed*
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed*
Pr. AIT OUMAR Hassan
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
Pr. ECHARRAB El Mahjoub
Pr. EL FTOUH Mustapha
Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
Pr. ISMAILI Hassane*
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
Pr. TACHINANTE Rajae
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia
Pr. AIT OURHROUI Mohamed
Pr. AJANA Fatima Zohra
Pr. BENAMR Said
Pr. CHERTI Mohammed
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
Pr. EL HASSANI Amine
Pr. EL KHADER Khalid
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
Pr. HSSAIDA Rachid*
Pr. LAHLOU Abdou
Pr. MAFTAH Mohamed*
Pr. MAHASSINI Najat
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
Pr. NASSIH Mohamed*
Pr. ROUIMI Abdelhadi*
Gastro-Entérologie
Neurologie – Doyen Abulcassis
Oncologie Médicale
Néphrologie
Hématologie
Cardiologie
Pneumophtisiologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Urologie
Rhumatologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH*
ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil
Pr. BALKHI Hicham*
Pr. BENABDELJLIL Maria
Pr. BENAMAR Loubna
Pr. BENAMOR Jouda
Pr. BENELBARHDADI Imane
Pr. BENNANI Rajae
Pr. BENOUACHANE Thami
Pr. BEZZA Ahmed*
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
Pr. BOUMDIN El Hassane*
Pr. CHAT Latifa
Pr. DAALI Mustapha*
Pr. DRISSI Sidi Mourad*
Pr. EL HIJRI Ahmed
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
Pr. EL MADHI Tarik
Pr. EL OUNANI Mohamed
Pr. ETTAIR Said
Pr. GAZZAZ Miloudi*
Pr. HRORA Abdelmalek
Pr. KABBAJ Saad
Pr. KABIRI EL Hassane*
Pr. LAMRANI Moulay Omar
Pr. LEKEHAL Brahim
Pr. MAHASSIN Fattouma*
Pr. MEDARHRI Jalil
Pr. MIKDAME Mohammed*
Pr. MOHSINE Raouf
Pr. NOUINI Yassine
Pr. SABBAH Farid
Pr. SEFIANI Yasser
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Rhumatologie
Anatomie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Hématologie Clinique
Urologie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
Pr. AMEUR Ahmed *
Pr. AMRI Rachida
Pr. AOURARH Aziz*
Pr. BAMOU Youssef *
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
Pr. BENZEKRI Laila
Urologie
Cardiologie
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia
Pr. BERNOUSSI Zakiya
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya*
Pr. CHOHO Abdelkrim *
Pr. CHKIRATE Bouchra
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
Pr. EL HAOURI Mohamed *
Pr. EL MANSARI Omar*
Pr. FILALI ADIB Abdelhai
Pr. HAJJI Zakia
Pr. IKEN Ali
Pr. JAAFAR Abdeloihab*
Pr. KRIOUILE Yamina
Pr. LAGHMARI Mina
Pr. MABROUK Hfid*
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
Pr. NAITLHO Abdelhamid*
Pr. OUJILAL Abdelilah
Pr. RACHID Khalid *
Pr. RAISS Mohamed
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
Pr. RHOU Hakima
Pr. SIAH Samir *
Pr. THIMOU Amal
Pr. ZENTAR Aziz*
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan
Pr. AMRANI Mariam
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
Pr. BENKIRANE Ahmed*
Pr. BOUGHALEM Mohamed*
Pr. BOULAADAS Malik
Pr. BOURAZZA Ahmed*
Pr. CHAGAR Belkacem*
Pr. CHERRADI Nadia
Pr. EL FENNI Jamal*
Pr. EL HANCHI ZAKI
Pr. EL KHORASSANI Mohamed
Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
Pr. HACHI Hafid
Pr. JABOUIRIK Fatima
Pr. KHABOUZE Samira
Pr. KHARMAZ Mohamed
Gastro-Entérologie
Psychiatrie
Pédiatrie
Dermatologie
Ophtalmologie
Urologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Cardiologie
Médecine Interne
Pneumophtisiologie
Néphrologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Gastro-Entérologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
Radiologie
Pédiatrie
Cardiologie
Pédiatrie
Pr. LEZREK Mohammed*
Pr. MOUGHIL Said
Pr. OUBAAZ Abdelbarre*
Pr. TARIB Abdelilah*
Pr. TIJAMI Fouad
Pr. ZARZUR Jamila
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah
Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
Pr. ALLALI Fadoua
Pr. AMAZOUZI Abdellah
Pr. AZIZ Noureddine*
Pr. BAHIRI Rachid
Pr. BARKAT Amina
Pr. BENHALIMA Hanane
Pr. BENYASS Aatif
Pr. BERNOUSSI Abdelghani
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
Pr. DOUDOUH Abderrahim*
Pr. EL HAMZAOUI Sakina*
Pr. HAJJI Leila
Pr. HESSISSEN Leila
Pr. JIDAL Mohamed*
Pr. LAAROUSSI Mohamed
Pr. LYAGOUBI Mohammed
Pr. NIAMANE Radouane*
Pr. RAGALA Abdelhak
Pr. SBIHI Souad
Pr. ZERAIDI Najia
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen*
Pr. AKJOUJ Said*
Pr. BELMEKKI Abdelkader*
Pr. BENCHEIKH Razika
Pr. BIYI Abdelhamid*
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
Pr. BOULAHYA Abdellatif*
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
Pr. DOGHMI Nawal
Pr. ESSAMRI Wafaa
Urologie
Ophtalmologie
Pharmacie Clinique
Cardiologie
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Microbiologie
Rhumatologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Cardiologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Biophysique
Microbiologie
Cardiologie
(mise en disponibilité)
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Parasitologie
Rhumatologie
Histo-Embryologie Cytogénétique
Rhumatologie
Radiologie
Hématologie
O.R.L
Biophysique
Chirurgie - Pédiatrique
Chirurgie Cardio – Vasculaire
Cardiologie
Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam
Pr. FAROUDY Mamoun
Pr. GHADOUANE Mohammed*
Pr. HARMOUCHE Hicham
Pr. HANAFI Sidi Mohamed*
Pr. IDRISS LAHLOU Amine*
Pr. JROUNDI Laila
Pr. KARMOUNI Tariq
Pr. KILI Amina
Pr. KISRA Hassan
Pr. KISRA Mounir
Pr. LAATIRIS Abdelkader*
Pr. LMIMOUNI Badreddine*
Pr. MANSOURI Hamid*
Pr. OUANASS Abderrazzak
Pr. SAFI Soumaya*
Pr. SEKKAT Fatima Zahra
Pr. SOUALHI Mouna
Pr. TELLAL Saida*
Pr. ZAHRAOUI Rachida
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid
Pr. ACHACHI Leila
Pr. ACHOUR Abdessamad*
Pr. AIT HOUSSA Mahdi*
Pr. AMHAJJI Larbi*
Pr. AMMAR Haddou*
Pr. AOUFI Sarra
Pr. BAITE Abdelouahed*
Pr. BALOUCH Lhousaine*
Pr. BENZIANE Hamid*
Pr. BOUTIMZINE Nourdine
Pr. CHARKAOUI Naoual*
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader*
Pr. ELABSI Mohamed
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid
Pr. EL OMARI Fatima
Pr. GANA Rachid
Pr. GHARIB Noureddine
Pr. HADADI Khalid*
Pr. ICHOU Mohamed*
Pr. ISMAILI Nadia
Pr. KEBDANI Tayeb
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar*
Cardiologie
Urologie
Médecine Interne
Microbiologie
Radiologie
Urologie
Pédiatrie
Psychiatrie
Chirurgie – Pédiatrique
Pharmacie Galénique
Parasitologie
Radiothérapie
Psychiatrie
Endocrinologie
Psychiatrie
Pneumo – Phtisiologie
Biochimie
Pneumo – Phtisiologie
Réanimation médicale
Pneumo phtisiologie
Chirurgie générale
Chirurgie cardio vasculaire
Traumatologie orthopédie
ORL
Parasitologie
Anesthésie réanimation
Biochimie-chimie
Pharmacie clinique
Ophtalmologie
Pharmacie galénique
Psychiatrie
Neuro chirurgie
Chirurgie plastique et réparatrice
Radiothérapie
Oncologie médicale
Dermatologie
Radiothérapie
Pr. LOUZI Lhoussain*
Pr. MADANI Naoufel
Pr. MAHI Mohamed*
Pr. MARC Karima
Pr. MASRAR Azlarab
Pr. MOUTAJ Redouane *
Pr. MRABET Mustapha*
Pr. MRANI Saad*
Pr. OUZZIF Ez zohra*
Pr. RABHI Monsef*
Pr. RADOUANE Bouchaib*
Pr. SEFFAR Myriame
Pr. SEKHSOKH Yessine*
Pr. SIFAT Hassan*
Pr. TABERKANET Mustafa*
Pr. TACHFOUTI Samira
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq*
Pr. TANANE Mansour*
Pr. TLIGUI Houssain
Pr. TOUATI Zakia
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed*
Pr TAHIRI My El Hassan*
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali*
Pr. AGDR Aomar*
Pr. AIT ALI Abdelmounaim*
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia
Pr. AKHADDAR Ali*
Pr. ALLALI Nazik
Pr. AMAHZOUNE Brahim*
Pr. AMINE Bouchra
Pr. ARKHA Yassir
Pr. AZENDOUR Hicham*
Pr. BELYAMANI Lahcen*
Pr. BJIJOU Younes
Pr. BOUHSAIN Sanae*
Pr. BOUI Mohammed*
Pr. BOUNAIM Ahmed*
Pr. BOUSSOUGA Mostapha*
Pr. CHAKOUR Mohammed *
Microbiologie
Réanimation médicale
Radiologie
Pneumo phtisiologie
Hématologique
Parasitologie
Médecine préventive santé publique et hygiène
Virologie
Biochimie-chimie
Médecine interne
Radiologie
Microbiologie
Microbiologie
Radiothérapie
Chirurgie vasculaire périphérique
Ophtalmologie
Traumatologie orthopédie
Parasitologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Médecine interne
Pédiatre
Neurologie
Neuro-chirurgie
Radiologie
Rhumatologie
Neuro-chirurgie
Anatomie
Biochimie-chimie
Dermatologie
Traumatologie orthopédique
Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik*
Pr. DOGHMI Kamal*
Pr. EL MALKI Hadj Omar
Pr. EL OUENNASS Mostapha*
Pr. ENNIBI Khalid*
Pr. FATHI Khalid
Pr. HASSIKOU Hasna *
Pr. KABBAJ Nawal
Pr. KABIRI Meryem
Pr. KARBOUBI Lamya
Pr. L’KASSIMI Hachemi*
Pr. LAMSAOURI Jamal*
Pr. MARMADE Lahcen
Pr. MESKINI Toufik
Pr. MESSAOUDI Nezha *
Pr. MSSROURI Rahal
Pr. NASSAR Ittimade
Pr. OUKERRAJ Latifa
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *
Pr. ZOUHAIR Said*
Chirurgie vasculaire périphérique
Hématologie clinique
Microbiologie
Médecine interne
Gynécologie obstétrique
Rhumatologie
Gastro-entérologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Microbiologie
Chimie Thérapeutique
Pédiatrie
Hématologie biologique
Radiologie
Cardiologie
Pneumo-phtisiologie
Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha
Pr. AMEZIANE Taoufiq*
Pr. BELAGUID Abdelaziz
Pr. BOUAITY Brahim*
Pr. CHADLI Mariama*
Pr. CHEMSI Mohamed*
Pr. DAMI Abdellah*
Pr. DARBI Abdellatif*
Pr. DENDANE Mohammed Anouar
Pr. EL HAFIDI Naima
Pr. EL KHARRAS Abdennasser*
Pr. EL MAZOUZ Samir
Pr. EL SAYEGH Hachem
Pr. ERRABIH Ikram
Pr. LAMALMI Najat
Pr. LEZREK Mounir
Pr. MALIH Mohamed*
Pr. MOSADIK Ahlam
Pr. MOUJAHID Mountassir*
Pr. NAZIH Mouna*
Pr. ZOUAIDIA Fouad
Médecine interne
Physiologie
ORL
Microbiologie
Médecine aéronautique
Biochimie chimie
Radiologie
Chirurgie pédiatrique
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie plastique et réparatrice
Urologie
Gastro entérologie
Anatomie pathologique
Ophtalmologie
Pédiatrie
Hématologie
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed
Pr. ABOUELALAA Khalil*
Pr. BELAIZI Mohamed*
Pr. BENCHEBBA Driss*
Pr. DRISSI Mohamed*
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna
Pr. EL KHATTABI Abdessadek*
Pr. EL OUAZZANI Hanane*
Pr. ER-RAJI Mounir
Pr. JAHID Ahmed
Pr. MEHSSANI Jamal*
Pr. RAISSOUNI Maha*
Février 2013
Pr. AHID Samir
Pr. AIT EL CADI Mina
Pr. AMRANI HANCHI Laila
Pr. AMOUR Mourad
Pr. AWAB Almahdi
Pr. BELAYACHI Jihane
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain
Pr. BENCHEKROUN Laila
Pr. BENKIRANE Souad
Pr. BENNANA Ahmed*
Pr. BENSEFFAJ Nadia
Pr. BENSGHIR Mustapha*
Pr. BENYAHIA Mohammed*
Pr. BOUATIA Mustapha
Pr. BOUABID Ahmed Salim*
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba
Pr. CHAIB Ali*
Pr. DENDANE Tarek
Pr. DINI Nouzha*
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa
Pr. ELFATEMI Nizare
Pr. EL GUERROUJ Hasnae
Pr. EL HARTI Jaouad
Pr. EL JOUDI Rachid*
Pr. EL KABABRI Maria
Pr. EL KHANNOUSSI Basma
Pr. EL KHLOUFI Samir
Psychiatrie
Traumatologie Orthopédique
Médecine Interne
Pneumophtisiologie
Psychiatrie
Cardiologie
Pharmacologie – Chimie
Toxicologie
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Hématologie
Informatique Pharmaceutique
Immunologie
Néphrologie
Chimie Analytique
Anatomie
Cardiologie
Pédiatrie
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Médecine Nucléaire
Chimie Thérapeutique
Toxicologie
Pédiatrie
Anatomie Pathologie
Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae
Pr. EN-NOUALI Hassane*
Pr. ERRGUIG Laila
Pr. FIKRI Meryim
Pr. GHANIMI Zineb
Pr. GHFIR Imade
Pr. IMANE Zineb
Pr. IRAQI Hind
Pr. KABBAJ Hakima
Pr. KADIRI Mohamed*
Pr. LATIB Rachida
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra
Pr. MEDDAH Bouchra
Pr. MELHAOUI Adyl
Pr. MRABTI Hind
Pr. NEJJARI Rachid
Pr. OUBEJJA Houda
Pr. OUKABLI Mohamed*
Pr. RAHALI Younes
Pr. RATBI Ilham
Pr. RAHMANI Mounia
Pr. REDA Karim*
Pr. REGRAGUI Wafa
Pr. RKAIN Hanan
Pr. ROSTOM Samira
Pr. ROUAS Lamiaa
Pr. ROUIBAA Fedoua*
Pr. SALIHOUN Mouna
Pr. SAYAH Rochde
Pr. SEDDIK Hassan*
Pr. ZERHOUNI Hicham
Pr. ZINE Ali*
Radiologie
Physiologie
Radiologie
Pédiatrie
Médecine Nucléaire
Pédiatrie
Endocrinologie et maladies métaboliques
Microbiologie
Psychiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Pharmacologie
Neuro-chirurgie
Oncologie Médicale
Pharmacognosie
Pharmacie Galénique
Génétique
Neurologie
Ophtalmologie
Neurologie
Physiologie
Rhumatologie
Gastro-Entérologie
Gastro-Entérologie
Gastro-Entérologie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim*
Pr. GHOUNDALE Omar*
Pr. ZYANI Mohammad*
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Urologie
Médecine Interne
*Enseignants Militaires
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia
Pr. ALAMI OUHABI Naima
Pr. ALAOUI KATIM
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma
Pr. ANSAR M’hammed
Pr. BOUHOUCHE Ahmed
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz
Pr. BOURJOUANE Mohamed
Pr. BARKYOU Malika
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia
Pr. DAKKA Taoufiq
Pr. DRAOUI Mustapha
Pr. EL GUESSABI Lahcen
Pr. ETTAIB Abdelkader
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes
Pr. HAMZAOUI Laila
Pr. HMAMOUCHI Mohamed
Pr. IBRAHIMI Azeddine
Pr. KHANFRI Jamal Eddine
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med
Pr. REDHA Ahlam
Pr. TOUATI Driss
Pr. ZAHIDI Ahmed
Pr. ZELLOU Amina
Physiologie
Biochimie – chimie
Pharmacologie
Histologie-Embryologie
Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Génétique Humaine
Applications Pharmaceutiques
Microbiologie
Histologie-Embryologie
Biochimie – chimie
Physiologie
Chimie Analytique
Pharmacognosie
Zootechnie
Pharmacologie
Biophysique
Chimie Organique
Biologie moléculaire
Biologie
Chimie Organique
Chimie
Pharmacognosie
Pharmacologie
Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le
Service des Ressources Humaines
Dédicaces
Louange à Dieu
Que la prière et le salut soient
sur le prophète Mohammed.
Je dédie ce travail :
A mes chers parents :
AHMED et ZAHRA
Vous avez insisté que je choisis la médecine,
vous m’avez soutenu durant toutes ses étapes,
vous étiez toujours là pour me rappeler l’objectif humanitaire
mais surtout religieux de cette carrière et de sa grande
valeur pour Dieu. Mon diplôme t’appartient cher père. Mon diplôme
t’appartient chère mère. Vous le méritez amplement et aujourd’hui,
nous fêtons votre réussite comme parents parfaits.
La profondeur de mon amour ne saurait être exprimée par aucune
dédicace. Je vous dois tout ce que je suis, tout ce que j’ai, tout ce
que j’aurais, tout ce que je serais. Puisse dieu vous accorder santé,
longue vie et nous réunir au paradis.
A mes sœurs :
NASSIBA, IMAN et ma petite ISRAE
Chacune de vous possède dans ma vie une place originale,
Je ne saurais exprimer mes chers sentiments fraternels
que j’éprouve pour chacune de vous. Que dieu vous protège
et consolide les liens sacrés qui nous unissent.
A mon cher mari ILYASS
Ta sagesse, tes précieux conseils,
tes remarques de perfectionniste
et ton soutien m'ont tellement aidé à surmonter
certaines phases critiques qui m'ont survenues.
Que Dieu le tout puissant qui nous a réunis sur terre,
te préserve santé et t’offre réussite et prospérité.
A toute ma famille
Mon cher grand-père Mohammed Bouchalta,
ma chère grand-mère Mennana mon cher oncle Benaissa,
mes chers oncles et tantes khalid, Najia, Malika, Zakia, Sanae,
Jamal, Ahmed, khammar, latifa, thouria, El khadij, ma chère sœur
Dourra, à ma belle-mère Rkia, à mon beau-père Fayçal
et tous ceux que j’ai omis de citer Je vous exprime ma reconnaissance
et je vous souhaite ainsi qu'à vos enfants bonheur et bonne santé.
A la mémoire de mon grand-père
MOHAMMED MOUNIM et ma grand-mère HASNA
J’espère que vous êtes fiers de moi grands-parents …
Je vous aime…Que vos âmes reposent en paix…
Que Dieu nous réunisse au paradis.
Remerciements
A notre maitre et Président de thèses
Monsieur le professeur BENTAHILA ABDEL ALI
Professeur de Pédiatrie
Hôpital d’enfants – Rabat
Je suis très honorée par votre présence dans la présidence
de mon jury de thèse.
Je vous présente tout mon respect devant
vos compétences professionnelles, vos qualités humaines
et votre disponibilité pour vos étudiants.
Je vous prie, cher Maître, d’accepter ce travail en témoignage
à notre grande estime et profonde gratitude.
A notre maitre et Rapporteur de thèses
Monsieur le professeur GAOUZI AHMED
Hôpital d’enfants – Rabat
Je tiens à vous exprimer ma reconnaissance pour l’honneur
que vous m’avez fait en acceptant de diriger ce travail.
J’ai eu le plus grand plaisir de travailler sous votre direction.
Votre gentillesse avec les patients et leurs parents,
votre compétence, votre sérieux, votre disponibilité
et votre rigueur sont pour nous le meilleur exemple à suivre.
Je voudrais être digne de votre confiance en moi, je vous prie de
trouver, dans ce travail, l’expression de mon gratitude infinie.
A notre maitre et juge de thèses
Monsieur le Professeur AGADER A Omar
HMV – Rabat
Je suis infiniment sensible à l’honneur que vous
me faites en étant parmi mon jury de thèse.
Je porte une grande considération tant pour votre extrême
gentillesse que pour vos qualités professionnelles.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de mon profond
respect et de ma sincère reconnaissance.
Aux Docteurs Pédiatres :
Houssein Madar. Rim Zemrouni
et Benbouchta Fatima Zahra
Pour votre aide dans l'élaboration de ce travail.
Je vous prie d'accepter mes remerciements les plus sincères.
Sommaire
I. INTRODUCTION ..................................................................................... 2
II. MATERIEL ET METHODES: ............................................................... 8
1. Type d’étude ............................................................................................ 8
2. Critères d'inclusion:.................................................................................. 8
a. Les enfants inclus : ................................................................................ 8
3. Critères d’exclusion : ............................................................................... 8
4. Cadre d’étude : ......................................................................................... 9
5. Méthodologie de travail : ......................................................................... 9
a. Déroulement de l’étude : ....................................................................... 9
b. Collecte des données : ........................................................................... 9
III. RESULTATS : ...................................................................................... 12
1. Observation type: <B. Safaa>................................................................. 12
2.Tableau récapitulatif des résultats anamnestiques cliniques et paracliniques
des dix enfants de notre étude : .................................................................. 19
3. Synthèse des résultats : ........................................................................... 21
IV. DISCUSSION ........................................................................................ 31
1. Définition : ............................................................................................. 31
A-Comment la petite taille idiopathique peut être définie ? ..................... 31
B- La PTI est-elle une maladie ? ............................................................. 33
C-Quelles sont les anomalies qui doivent être exclues à la démarche
diagnostique de la PTI ? .......................................................................... 33
1-Syndromes dysmorphique : ............................................................... 33
2-Les dysplasies squelettiques :............................................................ 35
3-Petite taille secondaire à un retard de croissance intra utérin : ........... 37
4-Maladies systémiques : ..................................................................... 39
5-Maladies endocrines : ....................................................................... 39
2. Epidémiologie : ...................................................................................... 45
3-Diagnostic ............................................................................................... 47
A /. Histoire de la maladie :..................................................................... 47
B. Courbes de croissances staturo-pondérales ......................................... 50
C/Examen physique : .............................................................................. 54
D/ Examens biologiques : ....................................................................... 55
E/Examens radiologiques : ...................................................................... 58
F/Exploration de l'axe GH-IGF : ............................................................. 62
4-Conséquences Psychiques de la PTI :...................................................... 74
5. Traitement .............................................................................................. 75
A-Principes éthiques dans la prise en charge des enfants de PTI : ........... 75
B-Critères pour traiter un enfant de PTI : ................................................ 76
C- Le traitement par GH de la PTI : ........................................................ 77
1. Effet sur la taille ............................................................................... 77
2. Efficacité sur la qualité de vie ?........................................................ 78
3. L'hormone de croissance utilisée: ..................................................... 78
4. Modifications métaboliques ............................................................. 80
5. Effets indésirables : .......................................................................... 81
6. Durée et surveillance du traitement .................................................. 82
7. Coût du traitement ............................................................................ 83
8. Considérations éthiques dans le traitement par hormone de croissance
pour les enfants de PTI :....................................................................... 83
9. Arrêt de traitement par GH ............................................................... 85
6. Réflexions particulières de la discussion: ............................................... 86
A-Etapes diagnostique ............................................................................ 86
a-Elimination de causes évidentes : ...................................................... 86
b-Elimination du déficit somatotrope : ................................................. 87
c-Elimination des étiologies spécifiques :............................................. 87
B-Sur le plan épidémiologique ................................................................ 91
C-Intérêt des tests de génération DES IGF-1 ........................................... 93
D-Actualité scientifique : Les tests génétiques ........................................ 95
E-Problème de diagnostic différentiel ..................................................... 96
F-Problème du traitement : ...................................................................... 97
CONCLUSION............................................................................................. 100
RESUMES .................................................................................................... 103
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................... 107
Abréviations
AC
: Anti corps
AMM
: Autorisation de mise au marché
DS
: Déviation standard
FDA
: Food and Drug Administration
FK
: La fibrose kystique
GH
: Hormone de croissance
GHD
: déficit en GH
GHIH
: La somatostatine
GHR
: récepteur de GH
GHRH
: La somatolibérine
GnRHa : gonadolibérine
HGI
: test de stimulation a l’insuline
HTA
: Health Technology Assessment
IGF-1
: Insulin-like growth factor-1
ITT
: Test de tolérance à l'insuline
l’IGFBP-3 : Proteine de transport d’IGF-1 numero 3
MC
: La maladie cœliaque
MICI
: Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
NHS
: National Health Service
OGE
: Organes génitaux externes
OMS
: Organisation mondiale de la santé
PTF
: Petite taille familiale
PTI
: Petite taille idiopathique
RCCM : Retard constitutionnel de croissance et maturation.
RCIU
: Retard de croissance intra utérine.
SHOX
: The short stature homeobox
TC
: Taille cible
TSH
: La thyréostimuline
VS
: Vitesse de sédimentation
La petite taille idiopathique
Introduction
1
I. INTRODUCTION
La croissance est un phénomène éminemment complexe, influencé à la fois
par la génétique, l’environnement et les interactions entre ces deux facteurs. En
fonction de l'âge et du sexe de l'enfant, la croissance doit correspondre à des
courbes moyennes prédéfinies. On évoque un retard de croissance lorsque les
chiffres se situent en dessous de ceux des courbes moyennes.
Au Maroc, le retard de croissance devient un motif de consultation de plus
en plus fréquent en pédiatrie, cette fréquence est en rapport avec la modification
de la tolérance psychosociale à la petite taille dans la population marocaine ainsi
qu’à l’amélioration modeste de l’accessibilité aux soins pour les différentes
couches sociales.
En termes de prévalence, les différentes études à l’échelle mondiale
rapportent des valeurs qui tournent autour de 15% d’enfants ayants des causes
organiques pour leurs retards de croissance, ainsi le diagnostic de PTI constitue
80% des cas de retards staturaux. (33)
La PTI représente le diagnostic le plus fréquent en cas de retard de
croissance statural. Elle regroupe généralement un groupe de patients très
hétérogène incluant les petites tailles familiales et les petites tailles non
familiales, voire, selon les études, les retards pubertaires simples. Les causes
précises sont par définition inconnues, même si des mutations du gène SHOX
ont été précédemment rapportées dans la littérature [1,2].ceci explique la
difficulté de la démarche diagnostique étant une démarche d’élimination qui est
censée couvrir toutes les éventuelles étiologies nécessitant une large exploration
anamnestique clinique et paraclinique.
2
Aux États-Unis, la FDA a approuvé l’indication du traitement par GH pour
les enfants présentant une petite taille idiopathique telle que définie par une
taille < -2,25 DS, associée à une vitesse de croissance ne permettant pas
d’atteindre une taille normale à l’âge adulte [3] .Au Royaume-Uni, le volume de
prescription dans cette indication a conduit le NHS HTA à évaluer les
traitements, en termes d’efficacité et de coût-efficacité.
Dans notre contexte Marocain, avec une couverture sociale intéressant
uniquement 39% de la population et le niveau socio-économique ainsi que les
conditions logistiques ; l’hormone de croissance n’ayant pas reçu d’AMM pour
cette indication à l’échelle nationale. Quel sera l’attitude du praticien Marocain
en terme de prise en charge qu’elle soit diagnostique ou thérapeutique tout en
prenant compte du rapport coût-efficacité en terme de gain statural ainsi que des
éventuels effets indésirables. Nous rapportons dans cette étude notre expérience
dans la prise en charge de cette entité.
Nos Objectifs :
1. Effectuer une revue de la littérature pour décrire la conduite
diagnostique et thérapeutique de la PTI.
2. Décrire les aspects diagnostiques et thérapeutiques de la petite taille
idiopathique dans notre série de cas.
3. Élaborer une recommandation pratique dans la prise en charge de
PTI en posant le problème du coût du traitement et des effets
secondaires.
3
I.1 Généralités du développement statural
1 Croissance normale :
Le développement statural est un paramètre important en pédiatrie pour
surveiller le développement physique normal de l'enfant. C'est un des domaines
de l'auxologie qui étudie la croissance des êtres vivants. La croissance est le
reflet de l’état de santé de l’enfant, de sa condition de vie et de son potentiel
génétique. Elle est liée à l’allongement des os longs et de la croissance
vertébrale, résultant de l’intrication de facteurs nutritionnels, environnementaux,
génétiques et hormonaux. Elle suppose l’intégrité de l’axe hypothalamohypophyso somatotrope.
2 Etapes de la croissance :
a-Croissance intra-utérine
C’est la phase au cours de laquelle, il y’a le plus grand gain pondéral. Elle
est sous la dépendance des facteurs nutritionnels et de l’insuline. La taille à la
naissance est peu influencée par la taille des parents. TN : 50 cm.
b-De la naissance à 3 ans
Elle est essentiellement dépendante des facteurs génétiques. Les tailles
parentales vont placer l’enfant dans le couloir de croissance dans lequel il va
évoluer par la suite. C’est une phase de croissance rapide avec décélération
progressive de la vitesse de croissance. L’enfant gagne 24 cm pendant la
première année, 12 cm la seconde et 8 cm la troisième année. Quant au poids, il
triple à 1 an et quadruple à 2 ans.
4
c- De 4 ans à la puberté
C’est une phase de croissance stable de 4 à 6 cm, s’effectuant sous le
contrôle des facteurs hormonaux à savoir l’hormone de croissance et des
hormones thyroïdiennes. Pendant cette phase la vitesse de croissance atteint son
nadir de 4 à 5 cm par an.
Figure 1 : A:Courbe de taille; B:Vitesse de croissance
3 Facteurs de la croissance :
a-Facteurs nutritionnels :
L’excès comme la malnutrition peuvent être à l’origine de trouble de la
croissance. C’est pourquoi il faut, déjà à un âge précoce, instaurer une
alimentation quantitativement et qualitativement équilibrée.
5
b-Facteurs endocriniens :
Les hormones qui stimulent la croissance sont la thyroxine, l’insuline,
l’hormone de croissance et les stéroïdes sexuels. Les glucocorticoïdes quant à
eux ont un rôle négatif sur la croissance en cas d’excès.
c-Facteurs génétiques :
L’hérédité, l’héritabilité et les anomalies chromosomiques ont une
influence certaine sur la croissance. Il en est de même pour les gènes de la
croissance staturale et l’accroissement séculaire de la taille.
4-Facteurs environnementaux :
Ils sont largement dépendants du niveau socio-économique, du climat, du
rythme de vie et de l’ambiance familiale.
Les maladies aiguës peuvent momentanément ralentir la croissance avec,
cependant, une récupération rapide à la guérison. Les maladies chroniques quant
à elles, ralentissent inexorablement la croissance des enfants qui en souffrent et
ce, d’autant plus que la maladie se déclare précocement et qu’elle évolue plus
longtemps.
6
Matériels et méthodes
7
II. MATERIEL ET METHODES:
1. Type d’étude
Il s'agit d'une étude transversale rétrospective descriptive à propos de 10
cas réalisée à l’Unité d’Endocrinologie de l’Hôpital d’Enfants-Rabat entre le
mois de juin 2014 et le Mois février 2015.
La
population
cible
concerne
les
enfants
consultant
à
l’unité
d’endocrinologie pédiatrique pour bilan de petite taille.
2. Critères d'inclusion:
a. Les enfants inclus :
Les enfants inclus sont les garçons et filles suivis en consultation
pédiatrique de l’unité d’endocrinologie pour bilan de petite taille et présentant
un retard de croissance statural <-2DS et n’ayant pas de maladie endocrinienne,
nutritionnelle, systémique, ou chromosomique ainsi qu’une sécrétion de GH
suffisante, un poids de naissance normal et ayant un dossier médical complet.
3. Critères d’exclusion :
Les enfants présentant des phénotypes dysmorphiques comme les
dysplasies squelettiques ou le syndrome de Turner, et les enfants nées avec une
taille ou un poids inferieur à l’âge gestationnel seront exclus du groupement
diagnostique ainsi que les enfants chez qui on a clairement mis en évidence une
des étiologies de petite taille (ex : maladie céliaque, MICI maladie
inflammatoire chronique de l’intestin, arthrite chronique juvénile, déficit en GH,
résistance à la GH, Hypothyroïdie, syndrome de Cushing)
8
4. Cadre d’étude :
La prise en charge des enfants présentant un retard staturo-pondéral
constitue une part majeure des activités du service Pédiatrie II de l’hôpital
d’enfants Rabat qui est constitué de trois unités : la neuro-pédiatrie, la diabetopédiatrie et l’endocrino-pédiatrie. Au niveau de la troisième unité et en présence
d’une équipe entrainée composée de deux professeurs endocrino-pédiatres et
trois résidents en pédiatrie, on effectue des consultations quotidiennes avec
discussion hebdomadaire des cas lors du staff du jeudi.
5. Méthodologie de travail :
a. Déroulement de l’étude :
Sur une période de 8 mois on essayait de collecter tout patient répondant
aux critères de notre étude. Prise des dossiers des archives du service PII.
Remplissage des fiches d’exploitation
b. Collecte des données :
L'ensemble des données cliniques et paracliniques a été collecté sur une
fiche d'exploitation et saisi sur fichier Excel. L'analyse Descriptive a utilisé le
logiciel SPSS version 17.
 Pour chaque patient nous avons enregistré :
- L'âge,
- Le sexe,
- Les antécédents personnels et familiaux,
9
- La taille exprimée en valeur absolue et en écart par à la moyenne
attendue pour l'âge et le sexe selon les courbes de Sempé et al
(1979),
- Le poids ;
- Le stade pubertaire (selon la méthode de TANNER),
- La taille cible ((taille du père +taille de la mère +/- 13)/2),
- L'âge osseux évalué par la méthode de Greulich et Pyle sur la
radiographie de la main et du poignet gauche,
- Les types des tests effectués à l’hôpital, leurs résultats ainsi que tout
le bilan biologique
- Le diagnostic retenu ainsi que la mise en route d'un éventuel
traitement par GH ; les suivis des malades ont été également notés.
10
Resultats
11
III. RESULTATS :
1. Observation type: <B. Safaa>
Identité :
-
Il s'agit de l'enfant Safaa né le 16 Mars 2002.
-
ainée d’une fratrie de trois.
-
Issue d’une mère âgée de 28ans femme au foyer, un père âgé de
37ans journalier de profession.
-
Originaire et habitant à Tanger.
-
De bas niveau socio-économique.
-
Non mutualiste.
Motif de consultation: retard staturo-pondéral
Antécédents:
 Personnels:
-
Grossesse suivie menée à terme.
-
Accouchement par Voie basse.
-
Poids à la naissance : 3,5Kg.
-
Taille à la naissance non précisée.
-
Pas d'ATCD de dystocie; de souffrance, ni d'hypoglycémie
néonatale.
12
-
Pas d'ATCD d'infection neuro-méningée, d'irradiation ou de
traumatisme crânien.
-
Pas de notion d’ictère néonatal.
-
Traité pour anémie microcytaire à l’âge de 18 mois pendant 2ans.
-
Familiaux:
-
Notion d'une consanguinité de 1er degré.
-
Taille de la mère : 162 cm - Taille du père : 169cm
-
Taille cible : 172cm [163,5 cm; 180,5cm]
-
Pas de cas similaires dans la famille
Histoire de la maladie :
Depuis l’âge de 3 ans Safaa présentait un retard staturo-pondéral important,
ce qui a motivé ses parents à consulter à plusieurs reprises chez des pédiatres
Privés; elle a été adressée au CHU pour prise en charge. Par ailleurs l’enfant ne
présente pas de signes associés, notamment neurologiques (céphalées), digestifs
(diarrhées, vomissements) ou autres.
Examen clinique:
-
Poids: 20kg (<-2DS)
-
Taille: 123,5cm (< -3DS)
-
La courbe de croissance montre un ralentissement staturale (image 1)
13
Image 1 : courbe de croissance B.safaa
-
Examen des OGE enfant impubère
-
Pas de syndrome dysmorphique
-
le reste de l’examen est sans particularité
Examens paracliniques:
-
NFS: normale
-
Bilan phosphocalcique et fonction rénale : sans anomalies.
-
Bilan thyroïdien normal
14
-
Anticorps anti-transglutaminases, anti-endomysium, anti-gliadine:
négatifs
-
IGF1: inférieure à 89,4 ng/ml (valeur normale pour son âge : 87399ng/ml) : limite basse.
-
Age osseux: 8 ans et 6 mois pour un âge chronologique de 10 ans
selon la méthode de Greulich et Pyle.
- Caryotype : 46 XX
Le test de stimulation réalisés à l’hôpital du jour était normal dont les
-
résultats sont résumés ci-dessous:
0 min ………………………0,35 micro UI/ml
15min ………………………20
30 min ………………………20
45 min………………………9,8
60 min………………………4,1
90 min………………………0,7
120 min……………………..<0,3
- L’enfant a présenté un malaise hypoglycémique à T30 du test à
l’insuline.
-
Le dosage des autres hormones antéhypophysaires n'a pas objectivé
de déficits associés.
15
-
Le test de génération des IGF-1 n’a pas était fait pour des raisons
matérielles.
-
La RX du bassin est du rachis lombaire est normale.
-
L’IRM cérébrale est sans anomalies.
Image 2 :IRM cérébrale de l’enfant B.Safaa
16
Au total:
-Safaa 10ans
-Poids <-2 DS
-Taille <-3 DS
-Pas de
syndrome
-IGF-1 limite basse
-Pic GH > 6,6ng/ml
-Age chronologique –âge osseux=1an et demi
-IRM HH normale
-Test de génération des IGF-1:?
PTI
Déficit
primaire
des Igf1 ?
Résistance
partielle a
la GH ?
17
Déficit du
gène SHOX ?
Le traitement :
Après avoir expliqué aux parents les modalités du traitement les effets
indésirables et le prix total de la thérapie a GH ils n’ont pas accepté de
commencer le traitement.
Le suivi clinique :
-
Safaa est vu en consultation régulière au service de pédiatrie tous les 3
mois :
-
on l’a mis sous PARGINE 5g plus psychothérapie
18
2. Tableau récapitulatif des résultats anamnestiques cliniques et paracliniques des dix enfants
de notre étude :
NOM
SEXE
DATE DE
NAISSANCE
ORIGINE
DUREE GESTATION
COMPLICATIONS
NEONATALE
POIDS NAISSANCE
TAILLE A LA
NAISSANCE
CONSANGUINITE
PARENTS
ATCD FAMILIAUX
ATCD MALADIE
CHRONIQUE
TAILLE PERE+AGE
PUBERTE
TAILLE MERE+AGE
PUBERTE
TAILLE CIBLE
AGE
CHRONOLOGIQUE
TAILLE
POIDS
SD
DYSMORPHIQUE
AGE OSSEUX
STADE
PUBERTAIRE
BILAN
MALABSORPTION
B. Safae
L. Mehdi
L. Ayoub
B. Med Jad
CH. Souhail
Z. Walid
CH. Zakaria
D.Ayoub
♀
♂
♂
♂
♂
♂
♂
♂
F.Yassir
Z.IMAD
16/03/2002
11/08/98
12/12/06
19/01/08
01/05/06
21/06/14
30/07/09
28/11/93
13/05/95
29/06/01
Tanger
9 mois
Rabat
9mois
Salé
9mois
Rabat
9mois
Meknes
9mois
Temara
9mois
Rabat
9mois
Temara
9mois
Mq
9mois
9mois
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Np
Np
Np
Np
2,960 Kg
Np
Np
Np
Np
3500g
Mq
Mq
Mq
47cm
Mq
Mq
Mq
Mq
Mq
49cm
-
-
-
-
3ém degré
-
-
1ér degré
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Mq
169cm
180cm
Mq
160cm
158cm
170cm
Mq
Mq
Mq
Mq
156cm
153cm
Mq
175cm
158cm
170cm
Mq
Mq
Mq
Mq
169cm
165cm
Mq
174cm
164,5cm
176,5cm
Mq
Mq
Mq
11ans
16ans
8ans
5ans 1/2
4ans ½
6ans ½
4ans
16ans
10ans
6ans
113,5cm 2DS
19kg 1,75DS
100,5cm 2,5DS
15kg
2DS
132,5cm 2,5DS
23kg
1,5DS
159,4cm -2,5DS
45kg
-1,5DS
95cm
-2DS
103cm
-2DS
90cm
-3DS
14kg
-3DS
16kg
-2DS
13kg
-2DS
159,4cm -2,5DS 109cm -3,5DS
47kg
-1DS
20kg
-2,5DS
103cm 2DS
15kg
2DS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10ans
14ans
5ans
4ans
3ans
3ans
3ans
13ans
4ans 1/2
4ans1/2
S1P1
Mq
Mq
Mq
Mq
Mq
Mq
Mq
A1S1P1
Mq
N
N
N
N
N
N
N
N
anemie
ferripive
N
19
AC MALADIE
COELIAQUE
BILAN RENAL
TSH-LT4
CARYOTYPE POUR
FILLE
TYPE DU TEST DE
STIMULATION
GH DE BASE
PIC GH STIMULE
IGF1 DE BASE
TEST DE
REGENERATION
DES IGF1
RX RACHIS
DORSO-LOMBAIR
ET BASSIN
IRM H H
TTT/GH OU IGF1
AGE DU DEBUT DE
TTT
DUREE DU TTT
DOSE TTT/J
VITESSE DE
CROISSANCE
GAIN STATURAL
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
46XX
♂
♂
♂
♂
♂
♂
♂
♂
♂
HGI
L-dopa et HGI
0,35µUI/ml
20µUI/ml
89,4g/l
Nt
8pg/ml 44ng/ml
76ng/ml
Glucagonpropanolol
1,80mUI/l
22,92mUI/l
49,9µg/l
Avlocardylglucagon
Nt
15ng/ml
<25ng/ml
Mq
Mq
Mq
N
N
N
N
genotropine pen
5,3
HGI
HGI
Clomidine
17µUI/ml
23µUI/ml
64ng/ml
Avlocardylglucagon
3,10ng/ml
17ng/ml
<25ng/ml
24µUI/ml
27µUI/ml
Mq
Nt
16ng/ml
137ng/ml
Nt
29ng/ml
68ng/ml
Avlocardylglucagon
Nt
17,6ng/ml
Mq
Mq
Mq
Mq
Mq
Mq
146ng/ml
189ng/ml
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Mq
Mq
HGI
GH
Genotropine
8ans 10mois
6ans
6ans
6j/7j
Mq
2,1UI/jr 0,7ng/j
0,025
1an
0,04mg/kg/jr
6j/7
6,5cm/an
12cm/an
+4cm
Mq
20
4cm
3. Synthèse des résultats :
1. Age
L’âge moyen est de 10ans pour un minimum de 4ans et maximum de 16
ans 05 mois
2. Taille à la naissance
Seulement 02 enfants avaient une taille à la naissance tous les autres ne
l’ont pas rapporté.
3. Poids à la Naissance
Le poids moyen était de 2,960 kg pour un maximum de 3,800kg
4. Origine
Il s’agit de 8 enfants dont 4 sont originaires de rabat deux de Temara un de
Tanger et un de Meknès.
5. Consanguinité :
Deux enfants parmi les 8 était issus d’un mariage consanguin l’un était de
de 1 degré le deuxième est de 3eme degré.
er
6. Taille cible
Seulement 5 enfants avaient la taille cible des parents avec une moyenne de
cm 170,5 pour une minimale de 164 ,5 et une maximale de 176,5cm.
Le retard statural est aussi sévère lorsqu’il est analysé par rapport à la taille
cible familiale.
7. Taille à la 1ere Consultation
La taille moyenne était de 124,75 cm pour une minimale de 90cm et une
maximale de 159,5 cm
21
 Déviation Standard
DS/Taille
Effectifs
Pourcentage
Entre -2 et-2 ,5
8
80%
Inferieure a -2,5
2
20%
Inférieure à -3
0
0%
Total
10
100%
Tableau 1 : Répartition des malades en fonction de la DS/Taille
8. Morphotype:
Pas de morphotype caractéristique pour les enfants de PTI .absence de
syndromes dysmorphiques chez les 10 patients.
22
a
b
B
d
c
Images 3 : A, B, C, D : morphotypes normaux des enfants de PTI
23
9. Courbe de croissance:
Les courbes de croissance sur les carnets de santé de 90% de nos Patients
ne sont pas remplies.
Les 3 courbes disponibles avaient montré un ralentissement avec
Changement de couloir de croissance (image 1 - 2).
Image 4 : ralentissement progressif de la vitesse de croissance la taille
à l’âgé de 7 ans. Était a – 2,5 DS passe à l’âge de 10 ans à – 3,6 DS
24
10. Répartition en fonction des IGF1 :
IGF-1
IGF-1
Effectifs
Pourcentage
Non fait
2
20%
Normal /âge
5
50%
Limite basse/âge
3
30%
Effondré/âge
0
0%
Total
10
100%
Tableau 2 : Répartition en fonction des IGF1
Figure 3 : Répartition en fonction du taux des IGF1
25
11. Test de stimulation de l’hormone de croissance
Pic de GH
Pic de GH
Effectifs
Pourcentage
Non Fait
0
0%
Déficit Complet < 5ng/ml
0
0%
Déficit Partiel 5 - 10ng/ml
1*
10%
Pas de Déficit
9
90%
Total
10
100%
(*)un
enfants a montré un déficit partiel en GH lors de son premier test de stimulation mais quand on a fait un
autre test il a eu un pic normal ainsi il est recommandé de faire deux tests de stimulation différents
Tableau 3 : Répartition en fonction du Pic de GH/HG
Figure 4 : Répartition en fonction du Pic de GH/HG
26
12. Types de tests de stimulation :
Les tests utilisés sont:
-
Le test de stimulation à La L-dopa
-
Test au glucagon-propanolol
-
Test à l'insuline HGI
-
Test a la clonidine
-
Test a l’Avlocardyl-glucagon
Incidents : un malaise hypoglycémique est survenu chez 3 enfants.
En terme des tests de stimulation le test a l’insuline HGI été le plus
fréquemment utilisé Avlocardyl-Glucagon chez 2 enfants Glucagon-Propanolol
chez 1 enfant et le L-Dopa chez 1 enfant. Seulement deux enfants parmi les 10
ont pu bénéficier de deux tests différents de stimulation de GH
Figure 5 : Types de tests de stimulation utilisés
27
13. Radiologie
Il existe un retard important de l'âge osseux chez tous les patients. L'âge
osseux moyen est 8ans et demi avec des extrêmes allant de 3an à 14ans et La
différence moyenne âge chronologique – âge osseux est de 2ans.
 Age Osseux
Retard d’Age osseux
Effectifs
Pourcentage
Moins de 1 an
2
20%
Entre 1 et 2 ans
4
40%
Supérieur à 2 ans
4
40%
Total
10
100,0%
Tableau 4 : répartition en fonction du retard de l’âge osseux
Figure 6 : Répartition en fonction du retard de l’Age osseux
 L'IRM:
6 de nos patients ont bénéficié d'une IRM hypothalamo-hypophysaire, qui
est toujours sans anomalies.
28
14. Traitement
Traitement
Effectifs
Pourcentage
psychothérapie
5
50%
Genotropin
3
30%
Pargine 5 (+ psychothérapie)
2
20%
Aucun traitement
0
0%
Total
10
100%
Tableau 5 : Répartition en fonction du traitement reçu
Figure 7 : Répartition en fonction du type de Traitement
29
Discussion,
revue de literature
et actualités
30
IV. DISCUSSION
1. Définition :
A-Comment la petite taille idiopathique peut être définie ?
Souvent, la petite taille est définie comme étant une taille inferieure a 2DS pour l’âge et le sexe dans une population donnée(4) Cependant une
définition si arbitraire est inadéquate pour les enfants de parents de taille grande,
normale, ou petite.
Le problème est encore compliqué par de grandes variations dans les taux
de maturation, de sorte qu’un enfant peut être petit pour son âge mais pas pour
sa maturation osseuse.la définition de la «PETITE TAILLE IDIOPATHIQUE»
doit être bien apprécié dans ce contexte
La récente déclaration du consensus de 2007 sur le diagnostic et le
traitement des enfants de petite taille idiopathique définit simplement la PTI
comme étant : « une taille de -2DS en dessous de la taille moyenne
correspondant a l’âge et le sexe d’un groupe de population donné, sans preuve
d’anomalie endocrinienne, nutritionnelle, systémique ou chromosomique avec
un taux normal de GH stimulée (5) »
Il a était noté que cette définition avait rassemblé aussi les enfants ayant un
retard constitutionnel de croissance et de maturation RCCM et ceux avec petite
taille familiale PTF. Ceci obscurcit d’importantes différences de diagnostic et de
traitement entre les trois entités (PTI, PTF, RCCM).
31
Un enfant de PTI aura une taille de -2DS pour sa maturation osseuse ainsi
que pour la taille parentale moyenne. Un tel enfant aura une taille prédite a l’âge
adulte de -2DS et pourra être considéré comme candidat a la thérapie de
croissance.
L’enfant de PTF sera également petit pour sa maturation osseuse ainsi que
pour son âge mais la taille adulte correspondra a la moyenne de taille parentale,
dans de telles familles la petite taille donnera moins de soucis.
L’explication la plus commune en endocrino-pédiatrie clinique pour une
petite taille est le RCCM avec une taille normale par rapport a la maturation
osseuse et un bon pronostique pour la taille adulte. Ceci indique un counseling et
un traitement très différent de celui des enfants de PTI ou de PTF.
Contrairement à la classification du consensus qui a inclus le RCCM comme
PTI. Or, des recommandations plus spécifiques ont été décrites pour
cette entité (5).
Le retard de croissance relatif (consécutif) a la nutrition, très fréquemment
décrit dans les communautés riches du a la restriction diététique imposée par la
famille ou par l’enfant lui-même, peut être facilement raté dans l’évaluation
de l’enfant de petite taille (4,6)
Une telle petite dénutrition et son manque de manifestations cliniques et
biologiques peuvent expliquer la taille plus courte des anciennes générations (7).
On a trouvé qu’Approximativement la moitié des enfants allemand de PTI
étaient des pauvres-mangeurs avec un indice de masse corporelle IMC inferieur
a la normale (8)
La définition actuelle qu’on a pu donner a la PTI décrit un groupe
hétérogène de cas de petite taille se composant de plusieurs causes non encore
identifiées.
32
B- La PTI est-elle une maladie ?
Le dictionnaire médicale définit le terme maladie comme étant : un
processus pathologique définit ayant un ensemble caractéristique de signes et de
symptômes, il peut affecter le corps entier ou l’une de ses parties, son éthologie
pathologie et son pronostique peuvent être connus ou inconnus (9) .
Autrement dit, chez un enfant en bonne sante la petite taille pourra être
considérée comme maladie seulement si elle est causée par une pathologie chose qui justifiera qu’on enlève la description ‘idiopathique’- ou si elle a des
effets handicapants démontrables.
C-Quelles sont les anomalies qui doivent être exclues à la démarche
diagnostique de la PTI ?
1-Syndromes dysmorphique :
Pour l’évaluation des enfants de petite taille, l’appréciation de l’aspect
morphologique
est d’une
importance
particulière
puisque
la
présence
d’anomalies physiques associées au retard statural rend la présence d’un
syndrome dysmorphique beaucoup plus probable.
Il a était largement admis que le clinicien devra rechercher le syndrome de
Turner chez toute fille de petites taille. Cependant, il y’a pas de consensus pour
lequel on devra chercher une délétion ou mutation du gêne SHOX chez tout
enfant de petite taille malgré que cette anomalie a été identifiée chez 2,5% des
enfants de petite taille idiopathique(11)
33
Un score clinique a été développé récrément pour étudier la probabilité
d’une anomalie du gêne SHOX(12), ce qui permet une meilleure sélection des
patients pour les testes génétiques.
Les tests sont devenu plus appropries pour le traitement, puisqu’une
anomalie du gêne SHOX est approuvée actuellement comme indication pour le
traitement par GH aux Etats-Unis et en Europe, basée sur des rapports récents
sur son efficacité(11).
De même, il existe certaines indications pour la recherche d’anomalies
chromosomiques chez les garçons de petite taille tel que le mosaïsme XY/X(12)
mais généralement on ne réalise pas le caryotype chez les garçons que s’il ya un
syndrome dysmorphique ou anomalie génitale présente(15).
Il a été rapporté récemment que des mutations hétérozygotes dans le
récepteur du peptide natriurétique B (NPR2) peuvent être responsables de petite
taille(18), mais cela n’a pas encore été confirmé.
On pourrait aussi envisager des conditions telles que le syndrome 22q11
ou syndrome de Noonan.
Pour plus d’informations sur les tests génétiques dans l’étude de petite
taille, on se réfère à une étude récente (19) Cependant, les connaissances
scientifiques dans ce domaine restent en évolution continue.
34
2-Les dysplasies squelettiques :
Même en absence de diagnostiques précis de dysplasies squelettiques
(comme l’hypochondroplasie ou haplo insuffisance Shox), une petite taille
associée a des proportions anormales du corps devra plutôt être considérée
comme forme d’ostéo-chondro-dysplasie que de petite taille idiopathique.
En Europe, la mesure de taille assise est une partie intégrante de l’examen
clinique et a partir du rapport taille assise/taille (TA/T) on évalue la
proportionnalité, dans certains pays ils ont préparé des références d’âge pour ce
rapport(18)
Aux USA c’est le segment inferieur du corps qui est habituellement
mesuré. Et le rapport Seg.Sup/Seg.Inf est alors comparé aux références.
On devra noter que les anciennes références liées a l’âge des Rapports
TA/T ou Seg.Sup/Seg.Inf ne sont plus appropriées et c’est en rapport avec les
modifications de déviations standards de taille totale qui est très influencée par
les tendances scientifiques : Actuellement pour un enfant de -2DS une TA/T
entre +2 et +2,5DS peut être considérée normale(18). Ce changement des
tendances scientifiques est principalement le résultat des changements de la
longueur de la jambe, de sorte que le rapport (taille assise/taille) diminue au fur
et à mesure que la taille moyenne de la population augmente(19)
35
Images 5 : les dysplasies squelettiques
36
3-Petite taille secondaire à un retard de croissance intra utérin :
La définition habituelle de RCIU comprend un poids et/ou une taille
<-2DS par rapport a l’âge gestationnel. Cependant il existe plusieurs références
de taille et de poids de naissance par rapport a l’âge gestationnel(22,23) qui sont
parfois basée sur un nombre restreint d’enfants et qui sont sensiblement
différentes les unes des autres.
Habituellement, l’éthologie de petite taille à la naissance est inconnue.
Ainsi, ses enfants ne sont pas très différents a cet égard aux enfants de PTI.
La
définition
du
RCIU
implique
que
la
disponibilité
fortuite
d’informations a propos de la taille de naissance nous permet de décider si un
enfant née avec un poids légèrement supérieur a la limite inférieure de la
normale sera-t-il couvert par la définition de RCIU ou de PTI : une petite taille a
la naissance fera de cet enfant un cas de
RCIU, une taille de naissance inconnue fera de lui un cas de PTI.
37
Image 6 : Le retard de croissance intra utérin
38
4-Maladies systémiques :
Avant que le diagnostique de PTI ne soit posé il n’y aucun consensus
orientant vers les maladies de système que nous devrons éliminer dans la prise
en charge des enfants de PTI (24).tout dépend des performances du clinicien a
établir une histoire de la maladie bien complète un examen clinique minutieux et
des bilans biologiques ciblées pour exclure les causes causes connues de petite
taille.
Pratiquement En absence d’anomalies dans l’histoire de la maladie et dans
l’examen clinique, les bilans biologiques devrons comprendre le bilan de
maladie cœliaque (25) maladie de Turner, l’hypothyroïdie, anémie, MICI (26)
Probablement aussi l’acidose rénal chez les enfants de petit âge (27).
Pendant notre étude nous avons constaté que les enfants de PTI montrent
des habitudes alimentaires un peu particulières et un IMC relativement bas en
rapport avec les normes de la population mais la relation directe de causalité
entre ses habitudes alimentaires et la PTI n’est po encore prouvée.
5-Maladies endocrines :
-hypothyroïdie et la maladie de cushing : ces deux pathologies devrons
aussi être éliminées pendant la démarche diagnostique de PTI, le clinicien
recherche les signes cliniques de ces désordres mais devant des patients
asymptomatiques on envisage le bilan de dépistage de l’hypothyroïdie (T4,
TSH) par contre les bilans de dépistage du syndrome de cushing ne sont
indiquées qu’en présence de signes d’appelle cliniques.
39
Images 7 : Le Polyphormisme clinique de l’hypothyroidie Thyroïdite
40
 Déficit en GH :
Le déficit de GH a pour principal symptôme le retard de croissance statural,
présent quel que soit la cause et qui peut survenir les premiers mois de la vie. En
période néonatale, un ictère prolongé, des hypoglycémies pouvant mettre en jeu
le pronostic neurologique peuvent se voir. Elles s’accompagnent de comitialité,
de microcéphalie, de micro-pénis, de retard psychomoteur, de cryptorchidie et
de syndrome dysmorphiques.
Pendant l’enfance le diagnostic est porté devant des signes cliniques
évocateurs : surcharge pondérale à prédominance tronculaire, des extrémités
petites, un font bombé, une ensellure nasale marquée. Le retard statural avec
vitesse de croissance réduite à 3cm/an et cassure franche de la courbe de
croissance. La maturation osseuse est retardée avec un âge osseux situé entre
l’âge chronologique et l’âge statural.
41
Images 8 : Aspect dysmorphiques du déficit en GH
42
 Résistance a la GH :
Il s’agit d’une Insensibilité à la GH par anomalie du gène du récepteur à la
GH; syndrome de Laron :
C’ est une maladie congénitale caractérisée par une très petite taille
associée à des taux sériques normaux ou élevés d'hormone de croissance (GH) et
des taux faibles d'IGF-1 (insulin-likegrowth factor-1) qui n'augmentent pas après
administration d'hormone de croissance exogène.
La maladie a été décrite dans plus de 250 cas et est plus fréquente dans les
populations juives et méditerranéennes. Elle touche indifféremment les deux
sexes.
La croissance intra-utérine et la taille à la naissance sont habituellement
normales. La
croissance
post-natale
est ralentie
et est généralement
disproportionnée ; la taille adulte varie entre -3 et -12 SD. Un retard du
développement moteur, dû à une fonte de la masse musculaire, est observé. Les
nouveaux nés présentent souvent une hypoglycémie et un micro-pénis. La
puberté est souvent retardée. La dysmorphie faciale est courante et consiste en
un front haut et proéminent, des orbites peu profondes, une racine du nez
hypoplasique et un petit menton. Des cheveux épars peuvent être observés
pendant la petite enfance. Une obésité, un retard d'éruption dentaire, une voix
aiguë, des os fins, une peau fine et une diminution de la sudation.
43
Images 8 : Syndrome de Laron
44
2. Epidémiologie :
Quelle est la fréquence de PTI parmi les enfants de petite taille ?
Chez la plupart des enfants de petite taille on ne retrouve pas d’anomalies
organiques pouvant être responsable de ce trouble de croissance. la majorité des
études indiquent un pourcentage tournant autour de 5% d’enfants chez qui on a
retrouvé des anomalies organiques justifiant la petite taille (28,29)
- Dans le « wessexgrowthstudy » ils ont retrouvé 8 enfants présentant
une anomalie organique parmi 180 enfants dont la taille était environ
3eme percentile lors d’un dépistage a la rentrée scolaire : soit 4.4%.
(30)
- Dans une étude de « l’université d’Oxford » ils ont retrouvé 7 enfants
ayant une anomalie organique parmi 260 enfants dont la taille était
inferieureà -2DS mesurée à l’âge entre 3ans et 4ans et demi soit 3%.
(28)
- Dans le « Utah growthstudy » 25 enfants parmi 555 ont était
diagnostiqués atteints de déficit en GH, d’Hypothyroïdie ou de
syndrome de Turner soit 4.5% et 53 autres avaient d’autres étiologies
connues pour leur petite taille soit 9.5%. (29)
- Dans une étude sur des enfants de petite taille réalisée au même temps
dans une clinique de pédiatrie générale et dans un service universitaire
de pédiatrie ; on a retrouvé que chez 5% il y’avait une cause
organique et que chez 15% on a retrouvé un ATCD de petit poids de
naissance ou de petite taille par rapport à l’âge gestationnel (31)
45
- En contraste avec toutes ces études, « Gimberg et AL » et « Green et
AL » ont retrouvé de plus hauts pourcentages d’enfants ayants des
causes organiques pour leurs retards de croissance : respectivement :
23.7% (66 parmi 278) et 40% (79 parmi 198) (32)
Donc on estime qu’approximativement 80% des enfants de petite taille
présentés à l’étude clinique n’ont pas d’ATCD de petite taille à la naissance ni
de pathologie détectée pouvant être responsable de leur petite taille, ainsi ils sont
étiquetés : enfants de petite taille idiopathique. (33)
46
3-Diagnostic
Le but principal du processus diagnostic de PTI est de détecter la cause du
retard de croissance, à travers une histoire médicale complète, un examen
physique minutieux ; des examens biologique et radiologiques. Si aucun indice
pour toute étiologie connue de petite taille n’est retrouvé, le '' diagnostic " (par
exclusion) de Petite taille idiopathique peut être posé de façon définitive.
A /. Histoire de la maladie :
A côté de tous les éléments de l’histoire de la maladie qu’on recueil dans
une consultation pédiatrique médicale, certains élément sont particulièrement
importants dans le diagnostic de la PTI :
-
/ La taille de naissance, le poids, le périmètre crânien et l'âge
gestationnel : nous permettent de comparer avec les normes des
courbes de croissance intra-utérines a la recherche d’un RCIU.
-
/Particularités concernant la grossesse notamment les médicaments
pris par la mère, les intoxications les infections au cours de la
grossesse . et la naissance comme accouchement par le siège ,
l'asphyxie , l’ictère :les Intoxications et les infections intra-utérines
peuvent conduire à une diminution de la croissance du fœtus. On note
aussi qu’un dysfonctionnement de l'hypophyse est associée à
l'accouchement du siège et un ictère prolongé ;un hypopituitarisme
pourra comprendre l’insuffisance somatotrope qui nous donnera
effectivement une petite taille .
47
Souffrance
Néonatale
RCIU
DEFICIT EN gh
Ictère
Micro-pénis
Hypoglycémie
-
- Maladie métabolique
-Dysplasie squelettique Syndrome dysmorphique
-Anomalie chromosomique
-
-
 L’historique de la croissance

l'âge d’apparition des premiers signes pubertaires (filles :
le développement des seins, les garçons pilosité pubienne et
l'élargissement des testicules).

Antécédents de maladies antérieures, intestinale (douleurs
abdominales, la distension abdominale, la diarrhée, la constipation),
maladies rénales, pathologies du système endocrinien (fatigue)
et
SNC
(maux
de
tête,
troubles
visuels
nausées,
vomissements) pouvant nous orienter vers une tumeur de cerveau ;
une fatigue peut nous révéler une anémie,

la Nutrition est aussi importante à évaluer, si la nutrition est si
pauvre, le poids est habituellement touché plus que la taille.
48

les prises médicamenteuses (par exemple la thérapie d'inhalation
avec des corticostéroïdes) pouvant nous orienter vers le diagnostic de
petite taille iatrogène.
 le pays d’origine ; l’ethnie : Cela influence la décision sur laquelle
des courbes de référence sera utilisée.
 La consanguinité : car elle augmente fortement la probabilité de
troubles génétiques homozygotes.
 La taille des parents (de préférence mesurée, plutôt que
rapporté) : Nécessaire pour calculer la taille cible de l’enfant
 âge lors de la survenue des premières règles chez la mère : aussi
l’âge de la puberté du père (l’âge au début de la pilosité pubienne,
l'âge au pic de croissance) Pour évaluer la probabilité d'un modèle
familial de la puberté retardée.
Orientation en fonction des ATCD familiaux
49

Antécédents familiaux de maladies auto-immunes, les troubles de la
thyroïde, des troubles de croissance, des troubles du squelette, des
troubles endocriniens. Pour évaluer la probabilité d'une cause
génétique

Le retard intellectuel : il peut être associé dans certains syndromes a
des anomalies chromosomiques ou des troubles métaboliques.

Le développement psychosocial : le rendement scolaire les activités
physiques, les contacts sociaux le développement de la personnalité;
la vitalité ; doivent être évalués, a la recherche d’une négligence
parentale ou d’une privation émotionnelles, pouvant affecter le
développement physique et psychique de l’enfant. Les activités de
base (dormir, boire..) a la recherche d’une malnutrition une
dépression ou une anorexie.
B. Courbes de croissances staturo-pondérales
 Courbe de croissance
L’allure de la courbe est importante et les données du carnet de l’enfant
permettent de suivre son évolution staturale depuis la naissance. On distinguera
des courbes d’allure régulière des courbes avec infléchissement ou cassure. Il est
également important de mesurer la vitesse de croissance qui diminue
physiologiquement avec l’âge jusqu’à la puberté pour ré-ascensionner pendant
cette phase sous le contrôle des hormones sexuelles. L’allure de la courbe est un
précieux élément d’orientation qu’il faut interpréter en fonction de l’âge. Les
courbes de croissance sur les carnets de santé de 90% de nos patients ne sont pas
remplies. Les 3 courbes disponibles avaient montré un ralentissement avec
changement de couloir de croissance.
50
B
A
A : chez la fille de 0 à 18 ans (Sempé et Pédron)
B : chezle garçon de 0 à 18 ans (Sempé et Pédron)
Figure 8 : Courbes de croissance; comparaison entre garçons et filles
.
La croissance jusqu’à la puberté est en principe identique chez les garçons
et les filles.
51
Figure 9 : Cassure de la courbe staturale
52
 Courbe de poids
La courbe pondérale est importante et permet de déterminer un déficit ou
un excès pondéral, apprécié en déviation standard(DS). Un ralentissement
pondéral traduit bien souvent l’origine nutritionnelle ou digestive du retard
statural.
 Taille cible
Elle décrit le potentiel statural génétique qu’un individu est programmé à
atteindre du fait de la forte hérédité de la taille. Plusieurs formules existent pour
la taille cible. La plus utilisée est celle de Tanner :
Cette formule est très critiquée en France du fait qu’elle donne une
différence de 13 cm entre garçon et fille. Beaucoup d’auteurs soutiennent qu’elle
n’est que de 12 cm. Elle continue cependant d’être utilisée pour apprécier le
potentiel de croissance d’un individu donné.
 Taille prédite
C’est la taille adulte que l’on peut estimer en fonction du sexe de l’enfant,
de l’existence d’une pathologie éventuelle, de la taille des parents et de
l’évolution de sa taille jusqu’au jour de la consultation.
53
C/Examen physique :
L'examen physique a pour buts de quantifier le degré de retard de
croissance ainsi que de rechercher tous les signes cliniques des pathologies
responsables de petite taille :
Tout d’abord, la taille en position couchée (en fonction de l'âge de
l’enfant), le poids, le périmètre crânien, la taille assise(ou segment inférieur du
corps) ensuite, une recherche raffinée de dysmorphies faciales et corporelles. de
préférence le patient étant debout en face au pédiatre assis, de cette manière on
arrivera a déceler certains indices orientant vers le syndrome de Turner et le
syndrome de Noonan, des proportions corporelles anormales sont des signes
importants de dysplasie squelettique et les traits dysmorphiques peuvent diriger
l’attention vers des troubles de croissance primaires, la longueur et le périmètre
du bras peuvent être mesurés pour évaluer la probabilité d' une anomalie du
gène SHOX[34] ,
Les troubles de l’appétit, les troubles digestifs à type de douleurs
abdominales, de diarrhées ou des ballonnements orientent vers une pathologie
digestive chronique. Une carence nutritionnelle peut être secondaire à une
anorexie, une malnutrition ou une malabsorption.
La constipation et la frilosité sont en faveur de l’hypothyroïdie largement
sous-estimée dans notre contexte.
La nycturie et la poly-uro-polydipsie font craindre le diabète sucré ou
diabète insipide.
Les troubles neurologiques à type de troubles visuels, les céphalées et les
vomissements orientent vers un rocessus tumoral cérébral.
54
D/ Examens biologiques :
A travers l’histoire de la maladie et l’examen clinique on arrive à déceler
une multitude de pathologies responsables de retards de croissance, pourtant on
ne peut jamais se contenter de ces deux moyens sans se servir de l’importante
orientation que fournissent les examens biologiques :
La première catégorie de bilans sont les paramètres hématologiques : les
indices cellulaires la formule leucocytaire et la vitesse de sédimentation VS,
dont l’objectif est de détecter les anémies les infections et les maladies
inflammatoires .Une enquête internationale a montré que ces tests ont été
recommandés dans la plupart des pays actifs dans le travail sur le diagnostic. Les
recherches actuelles montrent qu’il y a une relation importante entre la
drépanocytose la thalassémie et le retard de croissance (35, 36). De même,
Stephenson et al. ont montré des preuves de l'association entre les maladies
infectieuses et les troubles de croissance [37]l’association de l’anémie a
l’infection peut aussi être le premier repère orientant vers certaines maladies
responsables de retards de croissance comme la maladie de Crhon la maladie
cœliaque(MC) la fibrose kystique (FK). ...
Ensuite on s’intéressera a l’ionogramme notamment la créatinine
sanguine le sodium le potassium le calcium le phosphate la phosphatase alcaline
et l’albumine cela nous permettra de déceler une maladie rénale un trouble du
métabolisme phosphocalcique ou une malabsorption.
55
Une
recherche
des
anticorps
IgA-anti
endomysiumIgA-anti-
transglutaminase que l’on retrouvera chez les enfants atteints de maladie
cœliaque.
Un bilan thyroïdien notamment le dosage de la TSH et la T4a la recherche
d’une hypothyroïdie qui est aussi parmi les pathologies responsables de retard
de croissance chez l’enfant.
Le dosage de l'IGF1qui est le principal facteur de croissance dont la
sécrétion par le foie est directement stimulée par l'hormone de croissance
(GH).Il est essentiellement responsable de la croissance osseuse chez l'enfant. Il
est indiqué dans l'exploration des anomalies de la croissance. Un taux sanguin
élevé d'IGF1 est constamment observé au cours de l'acromégalie, et est donc un
critère diagnostique pour cette maladie. Des valeurs basses d'IGF1 sont
retrouvées en cas de malnutrition sévère ou d'hypothyroïdie. Elles permettent
surtout d'évoquer le diagnostic de nanisme hypophysaire (dû à un déficit
congénital en hormone de croissance) ou de nanisme par résistance à l'hormone
de croissance.L’IGF1 est variable en fonction de l'âge, du sexe, du stade
pubertaire, de la nutrition, du rein, du foie ,de la présence d'un diabète, ou même
d'une dysthyroïdie.
56
Figure 10 :
Et enfin, une analyse chromosomique devrait être effectuée pour chaque
fille de petite taille chez qui les examens biologiques n’ont retrouvé aucune
anomalie .et même Chez les garçons de petite taille ne représentants aucune
anomalie des organes génitaux un caryotype peut être réalisée, car il faudra se
rendre compte que chez les garçons de petite taille un caryotype XY / X pourra
être rencontré [38] .
57
E/Examens radiologiques :
L’examen radiologique le plus communément pratiqué dans la prise en
charge des troubles de croissance chez l’enfant est la radiologie de la main et du
poignet gauches qui nous permet d’étudier l’âge osseux de l’enfant .le degré de
retard d’âge osseux fournit par cet examen radiologique nous permet de mieux
étudier le type de trouble qui peut être plus probable chez chaque enfant a part.
Il est aussi utilisé pour calculer la taille prédite à l’âge adulte.
Habituellement l’âge osseux est retardé dans les troubles de croissance
secondaires aussi bien que chez plusieurs enfants de petite taille idiopathique .en
revanche, dans la pluparts de cas pathologiques classifié sous le titre de trouble
de croissance primaires il y’a moins de retard d’Age osseux, et pratiquement une
absence de retard d’âge osseux élimine le déficit en GH.
L’inspection attentive d’une radiographie de poignet d’un enfant suivi pour
retard de croissance pourra nous conduire a réaliser un test de SHOX
spécialement après l’âge de 6 a 8ans ainsi que l’observation d’une réduction de
la taille des métacarpiens nous incitera a réaliser un test de pseudo-hypoparathyroidie.
Ces raisons sont suffisantes pour retenir la radiographie de l’âge osseux
parmi les éléments principaux du processus diagnostic de petite taille
idiopathique.
58
Figure 11 : Maturation de la main et âge osseux
59
Figure 12 : Evaluation de l'âge osseux d'un enfant à partir de la radiographie des os de la
main gauche. Les points d'ossifications évoluent avec l'âge et des tables d'index permettent
d'évaluer cet âge et connaître ainsi son degré de maturation biologique. A gauche, on voit la
main d'un enfant de 5 ans et à droite celle d'un enfant de 12 ans. Les zones entourées
permettent de comparer les différents degrés d'ossification en fonction de l'âge.
60
Il n y’a pas d’indication d’IRM cérébrale chez un enfant de petite taille
n’ayant aucun signe d’appel de pathologie intracrânienne ni « d’anomalie de la
ligne médiane » (qui peut nous indiquer une malformation congénitale
intracrânienne
Cependant, si les paramètres auxologiques et biologiques indiquent qu’il
y’a probablement un déficit en GH l’IRM cérébrale devra être envisagée de
préférence avec injection de produit de contraste pour rechercher d’éventuelles
anomalies intracrâniennes pouvant être associées au déficit en GH.
De fines coupes contigus à travers la ligne médiane doivent être effectuées
de telle sorte que l’anatomie hypothalamus-hypophysaire peut être bien définie
ainsi qu’on doit avoir la précision de La taille de l’antéhypophyse, la présence /
absence / amincissement de la tige pituitaire ainsi que la position de la post
hypophyse.
L’évaluation des structures telles que les nerfs optiques, le corps calleux et
du septum pellucidum peut être indiquée, mais la mise en évidence des tumeurs
intracrâniennes est vitale ; un Germinome ou Histiocytose peuvent se manifester
seulement comme un cas isolé d’épaississement de la tige pituitaire alors que
l’évolution pourra être fatale.
En cas de suspicion d’une dysplasie squelettique notamment a
l’observation morphologique ou d’une taille assise mesurée anormale une
analyse squelettique sera envisagée : cela consiste en une analyse minutieuse
par un radiologue expérimenté des os suivants : la colonne vertébrale le crane le
thorax le poignet et la main gauche et le membre inferieur dans des vues antéropostérieures et latérales .chez un enfant ayant une petite taille proportionnelle
sans anomalies morphologiques l’analyse squelettique n’est pas indiquée , une
radiographie du poignet et de la main gauche sera suffisante.
61
F/Exploration de l'axe GH-IGF :
-
GH (hormone de croissance) :
Elle est secrétée par les cellules somatotropes au cours du nycthémère de
façon intermittente avec des pulses qui surviennent toutes les 3 à 4 heures et
dont les plus intenses sont observés une à deux heures après le début du sommeil
profond.
Valeurs normales et facteurs de sécrétion
La concentration plasmatique basale est faible chez l'adulte (1 à 4 ng/ml),
plus élevée chez l'enfant (environ 10 ng/ml) et le nouveau-né (de 30 à 70 ng/ml).
La sécrétion de l'hormone de croissance par l'adénohypophyse est
pulsatile :

Il y a des pics de nuit après l'endormissement (lors des phases de
sommeil lent profond, où la concentration monte à 12 ng/ml environ
chez l'adulte) ;

Il existe aussi des pics de jour spontanés ou favorisés par différents
stimulus : stress, effort physique, hypoglycémie brutale
(ex. :
augmentation très importante et rapide après injection d'insuline) ou
progressive (jeûne), froid, traumatisme chirurgical, perfusion de
certaines molécules (arginine1, DOPA).
62
Régulation
La régulation de cette sécrétion est assurée par des hormones
hypothalamiques. La somatolibérine ou GHRH (Growth Hormone Releasing
Hormone) stimule la sécrétion de GH et la somatostatine ou GHIH (Growth
Hormone Inhibiting Hormone) l'inhibe. La somatolibérine est stimulée par
l'hypoglycémie, le sommeil profond, le stress et l'exercice. La sécrétion pulsatile
de GH est due à l'alternance de sécrétion de GHRH et GHIH. Il existe également
un rétrocontrôle négatif par la GH sur ces hormones hypothalamiques. On peut
observer d'autres variations du rythme de sécrétion de la GH au cours de la vie,
on observe notamment une diminution de sécrétion avec l'âge.
Figure 13 : Cycle nycthéméral de GH
63
IGF(Somatomédines)
L’IGFI est synthétisé à 50% au niveau hépatique et 50% dans les
chondrocytes du cartilage de croissance, des fibroblastes et des autres tissus. Les
Somatomédines sont intimement liées à leurs protéines de transports (IGFBP)
qui sont au nombre de 6.
Les taux d’IGF1 sont assez bas à la naissance et s’élèvent progressivement
jusqu’à l'âge adulte avec un pic pubertaire. L’IGF1 s’élève en fin de grossesse et
il semble qu’elle soit impliquée dans la croissance fœtale. Le taux d’IGF1 est
abaissé dans la maladie cœliaque et se normalise au cours du traitement. Il est
également abaissé au cours de l’hypothyroïdie et se normalise avec le traitement.
En revanche, l’IGF1 semble normale dans chondrodysplasies et le syndrome de
Turner.
L’état nutritionnel a un rôle prépondérant sur la régulation des IGF1. Le
jeûne, même bref, entraine une résistance à l’effet de la GH et un effondrement
de la concentration plasmatique de l’IGF1 et IGFBP3, malgré l’augmentation
considérable de la concentration de GH.
64
Figure 14 : Les types des IGF-1 leurs recepteurs et leurs proteines transportatrices
65
Il y’a deux façons de procéder dans l’exploration de l’axe hypophysohépatique .les caractéristiques cliniques et le taux sériques de l’IGF-I sont utilisé
pour un dépistage primaire du déficit de GH. En addition, un taux plasmatique
de l’IGFBP-3 allant autour de la moyenne par rapport a l’âge ou dans la moitié
supérieure de la fourche normale et /ou un petit retard de l’âge osseux et/ou
l’absence des signes cliniques du déficit en GH rendent le diagnostic de déficit
en GH très improbable et dans ce cas des dosages supplémentaires ne serons pas
indiqués. D’autre part un taux bas de l’IGF-I sérique par rapport a l’âge
indiquera une probabilité relativement augmentée du déficit en GH qui devra
être confirmée par un test de stimulation de GH. Un taux sérique d’IGF-I dans la
limite inférieure de la normale en présence de signes cliniques suffisants de
déficit en GH devra être une raison suffisante pour la pratique de tests de
stimulation de GH.
-Testes de stimulation de GH:
Les épreuves de stimulations standardisées sont nombreuses et mettent en
jeu des mécanismes différents et complexes. Pour reconnaitre la validité du
diagnostic et pour éviter les faux positifs on demande deux épreuves qui soient
distinctes et dont au moins une couplée ; par l’insuline-arginine ou glucagonpropanolol. Les autres tests : hypoglycémie insulinique, clonidine, ornithine, Ldopa.
Malheureusement, aucun de ces tests n’a un profil de sécurité idéal.
Historiquement, le test de tolérance à l'insuline (ITT) a été utilisé dans de
nombreux centres, parce qu'on croyait qu’il a le plus puissant stimulus sur la
sécrétion de GH. Cependant, de nombreux centres ne l’utilisent pas en raison
des risques associés à l'hypoglycémie ; un malaise hypoglycémique est survenu
chez 25 % des enfants. [39].
66
Tous les autres tests peuvent également avoir des effets néfastes [40] , mais
dans des centres expérimentés très peu de problèmes sont rencontrés. Le test de
la clonidine peut générer l’hypotension et la somnolence ; le test de l'arginine
peut causer des nausées vomissements, maux de tête et très rarement
l'hypoglycémie ; le test de glucagon, seul ou en combinaison avec le
propranolol, peut être associée à des nausées des vomissements, réaction locale
à l'injection et l'hypoglycémie ; et la L-dopaen combinaison avec le propranolol
peut également provoquer une hypoglycémie.
Le test d'exercice physique n'a pas d'effets indésirables, mais sa valeur
prédictive positive est probablement inférieure à celle d'autres tests. Pourtant, de
nombreux centres utilisent ce test comme un premier dépistage pour le déficit en
GH. En général, chaque centre devrait acquérir de l'expérience avec un nombre
limité de tests .Le diagnostic d’insuffisance en GH repose sur l’incapacité à
répondre par une augmentation du taux circulant de GH au-dessus de 5ng/ml et
entre 5 et 10 ng/ml le déficit est dit partiel.
67
68
69
Les tests de génération de l’IGF-I :
La forme la plus classique du test de génération correspond à
l’administration de rhGH a la posologie de 33 µg/kg par injection de (0,1
UI/kg),1 injection sous-cutanée quotidienne ; a raison de 4 ou 5 injections au
total, avec mesure de l’IGF-I circulant (et parfois l’IGFBP-3) avant et 12 à 24h
après la dernière injection (). Plusieurs scores d’insensibilité a la GH ont ainsi
été reposés, a partir de la taille, de la valeur de GH, d’ICF-I, et de CHBP (GH
binding protein) de base, et de la réponse de l’I8CG-I au test de génération
Les tests de génération de l’IGF-I ont été conçus pour étudier directement la
sensibilité à l’hormone de croissance, et définir des critères d’insensibilité à la
GH. L’application pratique la plus évidente a été l’établissement de critères
d’insensibilité complète, permettant d’évoquer, chez un sujet de très petite taille,
une anomalie moléculaire sur la voie de signalisation de la GH : mutation
inactivatrice du récepteur de la GH (GHR) du syndrome de Laron, mutation de
Stat5b, etc. Dans la plupart de ces cas, l’anomalie de la voie de signalisation de
la GH avait été évoquée par l’observation de concentrations circulantes de GH
normales ou élevées, contrastant avec des taux d’IGF-I très bas. Ainsi, chez les
enfant ayant un taux d’IGF-I normal il y a pas besoin d’étudier la sensibilité a la
GH.
70
Figure 15 : Interet du test de regeneration
71
 Le priming :
Cette procédure est basée sur le fait que les stéroïdes sexuels ont un effet
positif sur la libération de GH (41) et que la puberté est la période de vie dans
laquelle l’enfant normal a la plus grande sécrétion de GH. Ainsi l’exposition
d’un enfant pendant une période brève a de fortes doses d’hormones sexuels
dans les jours qui précédent un test de GH est considérée agir de façon mimique
a la situation pubertaire .Comme ça on optimise les conditions de sécrétion de
GH au cours du test et on réduit la chance des faux positifs.
Il existe plusieurs protocoles préconisés pour le priming mains il n’existe
pas de données comparant leur performance ; ils sont tous dépendent de la
production de concentration élevées de stéroïdes sexuels.
Certaines unités n’utilisent pas le priming en préférant d’établir le niveau
du pique de GH sans l’effet de stéroïdes sexuels, cependant il n’y a pas de doute
que les stéroïdes augmentent le pique de GH. Ces unités qui ont choisi de ne pas
utiliser le priming auront des taux plus élevés de testes refait avec des taux de
GH normaux. (41)
 Les seuils :
Bien qu’on reconnait que les valeurs seuils du pique de GH sont
entièrement arbitraires nous avons besoins de prendre en considération une
multitude de facteurs lorsqu’on établit ces valeurs seuil : cela inclut le type de
stimulant de GH, le type du test de GH utilisé, l’âge, l’IMC, l’état nutritionnel et
l’utilisation du priming aux stéroïdes sexuels. Malgré toutes ces variantes,
durant la dernière décennie il y’avait une utilisation répandue de la
72
valeur20mU/L comme seuil (équivalent de 10μg/L si calibré contre la standard
internationale IS 80/505 dans un test de GH utilisant un anticorps Anti-GH
polyclonal ; et a 6,7μg/L si calibré contre IS 98/574) pendant l’enfance et le
début de l’adolescence.
Un consensus récemment établit par une collaborative internationale
recommande que les concentrations de GH soient reportés en μg/L(42).
Chez l’adulte on a défini le déficit en GH par un pique de GH < 9mU/L
(équivalent de 3μg/L pour IS 98/574 dans les tests utilisant un anticorps AntiGH polyclonal).puisque la sécrétion de GH est élevée durant la fin de
l’adolescence et au début des trentaines ; un seuil de 5μg/La été proposé pour les
années de transition (43)
73
4-Conséquences Psychiques de la PTI :
En 1928 ALFRED ADLER a parlé de ce qu’il a appelé « complexe de
napoléon » un terme informel décrivant un complexe d'infériorité qui affecterait
certains hommes, particulièrement ceux de petite taille mais pas toujours. Le
terme est également utilisé plus généralement pour décrire les personnes qui
sont poussées par un handicap perçu à surcompenser celui-ci dans d'autres
aspects de leur vie. (44)
Avec les données disponibles actuellement, il est difficile de généraliser sur
l’effet de la petite taille sur l’adaptation psychosociale, la petite taille peut être
un facteur de risque pour les problèmes psychologiques comme par exemple :
l’immaturité, l’infantilisation, le faible estime de soi, et la timidité.
L’adaptation change d’un individu a l’autre, cela peut être du a plusieurs
facteurs de protection et de risque incluant : l’attitude parentale et l’avis culturel
régnant chez ces enfants, des expériences de stress peuvent être fréquentes mais
les vrais psychopathologies restent rares (45).
Dans l’ensemble, les études cliniques et démographiques indiquent que la
plupart des individus de petite taille vivent dans les normes psychiques,
cependant ; il est à noter que les enfants extrêmement courts (-2,5 DS) n’ont pas
été suffisamment étudiés.
74
5. Traitement
A-Principes éthiques dans la prise en charge des enfants de PTI :
Le diagnostic et le traitement des enfants de petite taille idiopathique doit
être sous le control des pédiatres endocrinologues ; et les décisions de prise en
charge doivent être fondées sur des preuves. L’intérêt de l’enfant doit être la
principale préoccupation : il ne faut pas donner l’espoir absolu qu’une taille plus
grande est nécessairement associée à des changements positifs dans la qualité de
vie.
Les mesures thérapeutiques favorisant la croissance devraient être
efficaces et devraient prendre en considération les risques, les avantages, et les
alternatives thérapeutiques y compris le counseling. Le traitement doit inclure
l’évaluation continue et permanente de l’efficacité et la sécurité ainsi que la
possibilité de modifier la thérapie, la stratégie de dosage ou carrément l’arrêt du
traitement lorsque la réponse en croissance est faible, quand la taille acceptable
est atteinte ou si le jeune pubert traité retire son consentement pour le traitement.
Le but primaire du traitement est d’atteindre une taille adulte normale ; un
autre but désiré secondairement est celui d’atteindre une taille normale durant
l’enfance.
Les médecins sont responsables de la participation des familles en
discussion qui devra impliquer une évaluation honnête et réaliste des attentes du
traitement concernant le gain de taille et la variabilité des résultats cliniques.
75
B-Critères pour traiter un enfant de PTI :
1. Critères auxologiques
Les critères de taille pour envisager un traitement varient en fonction des
paramètres cliniques et géographiques l : en Amérique et 7 autres pays les
autorités ont approuvé le traitement par GH pour les enfants de -2DS (1,2
percentile). Dans ce groupe de consensus la taille au-dessous de laquelle un
traitement par GH pouvait être envisagé allait de -2 a -3DS.l’age devra être pris
en compte lorsqu’on fait la décision de commencer le traitement .Il est estimé
que l’âge optimal pour l’initiation du traitement est de 5ans jusqu’à la puberté
précoce.
2. Critères biochimiques
Il n’existe pas de critères biochimiques pour initier la thérapie par GH.
3. Critères psychologiques
Le clinicien doit peser le degré de retard de croissance et la capacité
d’adaptation chez l’enfant. Le traitement médical ne devra pas être recommandé
pour un enfant qui est indiffèrent a propos de sa petite taille. Alternativement le
clinicien devra plus fréquemment envisager l’intervention psychologique ou
médicamenteuse ou les deux chez l’enfant qui souffre de sa petite taille.
76
C- Le traitement par GH de la PTI :
Pourquoi donner un traitement par hormone de croissance à des enfants qui
ne sont pas objectivement déficitaires ? Les partisans du traitement le justifient
par le fait qu’il existe déjà une indication à un traitement par GH dans le
syndrome de Turner, le syndrome de Prader Willi, l’insuffisance rénale, le retard
de croissance intra-utérine… sans que ces pathologies ne soient associées à un
déficit en GH objectivable [19]. De plus, l’effet en gain statural de la GH pour
les déficits isolés en GH comme dans ces causes est sensiblement identique.
Donc un traitement par GH peut être efficace même chez des patients a priori
non déficitaires [20]
1. Effet sur la taille
Une revue récente [46] a évalué l’efficacité d’un traitement par GH dans la
littérature, en se basant uniquement sur les études randomisées (groupe contrôle
sans traitement ou avec placebo) portant sur des enfants ou adolescents avec
petite taille idiopathique. Dix études ont été évaluées, deux rapportaient la taille
finale (ou une estimation de cette taille finale), avec un gain de 7 cm
statistiquement significatif dans le groupe de patients traités (-1,1 DS vs – 2,4
DS au début de l’étude) [47,48]. L’efficacité dépendait de la dose de départ
utilisée (gain statural de +0,5 à +1 DS si dose de 0,053 mg/kg/j en comparaison
avec 0,034 mg/kg/j), du nombre d’injections par semaine, de l’âge d’instauration
du traitement, du poids et de la taille initiale [47,48-49]. Le gain de taille était
moindre si la dose de départ était progressivement augmentée, par rapport aux
enfants qui avaient eu une dose plus importante d’emblée. Les autres études
rapportaient uniquement les gains de taille à court terme : la plupart de ces
études retrouvent un gain statural après 1 an de traitement (le plus souvent, gain
de 0,7 DS), avec une accélération de la vitesse de croissance [50-51], mais cet
effet diminuait progressivement si le traitement était prolongé plus d’une année.
77
2. Efficacité sur la qualité de vie ?
De façon assez surprenante, les études ayant évalué les critères de qualité
de vie entre les patients de petite taille traités ou non traités ne retrouvent pas de
corrélation entre l’amélioration des index de qualité de vie et le gain de taille
[52]. Une étude a rapporté une amélioration comportementale à partir de 4 ans
de traitement par GH [53]. Sandberg avait auparavant observé une absence de
modifications de critères de qualité de vie chez les patients traités ou non par
GH à court terme [54]. Globalement, parents et enfants semblaient satisfaits du
traitement, malgré l’injection quotidienne [55].
3. L'hormone de croissance utilisée:
Genotropine® Norditropine®
Les stylos injecteurs de la GH biosynthétique
Image 10 : Formes de GH commercialisé
78
3.1.Modalités d'administration:
-
Le traitement est donné par injection sous cutanée quotidienne le soir
après le dîner.
3.2. Posologie:
-
La posologie de la GH biosynthétique dans le DGH est de 0.035 à
0,053mg/ kg /jr, 6jr/7 ou 7jr/7en fonction de l’importance du retard
statural.
3.3. Le suivi des malades traités par GH:
- Les malades sont vus en consultation régulière d’endocrinologie
pédiatrique au service de pédiatrie tous les 3 mois:
3.3.1 Le suivi clinique:
 La taille:
- Les centimètres gagnés après traitement par GH varient d'un enfant à
l’autre avec une différence significative entre la1ère année et la2 ème
année de traitement.
- Au cours de la1ère année la moyenne de rattrapage statural est de 10
cm/an avec des extrêmes allant de 5cm par an à 15cm par an.
- La moyenne des centimètres gagnés au cours de la 2ème année de
traitement est de 6cm/an.
 Le poids:
- Le poids est le plus souvent associé à la prise de taille.
- La moyenne de la reprise pondérale est de 7,5 kg/an.
79
3.3.2 Le suivi biologique:
- Le suivi biologique se fait par le dosage de l’IGF1 annuellement
ainsi que la glycémie.
- Aucun cas d’IGF1élevé n’a été retrouvé.
- La glycémie est normale dans tous les cas.
3.3.3 Le suivi radiologique:
- La maturation osseuse est suivie annuellement par la réalisation d’un
âge osseux.
- La moyenne de rattrapage de l’âge osseux après la 1ère année de
Traitement est de 1an et demi.
4. Modifications métaboliques
Sur le plan métabolique, le traitement par GH entraîne également une
augmentation de la masse maigre au détriment de la masse grasse [56]. Aucune
étude n’a décrit une augmentation de l’incidence des diabètes dans cette
population, malgré une augmentation des taux d’insuline plasmatiques à jeun
[56]. Les effets secondaires sont rares [57-58]. En particulier, les études utilisant
des doses classiques de GH n’ont pas retrouvé d’avance d’âge osseux [59]. À
forte dose, en revanche, une avance d’âge osseux a été rapportée avec un
démarrage pubertaire précoce dans une étude [51]. Il manque par contre des
données sur les effets à long terme d’un traitement par GH (et donc de
l’augmentation des taux d’IGF1) donné chez l’enfant (par exemple en termes de
prolifération cellulaire).
80
5. Effets indésirables :
-
On a retrouvé un risque augmenté par deux d'épiphysiolyse des têtes
fémorales et d'aggravation de scoliose (60).
-
Des signes d'hypertension intracrânienne bénigne peuvent apparaître
dans les jours qui suivent le début du traitement. La première a été
rapportée en1992 (61).
-
On rapproche de ceci des possibilités de convulsion au début du
traitement.
-
On peut retrouver une réaction cutanée transitoire au point d'injection
voire même une lipoatrophie supposé être dû à un effet de lipolyse
directe à des doses élevées (62).
-
Des cas de gynécomastie pré pubertaire sont possibles mais il est
difficile de prouver la relation de cause à effet (63).
Par contre une étude sur 107 garçons traités depuis plus de 1 an et au moins
4 ans consécutifs a éliminé tout impact sur la progression du volume testiculaire
par rapport à des sujets sains (64), effet rapporté en 2000 sur 4 cas mal
documentés.
A côté de ces effets reconnus, peu grave, il faut mentionner des données
récentes qui n'ont pas encore de réponse précise: il s'agit du risque de cancer
possiblement imputé au traitement par la GH et rapporté dans une étude
effectuée par l'équipe d'onco-épidémiologie de Sutton et celle d'endocrinologie
81
pédiatrique de Londres. Cette étude a retrouvé un odd ratio pour l'incidence des
cancers du côlon (risque multiplié par deux) et la maladie de hodgkin. Ceci est à
rapprocher des données épidémiologiques portant sur la population générale et
montrant la corrélation entre des taux élevés d'IGF1 et le risque de cancer du
côlon, du sein et de la prostate (65) (66). De plus les patients qui développent
une acromégalie ont un risque de cancer du côlon plus élevé que la population
générale (67).
Dans une autre direction, le risque de récurrence de cancer ou récidive a été
recherché: Les études vont contre le l’idée d’un risque majoré de récurrence de
tumeur. Par contre une étude a retrouvé un risque augmenté de second
néoplasme chez les survivants de leucémies traités par GH (68). Dans les cas de
craniopharyngiomes, les patients traités par GH ont un risque plus faible de
récidive ; pourtant on a retrouvé quelques cas ponctuels de récidive sans que l'on
puisse affirmer un lien de cause à effet (69).
La prudence fait que le traitement par GH dans les cas de pathologies avec
risque tumoral augmenté doit être mûrement réfléchi et suivi étroitement.
6. Durée et surveillance du traitement
La durée du traitement n’est pas consensuelle. Une première évaluation de
l’efficacité doit être faite systématiquement au bout d’un an. Certaines équipes
arrêtent le traitement quand la vitesse de croissance devient inférieure à 2 cm/an,
ou quand l’âge osseux dépasse 14 à 16 ans ; d’autres équipes arrêtent le
traitement quand la taille devient supérieure a -2 DS [70,71].
82
La surveillance du traitement est basée sur les taux d’IGF1 et l’évaluation
régulière de la taille et de la vitesse de croissance. Comme indiqué
précédemment, certains enfants présentant une petite taille idiopathique ont des
taux d’IGF1 bas au diagnostic. Pour ces patients, les doses habituelles de GH ne
permettent pas souvent l’obtention d’une IGF1 normalisée. Idéalement, les taux
d’IGF1 devraient être maintenus à la limite supérieure de la normale sous
traitement [72]
7. Coût du traitement
Le coût du traitement par GH des petites tailles idiopathiques est estimé à
environ 40 000 euros, ce qui équivaut à 10 000 à 18 000 euros par centimètre
gagné en taille finale. Le coût est probablement supérieur à celui d’un traitement
donné aux enfants présentant un vrai déficit en GH [73], car les doses utilisées
sont sensiblement plus importantes.
8. Considérations éthiques dans le traitement par hormone de
croissance pour les enfants de PTI :
Peut-ont considérer Le traitement par GH dans le cadre de petite taille dite
idiopathique comme un traitement « cosmétique », c’est-à-dire donné pour des
raisons « esthétiques » sans substratum organique ? En fait, la confusion vient de
la différence entre normal et idiopathique : il existe vraisemblablement une
différence entre le sujet normal et le sujet pour lequel a été mise en évidence une
petite taille idiopathique, c’est-à-dire pour laquelle aucune étiologie organique
n’a pu être mise en évidence ; mais pour laquelle des causes génétiques non
identifiées pourraient exister.
83
Le traitement « cosmétique » du sujet normal ne correspond donc pas
précisément au traitement par GH du sujet avec petite taille idiopathique [71].
Deuxième point : pour des enfants pour lesquels une pathologie n’a pu être mise
en évidence, on crée en quelque sorte une pathologie puisqu’on leur impose un
traitement. On différencie ainsi artificiellement un sous-groupe de patients sains
qu’on définit comme malades ; ce point n’a pas réellement été évalué dans des
études de retentissement psychologique, mais mériterait d’être étudié. Le terme
« heightism » a ainsi été créé aux Etats-Unis pour définir un idéal social de la
grande taille. Mais le problème est de définir une limite à la normalité : si on
traite par GH tous les enfants avec une taille inférieure à – 2 DS, qu’adviendra-til des enfants à – 1,5 DS non traités, et qui deviendront ainsi la plus petite classe
? De plus, rien ne permet d’affirmer que le traitement par GH entraînera une
taille finale normale chez tous les enfants traités. Le troisième point concerne
l’accessibilité au traitement : Aux États-Unis, il existe une explosion des
prescriptions de GH depuis l’autorisation de la FDA dans l’indication « petite
taille idiopathique » avec souvent un refus de remboursement par les mutuelles
privées… Tous les patients ne sont donc pas égaux devant ce traitement
onéreux.
Le dernier point concerne les risques potentiels à long terme de ce
traitement par GH, chez des patients a priori non déficitaires. Malgré des
données globalement rassurantes, nous ne disposons pas de données suffisantes
affirmant l’innocuité du traitement. L’ensemble de ces points doit être discuté
avec les parents, et si possible l’enfant, en fonction de leurs demandes, avant
d’envisager un traitement par hormone de croissance.
84
9. Arrêt de traitement par GH
Il est très difficile d’en fixer la durée et on recommande cependant de
poursuivre le traitement par hormone de croissance jusqu’à ce que le pic de la
vitesse de croissance pubertaire ait été largement dépassé. Une surveillance
minutieuse de la vitesse de croissance permet d’interrompre le traitement
lorsque la vitesse de croissance devient inférieure à 3 cm/an et un âge osseux
supérieur à 15 ans chez le garçon et 14 ans chez la fille.
85
6. Réflexions particulières de la discussion:
L’étude de la PTI a montré une grande différence de traitement des points a
discuter par les différentes études scientifiques actuelles. Commençant d’abord
par la nomenclature, une grande variété de termes sont encore utilisés :
-
Petite taille constitutionnelle,
Variante normale de petite taille, -petite taille familiale (FSS),
Retard constitutionnel de croissance et de maturation
La variété est observée encore plus dans la façon de définir. la définition de
la petite taille idiopathique est encore un sujet riche de discussion, la définition
qu’on a pu accepter dans cette étude décrit un groupe hétérogène de cas de petite
taille se composant de plusieurs causes non encore identifiées, cette approche
nous amène a supprimer 4 cas qui sont considérés comme cas de PETITE
TAILLE IDIOPATHIQUE :le déficit partiel en GH, le déficit primaire des IGF1,la résistance partielle a la GH et le déficit du gène SHOX.et a partir de la
définition le processus diagnostique a été influencé. Dans notre étude nous
avons défini trois étapes diagnostiques
A-Etapes diagnostique
a-Elimination de causes évidentes :
Utilisant des bilans de routine comme : Numération formule sanguine,
dosage
d’hormones
thyroïdiennes,
recherches
AC-anti
transglutaminase,
caryotype chez la fille. et les bilans sont orientés selon les signes d’appel
cliniques ou anamnestiques. En terme de cet examen on élimine la majorité des
pathologies organiques responsables de retards staturaux .qui était absentes
effectivement chez les 10 enfants admis dans notre étude.
86
b-Elimination du déficit somatotrope :
On utilisant les tests de stimulation de GH avec les différents réactifs, on
note l’utilisation fréquente du teste de stimulation a l’insuline malgré quelques
incidents de malaise hypoglycémique (chez deux enfants) aucun des enfant de
notre étude n’avais un déficit complet en GH mais 50% des enfant présentaient
des valeurs entre 7 et 10 ng/ml ce qui nous a mené a suspecter un déficit partiel
isolé en GH, malheureusement seulement trois patients parmi les dix ont pu
profiter de tests de régénération des IGF-1 qui on montré une augmentation
considérable. Ainsi on ne peut pas se fier aux résultats épidémiologiques des
services ou le bilan biologique n’est pas suffisamment exhaustif.
c-Elimination des étiologies spécifiques :
Premièrement, le déficit partiel en GH. On se basant sur le consensus de
2007 qui définit la PTI comme étant : « une taille de -2DS en dessous de la taille
moyenne correspondant à l’âge et le sexe d’un groupe de population donné, sans
preuve
d’anomalie
endocrinienne,
nutritionnelle
,
systémique
ou
chromosomique avec un taux normal de GH stimulée (81) » cette pathologie
sera considérée une PTI puisque les taux de GH et des IGF-1 sont toujours
normaux ou limite basse de la normale chez ces patients, mais grâce au progrès
des explorations biologiques, le teste de régénération des IGF-1 permet
d’observer une augmentation considérable du taux des IGF-1 qui dépassent la
limite basse après administration de doses de GH qui sont supérieures aux taux
circulants des patient, ceci nous permet alors de conclure qu’il s’agissait d’un
déficit léger de GH qu’on a pas pu percevoir par un simple test de stimulation de
GH ni par un simple dosage des IGF-1 circulants .
87
La même définition du consensus (81) considèrera les cas de déficit
primaires des IGF-1 comme cas de PTI, avec l’absence d’anomalies sur le plan
clinique l’anamnèse qui est sans particularités et le bilan biologique
généralement normal, mais grâce a une étude raffinée de l’axe somatotrope on
considère des taux effondrés des IGF-1 ,avec l’exclusion des formes secondaires
de déficit en IGF-1, liées par exemple à une malnutrition, une hypothyroïdie ou
un traitement chronique par des stéroïdes anti-inflammatoires à dose
pharmacologique.
L'amélioration des méthodes diagnostiques a permis aussi d'étiqueter des
cas de résistance partielle a la GH considérés jusqu'ici petites tailles
idiopathiques ayant des taux normaux de GH stimulé ainsi que des IGF-1
circulants qui n’augmentent pas après l’administration de doses élevées de GH
lors des tests de régénération .
L'observation d'anomalies sur une région des chromosomes X et Y chez
des patients porteurs de dyschondrostéose a conduit l'équipe de l'Hôpital Necker
à étudier de plus près cette région. Des anomalies ont alors été identifiées chez
la majorité de familles porteuses de dyschondrostéose permettant d'affirmer que
le gène SHOX était bien responsable de cette maladie.
La dyschondrostéose associe une petite taille modérée à une disproportion
corporelle (avant-bras et jambes courts) et souvent une déformation du poignet
en dos de cuillère aussi appelée « déformation de Madelung ».
88
AU TOTAL:
Bas
89
Diagnostic de PTI
Clinique :
- Cassure de la courbe de croissance.
- Niveau statural entre -2 et -2,5 DS.
- Pas de syndrome dysmorphique.
- Bilan général normal .
Biologie :
-GH de base et pic de GH normaux.
-Dosage des IGF1 : -limite basse
-basse
-normale
-dosage des autres hormones
hypophysaires : sans anomalies.
Radiologie :
-AO<AC .
-IRM H-H normal .
-Rx squelettique : -normale
90
-déficit gêne SHOX
B-Sur le plan épidémiologique
Nous avons encore retrouvé une grande disparité des valeurs de fréquences
entre les différentes études :
-
Dans une étude effectuée sur 834 enfants au service de Pédiatrie du
CHU BAB EL OUED en Algérie entre Décembre 2007 et Octobre
2011 les cas de PTI représentait 1,6% des de retards staturaux.(82)
-
Dans une étude effectuées en 2014 dans notre service spécialisé
d’endocrino-pédiatrie de l’Hôpital d’enfants rabat sur 88 cas de
retards staturaux la fréquence des PTI était de 1,13% (83)
-
Dans le « wessex growth study » ils ont retrouvé 8 enfants présentant
une anomalie organique parmi 180 enfants dont la taille était environ
3eme percentile lors d’un dépistage a la rentrée scolaire : soit 4.4%.
(84)
Et voici un tableau qui illustre la différence des valeurs dans les études
scientifiques de services et de pays différents. (82)
91
Etude
Nombre d'enfants
petite taille idiopathique
439
40%
227
60%
430
11%
180
85%
555
93%
693
28%
Fletchner, Paris, 2009
1761
18.8%
Bab El Oued 2011
834
1.6%
Vimpani,
Ecosse, 1981
Green Oxford, 1983
Colaco
Inde, 1991
Voss
Wessex,1992
Lindsay
Utah, 1994
Fedala,
Alger 2009
(82)
92
Cette grande variabilité est due d’abord à la méthode d’étude
épidémiologique. Prenons comme exemple une étude effectuée sur les enfants
d’une école primaire, la fréquence des cas de petite taille idiopathique sera
beaucoup moins importante qu’une étude effectuée sur des enfants d’un service
de pédiatrie générale et cette dernière sera moins importante que si effectué dans
un service d’endocrino-pédiatrie où la majorité des cas de retards staturaux sont
adressés .d’autre part l’exhaustivité des explorations biologiques ; Les études se
limitant aux testes de stimulation a la GH ont donné des chiffres plus importants
de fréquence de petite taille idiopathique, puisque les cas de retards staturaux
ayant des piques de GH normaux ont été considérés comme idiopathique alors
que d’autres études où on a utilisé des bilans biologiques plus spécialisés
comme : le teste de génération des IGF-1 , le dosage des IGF-1, les études
génétique a la recherche du gène SHOX ou encore l’étude radiologique a la
recherche des dysplasie squelettiques. ils ont étiqueté beaucoup plus de cas de
Petite taille d’étiologie connue ainsi les chiffres d’enfants de PTI sont moins
importants.
C-Intérêt des tests de génération DES IGF-1
Le test de génération des IGF-1 ou l’IGF-1 GT est une façon plus directe
pour évaluer la sensibilité de GH, impliquant des mesures sériques d'IGF-I et
IGFBP3 de base et celle après 4-8 jours d'injections de GH.On pourrait soit
utiliser une dose unique (à l'origine une dose de 33µg/kg jour) ou un schéma de
doses croissantes [84, 85, 86,87].Idéalement l’état nutritionnel au départ devrait
être satisfaisant. Quand ce test est utilisé pour l'évaluation de la sensibilité a la
GH dans la PTI, il existe une minorité d'enfants qui ne parviennent pas à générer
des taux normaux d’IGF- I, alors que la plupart génèrent l’IGFBP-3 a des taux
normaux [85,86].
93
Théoriquement le L'IGF-GT devrait distinguer d'une part entre un trouble
du récepteur ou du post- récepteur de GH, et d’autre part entre une molécule de
GH biologiquement inactive ou un site promoteur de GH inactif.
Cependant, il n'y a pas de bonnes données normatives disponibles, ce qui
rend l'interprétation des résultats difficile. On devrait également noter que ces
troubles sont très rares, et que chez les enfants atteints de déficit d'IGF-1 ou
déficit d’IGF1R les taux de GH endogènes et stimulées ne sont pas toujours
augmentés [84]
Figure 16 : Intérêt des tests de régénération
94
D-Actualité scientifique : Les tests génétiques
En se basant sur un bon examen clinique, une histoire de la maladie
complète, les tests génétiques spécifiques peuvent être initiés. a la recherche des
syndromes comme le syndrome de TURNER le syndrome de l’haplo
insuffisance du gène SHOX le syndrome de NOONAN Le syndrome de délétion
22q11 la Dysgénésie gonadique (X/XY) etc.(89)
Chez la fille asymptomatique l’analyse chromosomique est obligatoire si
le bilan de dépistage de routine est revenu sans anomalies car il est
communément connu qu’il existe une minorité de turnériennes presque
asymptomatiques. Pour le garçon de petite taille, il est aussi recommandé de
pratiquer l’analyse chromosomique a la recherche d’une mosaïque X/XY dans
certaines études(90). Cependant , on est encore incertains si le rendement de ces
tests garantit leurs coûts élevés. Pour certains, la seule indication du caryotype
chez le garçon de petite taille est l’existence d’anomalie des organes génitaux.
Le test du gène SHOX chez l’enfant de petite taille idiopathique est encore
un sujet de débat ; il a été prouvé que chez 2 a5% des enfants de PTI une
anomalie de gène SHOX est présente [91,92] les signes cliniques de l’haploinsuffisance SHOX incluent des déformations du poignet et de l’os tibial ainsi
que le retard statural, malheureusement ces caractéristiques sont le plus souvent
inaperçues [92,93]. il est a noter que les résultats du traitement par GH sur les
enfants atteints de Turner et les enfants présentant l’haplo-insuffisance SHOX
sont similaires (93) . pour la prise de décision ; chez quel enfant nous devrons
étudier le gène SHOX, le système de notation récemment publié peut être utilisé
[92] .et finalement, il a été suggéré que 3 % des personnes atteintes PTI
pourraient être porteurs de mutations NPR2 [94] , mais cela n'a pas encore été
confirmé .
95
E-Problème de diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel le plus difficile a exclure est le Déficit Partiel en
GH ou GHD, puisque la distinction entre celui-là et la PTI est (et demeurera)
probablement toujours mal définie [95,96].
Se présentant à l’enfance ou la petite enfance par un retard statural sévère
associé parfois a des déficits pituitaires, le diagnostic du GHD est
habituellement facile a établir.
Cependant, la distinction entre le déficit partiel isolé en GH et la petite
taille idiopathique est largement arbitraire. Il n’y a pas de Gold standard pour le
GHD puisque tous les paramètres ont des valeurs seuils arbitraires et de faibles
96
précisions. Un test de stimulation de la GH est un outil douteux pour le
diagnostic de GHD a cause de l’importance des variations inter et intra-test et
les normes divergentes, l’effet de l’âge et l’IMC sur les pics de GH et les limites
si arbitraires établies pour l’âge au-delà duquel le priming aux stéroïdes sexuels
est préconisé (97).
Les mesures des taux d’IGF-1 et IGFBP3 ne sont pas aussi prédictives
comme on le pensait auparavant (98) puisque la baisse des taux de ceux-ci peut
être retrouvée en cas de GHD, résistance a la GH, et même en cas de faible état
nutritionnel.
F-Problème du traitement :
Le traitement de la PTI par GH est approuvé aux États-Unis car il permet
un gain statural, et pour certains, une amélioration de la qualité de vie. Le
retentissement psychologique de la petite taille reste le principal argument pour
traiter.
Quoique les données de la littérature soient contradictoires, La plupart des
études retrouvent un gain statural estimé à 0,7 DS après 1 an de traitement, avec
accélération de la vitesse de croissance.
Des considérations d’ordre éthiques sont à soulever rendant très difficile la
généralisation du traitement de la PTI par GH dans notre contexte. commençant
par la complexité des modalités du traitement car il est toujours un traitement
hors AMM et c’est le praticien qui prend toute la responsabilité d’abord
d’expliquer tous les avantages et les inconvénients du traitement pour arriver a
un consentement éclairé, ensuite le remplissage de la fiche du patient pour que
97
celle si soit envoyé aux états unit dans un service spécialisé où nos confrères
endocrino-pédiatres ont le droit de prescrire un traitement par GH lisent
attentivement le dossier du patient et complètent par la prescription et l’envoi de
l’ordonnance enfin a son receveur, ce circuit si compliqué n’est pas l’unique
difficulté que présente le traitement par la GH dans le cas ou les parents décident
de traiter l’enfant, le prix onéreux de ce médicament est aussi un obstacle
imposant .Le coût du traitement par GH des petites tailles idiopathiques est
estimé à environ 40 000 euros, ce qui équivaut à 10 000 à 18 000 euros par
centimètre gagné en taille finale. Le coût est probablement supérieur à celui
d’un traitement donné aux enfants présentant un vrai déficit en GH [99], car les
doses utilisées sont sensiblement plus importantes. Par conséquent, le traitement
par GH pour les enfants de PTI devrait être compatible avec le cadre du budget
de la santé pour chaque pays. aux Etats-Unis les remboursements d’hormone de
croissance ont représenté en 2008 un peu moins de 140 millions de dollars
(assurés âgés de moins de 20 ans).
Mais il s’agit d’un pays ayant comme Produit Intérieur Brut Pib par tète de
47.283 Dollar par rapport au Pib du Maroc qui est de 5.100 dollar
Par conséquent, le traitement par GH pour les enfants de PTI devrait être
compatible avec le cadre du budget de la santé pour chaque pays.
98
Figure 17 : Produit intérieur brute Pib des différents pays du monde
Dans notre étude, deux enfants ayant un retentissement psychologique
important, ont été traités par hormone de croissance (GH). Le gain statural était
en moyenne de 0,55 DS après 1an de traitement.
99
Conclusion
100
V. CONCLUSION :
Il s’agit d’une étude rétrospective, menée en consultation d’endocrinologie
pédiatrique, sur une période de 6 mois, incluant 10 patients consultants pour
petite taille. L’ensemble de critères démographiques, cliniques, paracliniques, et
thérapeutiques ont été recueillis.
Cette étude concerne 9 garçons et une fille. L’âge moyen du diagnostic
était de 10 ans. Le retard statural était en moyenne de –2,5 DS. Parmi les 10
enfants de notre étude seulement 3 enfants ont pu bénéficier d’un bilan
biologique complet permettant d’avoir une conclusion diagnostique et parmi ces
trois seulement 2 enfants ont pu bénéficier de la thérapie hormonale a la GH
ceci est dû aux limites matérielles des parents et l’absence de couverture sociale
dans la plupart des cas, Ainsi les enfants de PETITE TAILLE IDIOPATHIQU
sont laissés affronter la PETITE TAILLE DEFINITIVE avec tous ses
retentissements
surtout qu’on a pas pu trouver pour celle-ci une pathologie
causale qui incitera les parents et les autorités sanitaires a s’inquiéter et agir .
Au terme de notre travail nous formulons les recommandations suivantes :
 Aux établissements scolaires et aux parents
- Prendre soin du carnet de santé de l’enfant ainsi que de la courbe de
croissance
- Avant l’entrée de maternelle, primaire et collège Exiger un certificat
médical établi par un pédiatre comportant la courbe de croissance et
acuité visuelle
101
 Aux praticiens pédiatres
- Prise de taille a la naissance
- Prise de taille des parents pour pouvoir calculer la taille cible
- Mettre à jour la courbe de croissance lors de chaque consultation.
- Explorer rapidement les retards staturaux
- Référer, sans attendre, les retards qui nécessitent des investigations.
- prise en charge psychique dans les cas où le traitement médical est
inabordable
 Aux autorités administratives de l’hôpital national :
- -Mettre sur pied une unité de prise en charge des retards staturaux
(UPCRS) au niveau du service de pédiatrie qui sera l’embryon d’un
service d’endocrinologie pédiatrique.
- Former le personnel de cette unité la stratégie de prise en charge des
retards
 Au Ministère de la santé et des affaires sociales :
-
Uniformiser les courbes des carnets de santé (Intérêt de l’utilisation des
courbes OMS)
-
Renforcer les capacités des centres nationaux de génétique médicale
- Alléger les conditions de remboursements par les mutuelles.
- Subventionner le prix de l’hormone de croissance.
- Donner l’autorisation de mise au marcher AMM pour l’hormone de
croissance pour faciliter la démarche thérapeutique des enfants de PTI.
102
Résumés
103
RESUME
Titre : La Petite Taille Idiopathique expérience de l’Hôpital d’enfants rabat a propos de 10 cas .
Auteur : Bouchalta Meryem
Mots clés : Croissance, Petite Taille Idiopathique , Hormone de croissance , Hormonothérapie
La Petite Taille Idiopathique regroupe un ensemble de patients très hétérogène incluant les petites tailles
familiales ou non familiales, voir, selon les études, les retards constitutionnel RCCM. Les causes précises sont
par définition inconnues, ceci explique la difficulté de la démarche diagnostique étant une démarche
d’élimination censée couvrir toutes les éventuelles étiologies et nécessitant une large exploration anamnestique
clinique et paraclinique. Nous rapportons dans cette étude notre expérience dans la prise en charge de cette
entité.
Par ailleurs 3 enfants ont pu bénéficier du test de génération des IGF-1 permettant d’avoir une conclusion
diagnostique. Parmi les 10 enfants de notre étude nous avons pu traiter deux qui ont bénéficié du traitement
hormonal GH, le gain statural était en moyenne de 0,55 DS après 1an de traitement.
La pratique quotidienne et la revue de la littérature ont fait apparaitre de grandes divergences dans la
nomenclature et la définition de la PTI par les différentes études scientifiques actuelles, puisque celle-ci est une
notion basée sur l’élimination d’un maximum de pathologies pour confirmer son caractère idiopathique .
Sur le plan diagnostic on a adopté trois étapes, premièrement : élimination des causes évidentes comme
l’hypothyroïdie les dysplasies squelettiques le Turner chez les filles.deuxièmement : Cette dernière représente
l’étape la plus minutieuse de l’enquête diagnostique et la majorité des enfants n’arrivent pas à la franchir vu les
coups élevé des bilans qui font renoncer les parents, ce qui entrave la prise en charge diagnostic avant même
d’arriver aux challenges thérapeutiques.
104
SUMMARY
Title : idiopathic short stature experience of the pediatric hospital Rabat about 10 cases
Author : Bouchalta Meryem
Key words : growth , idiopatic short stature , growth hormon , GH therapy
ISS is a set of heterogeneous patients including familial and non-familial short stature, and in some
studies :the Constitutional delay of growth and maturation RCCM The accurate causes are unknown by
definition, This explains the difficulty of the diagnostic process being a removal process intended to cover all
possible etiologies and requires a large clinical para-clinical and anamnestic exploration. We report in this study
our experience in the management of that entity.
Retrospective study conducted in pediatric endocrinology consultation, including 10 patients consulting
for short stature all demographic, clinical, para-clinical and therapeutic were collected.
This study concerns nine boys and one girl. The average age of diagnosis was 10 years. The stature
averaged -2.5 SD. All children in our study had a full initial evaluation which eliminates all obvious etiologies of
short stature and a stimulation test GH which eliminate the GHD. So they are defined ISS according to the 2007
consensus.
On the diagnosis level we had adopted three steps, first: eliminating obvious causes such as
hypothyroidism, skeletal, dysplasia Turner for girls ... Second: eliminating GH deficiency by stimulation tests;
third: eliminating specific disorders as partial resistance of GH, the primary deficit of IGF-1, SHOX deficiency.
This last is the most meticulous diagnostic investigation stage and most children are not able to cross it because
of the high cost of the biological tests which makes parents give-up, and this hinders the diagnostic management
even before reaching therapeutic challenges.
105
‫‪La petite taille idiopathique‬‬
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‪ :‬ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﳎﻬﻮﻝ ﻟﺴﺒﺐ ﲡﺮﺑﺔ ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻷﻃﻔﺎﻝ ﺍﻟﺮﺑﺎﻁ ﺣﻮﻝ ‪ 10‬ﺣﺎﻻﺕ‬
‫ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ‪ :‬ﺑﻮﺷﻠﻄﺔ ﻣﺮﻳﻢ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ‪ :‬ﺍﻟﻨﻤﻮ ‪ .‬ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﳎﻬﻮﻝ ﺍﻟﺴﺒﺐ ‪ .‬ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻬﺮﻣﻮﻧﻲ ‪ .‬ﻫﺮﻣﻮﻥ ﺍﻟﻨﻤﻮ‬
‫ﻳﺘﻀﻤﻦ ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﳎﻬﻮﻝ ﺍﻟﺴﺒﺐ ﳎﻤﻮﻋﺔﹰ ﻏﻴﺮ ﻣﺘﺠﺎﻧﺴﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺑﻤﺎ ﰲ ﺫﻟﻚ ﺣﺎﻻﺕ ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﺍﻟﻌـﺎﺋﻠﻲ ﻭ‬
‫ﻏﻴﺮ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻭ ﻭﻓﻘﺎﹰ ﻟﺒﻌﺾ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺎﺕ ﺣﺎﻻﺕ ﻣﻦ ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺍﻟﺘﻜﻮﻳﻨﻲ ﻟﻠﻨﻤﻮ ﻭﺍﻟﻨﻀﺞ‪ .‬ﻭﻓﻘﺎﹰ ﻟﻠﺘﻌﺮﻳﻒ ﻓﻸﺳﺒﺎﺏ ﳎﻬﻮﻟـﺔ ‪.‬ﻣﻤـﺎ‬
‫ﻳﻔﺴﺮ ﺻﻌﻮﺑﺔ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺼﻴﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﻫﻲ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩﻳﺔ ﻳﻔﺘﺮﺽ ﻓﻴﻬﺎ ﺃﻥ ﺗﺸﻤﻞ ﻣﻌﻈﻢ ﺍﻷﻣـﺮﺍﺽ ﺍﻟﺘـﻲ ﻳﻤﻜﻨﻬـﺎ ﺃﻥ‬
‫ﺗﺘﺴﺒﺐ ﰲ ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﻣﻤﺎ ﻳﺘﻄﻠﺐ ﺗﻔﺤﺼﺎﹰ ﺩﻗﻴﻘﺎﹰ ﰲ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ﻭﻓﺤﺼﻪ ﺍﳉﺴﺪﻱ ﻭﲢﻠﻴﻼﺗﻪ ﺍﻟﻄﺒﻴـﺔ‪ ,‬ﻧﻨﻘـﻞ ﻟﻜـﻢ‬
‫ﰲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺘﻘﺮﻳﺮ ﲡﺮﺑﺘﻨﺎ ﰲ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﻫﺪﻩ ﺍﳊﺎﻻﺕ ‪.‬‬
‫ﺗﺘﻌﻠﻖ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺑﺘﺴﻌﺔ ﻓﺘﻴﺎﻥ ﻭﻓﺘﺎﺓ ﻭﺍﺣﺪﺓ‪ ,‬ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺳﻦ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺺ ‪10‬ﺳﻨﻮﺍﺕ‪ .‬ﻭ ﻣﺘﻮﺳـﻂ ﺍﻟﻘﺎﻣـﺔ ‪. -2,5‬‬
‫‪SD‬ﺍﺳﺘﻔﺎﺩ ﻛﻞ ﺍﻷﻃﻔﺎﻝ ﻣﻦ ﻓﺤﻮﺹ ﺃﻭﻟﻴﺔ ﻣﻜﻨﺖ ﻣﻦ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩ ﺍﻷﺳﺒﺎﺏ ﺍﻟﺒﺪﻳﻬﻴﺔ ﻟﻘﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﻭﻣﻦ ﻓﺤﺺ ﲢﻔﻴﺰ ﻟﻬﺮﻣـﻮﻥ‬
‫ﺍﻟﻨﻤﻮ ﻣﻜﻦ ﻣﻦ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩ ﻣﺮﺽ ﻧﻘﺺ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﺍﻟﻨﻤﻮ ‪.‬ﻭﻫﻜﺬﺍ ﻳﻤﻜﻦ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭﻫﻢ ﺣﺎﻻﺕ ﻣﻦ ﻗﺼﺮ ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﳎﻬﻮﻝ ﺍﻟﺴﺒﺐ ﺣﺴـﺐ‬
‫ﺇﺟﻤﺎﻉ‬
‫‪.2007‬‬
‫ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﺍﻟﻤﻤﺎﺭﺳﺔ ﺍﻟﻴﻮﻣﻴﺔ ﻭﻣﺎ ﻳﺮﺩ ﰲ ﺍﻟﻤﺼﺎﺩﺭ ﺍﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻧﻼﺣﻆ ﺍﺧﺘﻼﻓﺎﺕ ﻛﺒﺮﻯ ﰲ ﺗﺴﻤﻴﺎﺕ ﻭﺗﻌﺮﻳﻔﺎﺕ ﻗﺼﺮ‬
‫ﺍﻟﻘﺎﻣﺔ ﺍ‪‬ﻬﻮﻝ ﺍﻟﺴﺒﺐ ﰲ ﳐﺘﻠﻒ ﺍﻷﲝﺎﺙ ﺍﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﺍﳊﺎﻟﻴﺔ ‪ .‬ﺑﻤﺎ ﺃﻥ ﻫﺎﺗﻪ ﺍﻷﺧﻴﺮﺓ ﻫﻲ ﻣﻔﻬﻮﻡ ﻳﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻰ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩ ﺃﻛﺒـﺮ‬
‫ﻗﺪﺭ ﻣﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﻟﺘﺄﻛﻴﺪ ﻃﺒﻴﻌﺘﻬﺎ ﳎﻬﻮﻟﺔ ﺍﻟﺴﺒﺐ ‪ .‬ﻭﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ ﺍﻻﺑﺪﻣﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﺃﻳﻀﺎﹰ ‪ ،‬ﻻﺣﻈﻨﺎ ﺗﻀﺎﺭﺏ ﻗﻴﻢ‬
‫ﺍﻟﺘﺮﺩﺩﺍﺕ ﻟﺪﻯ ﳐﺘﻠﻒ ﺍﻷﲝﺎﺙ ﻭ ﺍﻟﻄﺮﻕ ﺍﻻﺑﺪﻣﻴﻮﻟﻮﺟﻴﺔ‬
‫ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺼﻲ ﺗﺒﻨﻴﻨﺎ ﺗﻼﺕ ﻣﺮﺍﺣﻞ ‪ :‬ﺃﻭﻻﹰ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩ ﺍﻻﺳﺒﺎﺏ ﺍﻟﺒﺪﻳﻬﻴﺔ‪ ,‬ﺗﺎﻧﻴﺎﹰ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩ ﻧﻘﺺ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﺍﻟﻨﻤﻮ‪,‬‬
‫ﺛﺎﻟﺜﺎﹰ ﺍﺳﺘﺒﻌﺎﺩ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﳋﺎﺻﺔ ﻛﻤﻘﺎﻭﻣﺔ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﺍﻟﻨﻤﻮ ﺍﳉﺰﺋﻴﺔ‪ ،‬ﺍﻟﻨﻘﺺ ﺍﻷﻭﻟﻲ ﰲ ﺍﻝ‪ IGF-1‬ﺃﻭ ﻧﻘﺺ ﺍﻟﻤﻮﺭﺛﺔ ‪.SHOX‬‬
‫ﺗﻤﺜﻞ ﻫﺪﻩ ﺍﻷﺧﻴﺮﺓ ﺃﺻﻌﺐ ﻭﺃﺩﻕ ﻣﺮﺣﻠﺔ ﰲ ﺍﻟﺒﺤﺖ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺼﻲ ﻭﻣﻌﻈﻢ ﺍﻷﻃﻔﺎﻝ ﻻ ﻳﺘﻤﻜﻨﻮﻥ ﻣﻦ ﲡﺎﻭﺯﻫﺎ ﻧﻈﺮﺍﹰ‬
‫ﻟﻠﺘﻜﺎﻟﻴﻒ ﺍﻟﺒﺎﻫﻈﺔ ﻟﻠﻔﺤﻮﺻﺎﺕ ﻭﺍﻟﺘﻲ ﻏﺎﻟﺒﺎﹰ ﻣﺎ ﲡﻌﻞ ﺍﻵﺑﺎﺀ ﻳﺘﺮﺍﺟﻌﻮﻥ ﰲ ﻫﺎﺗﻪ ﺍﻟﻤﺮﺣﻠﺔ ﻓﺘﺘﻌﺜﺮ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴـﺔ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺼـﻴﺔ‬
‫ﺣﺘﻰ ﻗﺒﻞ ﻭﻟﻮﺝ ﺍﻟﺘﺤﺪﻳﺎﺕ ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ‬
‫‪106‬‬
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Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.

Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales
d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.
‫‪‬‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍ‪ ‬ﺍﻟﺮﲪﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬
‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎ‪ ‬ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬
‫ﰲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻠﺤﻈﺔ ﺍﻟﱵ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﻗﺒﻮﱄ ﻋﻀﻮﺍ ﰲ ﺍﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻼﻧﻴﺔ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ﺑﺄﻥ ﺃﻛﺮﺱ ﺣﻴﺎﺗﻲ ﳋﺪﻣﺔ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﱰﻡ ﺃﺳﺎﺗﺬﺗﻲ ﻭﺃﻋﱰﻑ ﳍﻢ ﺑﺎﳉﻤﻴﻞ ﺍﻟﺬﻱ ﻳﺴﺘﺤﻘﻮﻧﻪ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻣﺎﺭﺱ ﻣﻬﻨﱵ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﲑﻱ ﻭﺷﺮﰲ ﺟﺎﻋﻼ ﺻﺤﺔ ﻣﺮﻳﻀﻲ ﻫﺪﰲ ﺍﻷﻭﻝ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﳌﻌﻬﻮﺩﺓ ﺇﱄ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪﻱ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺮﻑ ﻭﺍﻟﺘﻘﺎﻟﻴﺪ ﺍﻟﻨﺒﻴﻠﺔ ﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺐ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻋﺘﱪ ﺳﺎﺋﺮ ﺍﻷﻃﺒﺎﺀ ﺇﺧﻮﺓ ﱄ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻗﻮﻡ ﺑﻮﺍﺟﱯ ﳓﻮ ﻣﺮﺿﺎﻱ ﺑﺪﻭﻥ ﺃﻱ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺩﻳﲏ ﺃﻭ ﻭﻃﲏ ﺃﻭ ﻋﺮﻗﻲ ﺃﻭ ﺳﻴﺎﺳﻲ ﺃﻭ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰﻡ ﻋﻠﻰ ﺍﺣﱰﺍﻡ ﺍﳊﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﲥﺎ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﺳﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺑﻄﺮﻳﻖ ﻳﻀﺮ ﲝﻘﻮﻕ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻣﻬﻤﺎ ﻻﻗﻴﺖ ﻣﻦ ﲥﺪﻳﺪ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ﺑﻜﻞ ﻫﺬﺍ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭ ﻭﻣﻘﺴﻤﺎ ﺑﺸﺮﰲ‪.‬‬
‫ﻭﺍ‪ ‬ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪.‬‬

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