Pour les personnes âgées - Croix

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FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR LES PERSONNES AGEES
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom
Prénom
Date de naissance
__________________________________________
Adresse du domicile
Téléphone privé
Mobile
Fax
E-Mail
En couple
Oui
Non
Sexe
Masculin
Féminin
Français
Allemand
Nationalité
Langue maternelle
Autre langue parlée
__________________________________________
Oui
Avez-vous un handicap?
Non
Si oui, lequel:
__________________________________________
Vos hobbies ?
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QUELLE SERVICES SOUHAITEZ-VOUS ?
Plusieurs réponses possibles
Quels services demandez-vous?
__________________________________________
__________________________________________
Travaux ménagers
(nettoyer,
dépoussiérer laver le linge etc.) ?
Oui
Non
Gros travaux ménagers (récurer, nettoyer
les fenêtres) ?
Oui
Non
Travaux extérieurs (tondre le gazon,
déneiger ou jardiner) ?
Oui
Non
Petites réparations ?
Oui
Non
Faire les courses ?
Oui
Non
Cuisiner ?
Oui
Non
Travaux d’écriture / correspondance ?
Oui
Non
Tenir compagnie (faire de la lecture,
discuter) ?
Oui
Non
Accompagner (médecin, excursion,
promenade) ?
Oui
Non
Accompagner lors de sorties culturelles
(cinéma, théâtre, concert) ?
Oui
Non
Aider dans les connaissances
informatiques ?
Oui
Non
Aider à apprendre une langue?
Oui
Non
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2
INDICATIONS CONCERNANT VOTRE LOGEMENT
Vous habitez ?
Une maison
Un appartement
Possibilité de logement que vous offrez
Appartement
Chambre
Nombre de chambres et la surface de
logement au total
____________ Chambre (s)
____________ Mètres carré
Meublé
Partiellement
meublé
Non meublé
A choix
Y a-t-il une douche ou salle de bain
séparé ?
Oui
Non
Si non, y a-t-il possibilité de partager la
salle de bain ou la douche ?
Oui
Non
Y a-t-il une cuisine séparée ?
Oui
Non
Si non, y a-t-il possibilité de partager la
cuisine ?
Oui
Non
Y a-t-il possibilité de partager d’autres
pièces communes ?
Oui
Non
Y a-t-il possibilité de partager un balcon,
la terrasse ou le jardin ?
Oui
Non
Y a-t-il possibilité de partager le lave
linge ?
Oui
Non
Y a-t-il la télé et internet dans la
chambre ?
Oui
Non
oui
Non
Oui
Non
Si non, y a-t-il possibilité de partager la
télé et internet ?
Y a-t-il possibilité de jouer de la musique ?
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Y a-t-il possibilité d’inviter une personne à
passer la nuit ?
Oui
Non
Y a-t-il possibilité d’avoir un animal
domestique ?
Oui
Non
Oui
Non
Vélo
Mobylette
Voiture
Non
Avez-vous un animal ou des animaux
domestiques ?
Y a-t-il une place de parc pour…
Si oui le(s)quel(s) ?
__________________________________________
SOUHAITS CONCERANT VOTRE FUTUR/E COHABITANT/E
Souhaitez-vous un habitant de
sexe
Féminin
Nationalité
_______________________
Egal
Langue parlée
_______________________
Egal
Fumeur (euse)
Oui
Non
Egal
Un (e) étudiant (e) seul (e) ?
Oui
Non
Egal
En couple ?
Oui
Non
Egal
Oui
Non
Egal
Oui
Non
Egal
En couple avec enfant ?
Avec permis de conduire ?
Est-ce que vous avez des
souhaits particuliers ?
Masculin
Egal
_________________________________________
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4
_________________________________________
Si oui, le(s)quels ?
Date d’entrée souhaitée
_________________________________________
Durée souhaitée
_________________________________________
Lieu et date
Signature
___________________________
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