CI_inscription senior - Entre-deux

Formulaire d’inscription pour les personnes retraitées
Nom
Prénom
Sexe
Homme
Femme
Oui
Non
Date de naissance (jj.mm.aaaa)
Nationalité
Rue
NPA / Localité
Téléphone
E-mail
Langue(s) parlée(s)
Etat Civil
Avez-vous un permis de conduire
Non
Avez-vous un handicap
Oui :……………………………………………….…
Êtes-vous sous tutelle ?
Oui
Non
Fumez-vous ?
Oui
Non
Quelles sont vos hobbys/loisirs
Votre présentation
Vos attentes
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Formulaire d’inscription pour les personnes retraitées
Type de logement
Maison
Appartement
Propriétaire
Propriétaire ou locataire
Gérance :……………………………………………….…
Surface totale en mètres carré
Surface de la chambre en mètres carré
Nombre de chambres en tout
Ameublement
Meublé
Non-meublé
Partiellement
Salle de bain :
Séparée
Partagée
Non disponible
Cuisine :
Séparée
Partagée
Non disponible
Salon :
Séparé
Partagé
Non disponible
Toutes les salles communes
(salles de bain, cuisines, salon, cave, …)
Partie de votre logement à disposition
Autres :
Balcon/terrasse/jardin
Oui
Non
Places de parc disponibles
Oui
Non
À discuter
Partageriez-vous votre connexion
internet et votre télévision
Partageriez-vous votre lave-linge
(ou accès à la buanderie)
Oui
Non
À discuter
Oui
Non
À discuter
Accueillerez-vous un étudiant musicien
Oui
Non
À discuter
L’étudiant peut inviter des amis
Oui
Non
À discuter
L’étudiant peut avoir un animal de
compagnie
Oui
Non
À discuter
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Formulaire d’inscription pour les personnes retraitées
Quels services souhaiteriez-vous recevoir par un étudiant ?
Oui
Non
Faire les commissions
Faire la cuisine
Ranger après les repas
Travaux de ménage hebdomadaire (balai, nettoyage, poussière, …)
Travaux de ménage saisonnier (entretien des fenêtres, récurer, …)
Travaux d’extérieur (gazon, balai, déneiger, jardiner)
Buanderie (laver le linge, repassage, …)
Petites réparations
Aider dans l’utilisation d’outils informatiques
Aider pour la correspondance et les travaux d’écriture
Tenir compagnie (manger ensemble, jouer aux cartes, faire la lecture, …)
Aider à apprendre une langue
Autre :
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Formulaire d’inscription pour les personnes retraitées
Profil de votre futur cohabitant souhaité
Sexe
Femme
Homme
Egal
Age
De préférence
Egal
Nationalité
De préférence
Egal
Langues parlées
De préférence
Egal
Fumeur
Oui
Non
Egal
Entourage de l’étudiant
Seul
Couple
Egal
Permis de conduire
Oui
Non
Egal
Souhait particulier
Date d’entrée souhaitée
Durée de cohabitation souhaitée
Participation aux frais de vie souhaité
Commentaires
Lieu et date
Signature
En signant ce document, vous reconnaissez avoir pris connaissance de la charte éthique et acceptez les conditions générales
Merci de renvoyer le formulaire à [email protected] ou par la poste à :
Entre-deux-Temps, Laura Jan du Chêne, Rue des Péralles 36, 1562 Corcelles-près-Payerne
L’inscription est validée après le payement de la cotisation annuelle
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