Syndrome de lyse tumorale : diagnostic et traitement

Syndrome de lyse tumorale
Diagnostic,
g
, traitement
DESC de réanimation médicale
Limoges, septembre 2008
Définition
• Syndrome métabolique induit par la libération
massive et brutale de composants cellulaires
après lyse de cellules malignes
• Spontané ou après chimiothérapie
• Signes cardinaux :
•
•
•
•
Hyperuricémie
Hyperkaliémie
Hyperphosphorémie
Hypocalcémie
Physiopathologie
Hôte
Tumeur
SLT
Traitement
Réponse immunitaire
chimiothérapie
Cellule maligne
acides nucléiques, protéines, phosphore, potassium
Hyperuricémie
hyperphosphorémie
Cristallisation acide urique + phosphate de calcium
IR
+
Hyperkaliémie
arythmie
Hypocalcémie
+
Dégradation des bases puriques
Bases puriques (adénosine, guanosine)
Hypoxanthine
Xanthine oxydase
Xanthine
Acide urique
Urate oxydase
Allantoine
Réponse immunitaire
chimiothérapie
Cellule maligne
acides nucléiques, protéines, phosphore, potassium
Hyperuricémie
hyperphosphorémie
Cristallisation acide urique + phosphate de calcium
IR
+
Hyperkaliémie
arythmie
Hypocalcémie
+
Diagnostic
• Chez
Ch quii ?
Jeha, Leukemia, 2005
Diagnostic
• Chez
Ch quii ?
Haut risque :
LAL (++ si B) / LAM
LMC / LLC
LNH / Burkitt
Diagnostic
• Comment ?
Pas de consensus
Système de classification et grade de
- 1993 Hande et Garrow*
- 2004 Cairo et Bishop**
sévérité
*Am, J Med 1993
**Br J Haematol, 2004
Diagnostic
Classification de Cairo-Bishop
p
SLT biologique (LTLS): présent ou non
SLT clinique (CTLS) : grade 0 à 5
Br J Haematol, 2004
SLT biologique
valeur
acide urique ≥476μmol/L ou 8mg/dL
potassium
variation
≥2 signes
g
biologiques
gq
entre
J-3 et J+7
≥6mmol/L
chimiothérapie
+25%
+25%
phosphore
≥1.45mmol/L si adulte
≥ 2.1mmol/L si enfant
+25%
calcium
≤1.75mmol/L
- 25%
SLT clinique
grade
g
0
1
2
3
4
5
IR
≤1.5
1.5
1.5-3
3-6
≥6
décès
(créat. LSN)
TR/
mort subite
0
convulsions
0
SLT biologique +
≥1tt complication
clinique choc
Pas
Tt différé
Tt urgent
0
Rares,
contrôlées
++, coma,
résistantes
EMC
décès
décès
Diagnostic
g
Etudes rétrospectives / incidence SLT
Hande 1993 :
102 LNH : 42% LSLT – 6% CTLS
Wossmann 2003 (pédiatrique multicentrique) :
1791 LNH : 4.4% TLS, 8% si Burkitt
Montesinos 2005 :
614 LAM : 17% SLT (12 % LTLS
LTLS, 5% CTLS)
CTLS : facteur de mortalité
Beaksgaard 2003
méta-analyse : 45 case report de TLS associé tumeurs solides
Diagnostic
Type de tumeur
Leucémie, lymphome,
tumeur solide
Taille > 10cm
M
Masse
tumorale/
t
l /
LDH > 2LSN
Reconnaître
dissémination
le patient Leucocytes>
à risque 25000/mm3
Fonction rénale
IR p
préexistante
Oligurie
Uricémie
>450μmol/L
Chimiosensibilité
Variable en fonction de la
tumeur/hémopathie
Diagnostic
g
Haut risque
Risque intermédiaire
Bas risque
LNH haut grade
Burkitt, LAL B
Autres LNH
LNH bas grade
Stratification
des
LAL GB ≤ 50000
LAL GB 50000
50000LAL ≥100000
patients selon
le risque
100000
LAM 10000-50000
LAM GB ≤10000
LLC 10000-100000,
Fludarabine
LLC GB ≤ 10000
Index de p
prolifération
↑, chimio sensibilité
Autres
Traitement
• Préventif
• curatif
TLS d’emblée ou malgré mesures
préventives
Monitoring et interventions
appropriées chez le patient
à risque
Mêmes mesures amplifiées
Traitement
alcalinisation
hydratation
Mesures
adjuvantes
Hypo-uricémiant
Traitement
Traitement
Hyperhydratation
Apports 2-3L/m2/24h
2 3L/m2/24h (200ml/kg/24h si < 10kg)
avec 1/4G5%, 3/4NaCl 0.9% (K+=0, Ca++ =0, PO43-+0)
But : ↑ volume urinaire 80
80-100ml/m2/h
100ml/m2/h (4
(4-6ml/kg/h),
6ml/kg/h)
densité u <1.0105
Indiquée en préventif et curatif
CI : IR, oligurie
+ Diurétiques si objectif diurèse non atteint et pas de
CI (uropathie obstructive, hypovolémie)
Traitement
Alcalinisation
Historiquement recommandée dans
hyperuricémie de l’enfant, ++ si allopurinol
↑ Excrétion urinaire de l’acide urique
Mais↑ formation de cristaux de phosphate de calcium
Efficacité non démontrée sur effet hypouricémiant
Non recommandée sauf acidose métabolique
Traitement
Médicaments hypo-uricémiants
Bases puriques (adénosine, guanosine)
Hypoxanthine
Xanthine oxydase
Xanthine
Allopurinol
Acide urique
Rasburicase
Urate oxydase
Allantoine
Traitement
• Inhibiteur de la xanthine
oxydase : allopurinol
• Analogue de l’urate
l urate
oxydase : rasburicase
CI : allergie
CI : déficit
défi it G6PD
G6PD, grossesse, allaitement
ll it
t
Posologie :
50-100mg/m2/8h ou 10mg/kg/24h
en 3XPO
((200-400mg/m2/24hj
g
j en 3x IV))
Posologie :
0.15 – 0.2mg/kg x 1/j IVL 30min
Inefficace sur acide urique déjà formé
Risque cristallisation xanthine, rash,
hépatite
Adaptation doses autres tt et chez IR
EI : allergie, hémolyse, methémoglobinémie,fièvre, neutropénie,
détresse respiratoire
respiratoire, diarrhée
diarrhée,
céphalées
Action rapide, diminue recours EER
Traitement
Hyperphosphatémie
Apports
pp
=0
Chélateurs : hydroxyde d’aluminium
Épuration extra-rénale si > 3.2mmol/L
Hypocalcémie
Apports = 0
Asymptomatique : à respecter
Symptomatique : gluconate de calcium 50-100mg/kg IVSE
Traitement
Hyperkaliémie
Apports = 0
>6mmol/l
et/ou symptomatique :
gluconate
l
t de
d calcium,
l i
iinsuline,
li
alcalinisation,
l li i ti
EER
Insuffisance rénale
Adapation apports hydroélectrolytiques et posologique
des drogues
EER
Traitement
traitement préventif
Haut risque
Risque
intermédiaire
Bas risque
Hydratation+
y
Rasburicase
Hydratation+
y
Rasburicase
ou Allopurinol
Monitoring+++
g
Traitement
traitement curatif
Si SLT déjà présent (LTLS ou CTLS)
ou apparaît
pp
malgré
g le traitement p
préventif
Hyperhydratation + Rasburicase ou Allopurinol +
Traitements associées : dialyse, choc électrique…
NB : Rasburicase : pas recommandé aux EU
hors indication pédiatrique
Conclusion
• L’ alcalinisation n’est plus recommandée…
pas encore abandonnée
mais p
• Traitement basé sur l’hydratation et les
hypo uricémiants
hypo-uricémiants
• Risque vital potentiel du SLT
→ prévention = traitement de choix
Intérêt des classifications po
pourr l’identification
des patients à risque