Etat civil Situation Organisme gestionnaire ou employeur (si différent

DOSSIER D’INSCRIPTION
Diplôme d’Etat d’Assistante Familiale
Année de formation 2015 – 2016
θ Parcours complet θ Parcours partiel
Etat civil
θ Mr
θ Mme
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………. Lieu de Naissance : ……………………………. Nationalité : ……………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………………….. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
Situation
Demandeur d’emploi : θ Oui
θ Non
Diplôme le plus élevé
Intitulé : …………………………………………………………………. Niveau : …………………………………………………………………………….
Lieu de travail
Nom de l’organisme : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du responsable : ………………………………………. Fonction occupée : …………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………….. Ville : …………………………………………………………………………………………………………………..
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
Poste occupé par le candidat : ………………………………………………. Depuis le : ………………………………………………………….
Type de contrat : θ CDI
θ CDD
θ Contrat de professionnalisation
θ Autres (à préciser)……………………………………….
Organisme gestionnaire ou employeur (si différent du lieu de travail)
Raison sociale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
θ Public θ Privé
Nom et Fonction du responsable : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………….. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………….
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
ADEP – 65, rue ORBE 76000 Rouen – Tél : 02.35.07.19.70 – email : [email protected] – www.adep.eu
N° Siret : 502 352 511 00039 - N° Déclaration activité : 23 76 04471 76
Prise en charge financière (Joindre obligatoirement les justificatifs)
Qui prend en charge votre formation ?
θ Votre employeur
Nom de son OPCA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse de facturation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
θ Vous-même (Joindre une lettre d’engagement signée)
Adresse de facturation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
θ Autre(s) financement(s)
Organisme 1 : ……………………………………………………….. Montant de la prise en charge : ………………………………………….
Adresse de facturation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
Organisme 2 : ……………………………………………………….. Montant de la prise en charge : ………………………………………….
Adresse de facturation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
Organisme 3 : ……………………………………………………….. Montant de la prise en charge : ………………………………………….
Adresse de facturation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
℡ : …………………………….. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………..
Signatures
Le candidat
Accord de l’employeur (si financeur)
A ………………… le ……………….
A ………………… le ……………….
Signature
Signature
ADEP – 65, rue ORBE 76000 Rouen – Tél : 02.35.07.19.70 – email : [email protected] – www.adep.eu
N° Siret : 502 352 511 00039 - N° Déclaration activité : 23 76 04471 76
REGLEMENT RELATIF A L 'ADMISSION A LA FORMATION PREPARANT AU DIPLOME D’ETAT D’ASSISTANT
FAMILIAL
Les conditions d’accès à la formation préparant au DEAF sont fixées par l’article D.451-102 du code de
l’action sociale et des familles.
Conditions d’inscription et d'admission à la formation
1- Pour être admis en formation au DEAF, les candidats doivent répondre aux conditions suivantes :
¬
Avoir plus de 18 ans à la date d’entrée en formation,
¬
Avoir effectué le stage préparatoire à l’accueil d’enfant organisé par l’employeur au titre du premier
contrat de travail suivant son agrément (stage 60 heures)
¬
Avoir déposé à l’ADEP un dossier qui doit comporter :
Une lettre de motivation
Une copie d’une pièce d’identité
Les pièces attestant l’agrément délivré par le Président du Conseil Général
Une attestation de suivi du stage préparatoire à l’accueil d’enfant
Les copies des contrats de travail au titre d’assistant familial ou d’assistant maternel à titre permanent.
2- Pour les candidats ayant obtenu une validation partielle par un jury de validation des acquis de
l’expérience:
¬
Le candidat déposera un dossier comprenant :
Une copie d’une pièce d’identité
L’attestation mentionnant les compétences acquises et les éventuels allégements de formation
Les pièces attestant de l’agrément délivré par le Président du Conseil Général
Les copies des contrats de travail au titre d’assistant familial ou d’assistant maternel à titre permanent.
Conditions :
12345-
Les frais d’inscription donnent droit à l’accès et à la participation au stage
L’inscription est valable pour la durée totale de la formation
Toute inscription doit être confirmée par la réception de ce bulletin au plus tard un mois avant le début de la
formation sauf indication contraire
Tout cycle de formation engagé est dû au prorata du temps de formation suivi et des frais pédagogiques et
administratifs engagés
L’entrée en formation est effective :
Après accord écrit de son financement par un tiers : employeur, OPCA, Pôle Emploi… ou à défaut par le stagiaire
lui-même qui s’y engage expressément
Après signature de la convention de formation et/ou ses avenants entre les parties.
ADEP – 65, rue ORBE 76000 Rouen – Tél : 02.35.07.19.70 – email : [email protected] – www.adep.eu
N° Siret : 502 352 511 00039 - N° Déclaration activité : 23 76 04471 76