ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÉRE Au titre de l

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIƠRE
Au titre de l’année universitaire 2012/2013
Je soussigné(e) : ............................................................................................................
Agissant en qualité de : ..................................................................................................
NOM DE L’ENTREPRISE / ETABLISSEMENT : ............................................................
N° de SIRET complet (14 chiffres) : /____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/
S’engage à prendre en charge le paiement du coût de formation de l’étudiant :
Nom : .............................................................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................
Pour le diplôme suivant : .............................................................................................
Lieu de la formation : ......................................................................................................
Dates de formation : .......................................................................................................
Le coût de cette formation inclut :
- d’une part, les droits d’inscription universitaires pour l’année 2012/2013 (fixés chaque
année par arrêté ministériel) établis pour un montant de ………. euros ;
- d’autre part les frais pédagogiques.
Une convention de formation continue établie avec l’Université de Caen Basse Normandie
rappelle le montant et les modalités de facturation de ces frais pédagogiques. Les droits
d’inscription universitaires et les frais pédagogiques liés au diplôme préparé font l’objet d’une
facturation distincte.
Adresse de facturation : ..................................................................................................
........................................................................................................................................
Correspondant : Nom : ..................................................................................................
Téléphone : /____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/