declaration relative a l`emission de titres au porteur coupon

DECLARATION RELATIVE A L’EMISSION DE TITRES AU PORTEUR
COUPON REPONSE
Je/nous soussigné(e)(s), agissant en tant que Représentant(s) Légal(aux) de la société,
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Dénomination sociale
Siège social
:
:
…………………………….…………………………………………………………………………………..
N°………………..Rue……………….…….……………………………………………………………..
BP………………………Code postal…………..……………………………………………………..
Localité…………………………………………………….………………………………………………
Pays de résidence ……………………………………………………………………………………
Adresse électronique de la personne de contact….…………………………………………………………………………………
 certifie(nt) que le capital de la société susmentionnée est représenté par des titres au porteur.
Le siège social de l’entreprise étant au Grand-Duché de Luxembourg, notre dépositaire/teneur de registre
nommé est (dans le cadre des dispositions applicables en matière d’immobilisation des titres au porteur) (*):
Dénomination/nom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse complète…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*)Le formulaire dûment complété doit être accompagné :
a) D’une pièce justificative, telle qu’ une copie du procès-verbal de l’assemblée générale extraordinaire de la société
reprenant l’identité du dépositaire / teneur de registre désigné par celle-ci ou encore une copie de l’extrait au Mémorial
C reprenant l’identité du dépositaire / teneur de registre désigné par la société.
b) Une copie de l’organigramme / Registre en vigueur daté et signé reprenant la totalité des détenteurs de titres au
porteur ainsi que du registre nominatif dans le cas où le capital n’est que partiellement représenté par des titres au
porteur.
 certifie(nt) que le capital de la société susmentionnée est représenté par des titres au porteur et que le
siège social est sis hors Luxembourg (**)
(**)Le formulaire dûment complété doit être accompagné :
Une copie de l’organigramme / Registre en vigueur daté et signé reprenant la totalité des détenteurs de titres au porteur
ainsi que du registre nominatif dans le cas où le capital n’est que partiellement représenté par des titres au porteur.
 certifie(nt) que le capital de la société susmentionnée n’est plus représenté par des titres au porteur (***).
(***)Le formulaire dûment complété doit être accompagné d’une pièce justificative, telle qu’une copie de l’assemblée
générale extraordinaire modifiant les statuts et supprimant l’émission de titres au porteur ou une copie de l’extrait au
Mémorial C reprenant une telle modification statutaire.
 certifie(nt) que le capital de la société susmentionnée n’a jamais été représenté par des titres au porteur.
Fait à……………………………………………………………………………………
Date……………………………………………………………….
Signature(s) du(des) Représentant(s) Légal(aux) suivant les règles d'engagements statutaires de la société :
Nom, Prénom(s), date de naissance :
Signature :
Nom, Prénom(s), date de naissance :
Signature :
Nom, Prénom(s), date de naissance :
Signature :
Adresse postale : ING Luxembourg SA, Client Admin-Entities Life Cycle, L-2965 Luxembourg
Adresse électronique : [email protected]
CL15043/1