Rochelle

39e COLLOQUE
9-11 octobre 2013
La
Rochelle
bulletin d’inscription invité
à renvoyer dès que possible à :
Cadre réservé à l’organisateur
Alpha Visa Congrès / Afstal 2013
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
Tél : +33 (0)4 67 03 03 00 - Fax : +33 (0)4 67 45 57 97
[email protected] - www.colloque-afstal.com
Date réception du dossier :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° du dossier :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 Adresse pour correspondance et liste des participants
M.
Mme
Prénom ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fonction ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Société / Institution ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........... ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél .. ..... ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail à publier ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Réservation hôtelière
* Votre numéro de mobile n’apparaîtra pas dans la liste des participants
Le Yachtman *** Situé face aux Tours du Vieux Port, à 500 m du centre ville et de la gare et à 900 m du lieu du colloque.
Chambres climatisées avec accès WiFi gratuit, TV satellite et Canal+ et sèche-cheveux. Bar (10h-23h). Piscine extérieure chauffée avec terrasse.
Parking privé : 10 € / 24h (sur réservation).
2061 Single : 98,10 €
2062 Double / Twin : 108,20 €
(1)
Je souhaite réserver :
Une chambre single pour une personne
Une chambre double (à grand lit)
Une chambre twin (à deux lits)
Date d’arrivée .......... /..... . . . . . / 2013 (au soir) - Date de départ . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . / 2013 (au matin) - Nombre total de nuits . . . . . .. . . . .
Si vous souhaitez partager la chambre avec un autre participant, veuillez indiquer son :
Prénom ... ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nous vous rappelons que 2 nuits en chambre single sont prises en charge par le colloque. Toute nuit supplémentaire sera à votre charge.
3 Ateliers fournisseurs
Nous vous invitons à consulter le programme afin de faire votre choix d’inscription (un atelier au choix par jour).
Mercredi 9 octobre de 14h à 15h 211
Atelier 1 : Charles River
ou
221
Atelier 2 : Janvier
Jeudi 10 octobre de 11h15 à 12h15 Atelier 3 : Ellegaard
ou
241
Atelier 4 : Harlan
231
Jeudi 10 octobre de 15h à 16h 251
Atelier 5 : Safe
4 Réservation repas supplémentaires pour accompagnants
Déjeuner accompagnant - Mercredi 9 octobre
3092
28,50 € TTC x Nbr . . . . . . . . .
= ...............
€ TTC
Déjeuner accompagnant - Jeudi 10 octobre
3102
28,50 € TTC x Nbr . . . . . . . . .
= ...............
€ TTC
Déjeuner accompagnant - Vendredi 11 octobre 3112
28,50 € TTC x Nbr . . . . . . . . .
= ...............
€ TTC
3105
65 € TTC x Nbr . . . . . . . . .
Dîner du colloque accompagnant - Jeudi 10 octobre Total restauration
= ...............
€ TTC
€ TTC
= ...............
(1)
(1)
Cocher la mention utile.
5 Règlements
Si des prestations complémentaires sont demandées, merci de joindre les paiements correspondants (TTC)
• 1. Supplément réservation hôtelière • 2. Déjeuner(s) supplémentaire(s) accompagnant
• 3. Dîner(s) du colloque supplémentaire(s) accompagnant
..........................
..........................
€ TTC
€ TTC
€ TTC
• TOTAL
.........................
€ TTC
..........................
Paiement par :
Chèque bancaire (en euros payable en France) à l’ordre de : Alpha Visa Congrès / Afstal 2013
J’autorise Alpha Visa Congrès à prélever la somme ci-dessus, en euros, sur ma carte bancaire :
Eurocard
Visa Card
Master Card
N° :
Date d’expiration : ………… / ….……
Notez les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte bancaire
Virement bancaire (tous les frais bancaires sont à la charge de l’expéditeur)
Code banque
13506
Code guichet
10000
N° de compte
62150863000
Clé RIB
32
Titulaire du compte
SARL Alpha Visa Congrès
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier
Domiciliation
Crédit Agricole du Languedoc
MPL Celleneuve
Pour les virements internationaux : C
ode IBAN : FR76 1350 6100 0062 1508 6300 032 - Code BIC : AGRIFRPP835
B
on de commande (accepté uniquement pour les organismes ou institutions français).
Merci d’envoyer le bon de commande par fax
au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par e-mail à
Signature
Pour tout type de paiement, merci d’indiquer le nom du colloque (Afstal 2013)
et les nom et prénom du participant.
En cas de difficultés, merci de contacter Alpha Visa Congrès / AFSTAL 2013.
à ……………………………………………………, le ………… /………… / 2013
6 Adresse de facturation (si différente de l’adresse pour correspondance)
Service . . ......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Société / Institution .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . ................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de TVA intracommunautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Transports
Mode de transport utilisé pour vous rendre au colloque :
4001
4011
train
4012
avion
4013
voiture
Je désire recevoir un fichet de réduction SNCF (valable uniquement sur un aller-retour en France métropolitaine)
Vous pouvez également bénéficier d’une réduction Air France pour venir au colloque :
Evénement : AFSTAL 2013 - Code Identifiant : 18163AF
Valable pour transport du 04/10/2013 au 16/10/2013 - Lieu de l’événement : La Rochelle, France
Réductions sur une très large gamme de tarifs publics sur l’ensemble des vols Air France et KLM du monde, pouvant aller jusqu’à -47% sur les lignes de France métropolitaine (Corse incluse)**.
Connectez-vous sur le lien Internet de l’événement ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com pour : obtenir les tarifs préférentiels consentis*, effectuer votre réservation, faire émettre votre billet
électronique** et choisir votre siège à bord*.
Si vous réservez via le site AIR FRANCE & KLM Global Meetings, un justificatif sera joint à votre billet électronique.
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l’intermédiaire d’un point de vente AIR FRANCE KLM, ou par une agence de voyage habilitée, vous devez garder ce document pour justifier l’application
des tarifs préférentiels. Veuillez à être en possession de l’un ou l’autre des justificatifs selon votre mode de réservation car il peut vous être demandé à tout moment de votre voyage.
* soumis à conditions - ** non disponible dans certains pays
J’autorise Alpha Visa Congrès / AFSTAL 2013 à reproduire et utiliser les informations contenues dans ce bulletin d’inscription. Pour obtenir des renseignements sur les
droits d’accès et de modification des informations vous concernant, veuillez écrire à [email protected].