Bourses d`études

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des
IRP AUTO RETRAITE AGIRC
INSTITUTION AGIRC N° 32
Votre contact
IRP AUTO RETRAITE ARRCO
Service Social
39, avenue d’Iéna
CS 21687
75202 PARIS CEDEX 16
Toutes les demandes d’Aides
sont sur notre site www.irp-auto.com
Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser un dossier de Bourse d’Etudes à nous retourner complété et accompagné de toutes les pièces indispensables à son traitement (voir la liste en dernière page).
Ce dossier concerne les études supérieures (après le baccalauréat) de vos enfants, fiscalement à votre charge
et âgés de moins de 25 ans dans l’année civile (nés après 1988).
Nous vous rappelons que les situations suivantes n’ouvrent pas droit à la bourse d’études :
•la formation de courte durée,
•la formation en alternance avec les études rémunérées,
•la scolarité dans un établissement privé sans contrat avec l’état,
•les études à l’étranger sans lien avec une université en France,
•les enfants ayant déclaré plus de 7 500 € sur leur déclaration de revenus 2012.
Tous les cas particuliers devront être motivés par un courrier explicatif et seront soumis à la Commission sociale.
Cette demande est à nous retourner pour le 15 novembre 2013 accompagnée de l’ensemble des pièces
justificatives mentionnées en dernière page du document : passé cette date, les dossiers seront systématiquement
refusés.
Le paiement des bourses sera effectué fin décembre 2013, après le passage en Commission sociale.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.
Le Service Bourses d’études
NOM :
..........................................................................................................................
Prénom :
.......................................................................................................................
NOM Marital :
...............................................................................................................
Né(e) le :
N° de sécurité sociale :
Situation familiale
Vous êtes :
o
o
o
o
Marié / Concubin / Pacsé
Divorcé / Séparé
Célibataire
Veuf
Adresse : N°............................. Rue
Code Postal :.................
o
o
o
o
o
Salarié (cotisant à l’IRP AUTO RETRAITE AGIRC) depuis le............................
Retraité depuis le …...................................................
Chômeur depuis le …................................................
Invalide depuis le …..................................................
Orphelin
............................................................................................................................................................................................................................
Commune :
Tél :
..................................................................................................................................................................................................
Mail :
..........................................................................................
@.........................................................................................
Portable :
Conjoint
NOM marital :................................................................................................................................................................................................................................................................
NOM de naissance :..................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance :............................................ N° de sécurité sociale :
Employeur (ou dernier employeur) adhérent à l’IRP AUTO RETRAITE AGIRC
NOM :
................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : N°.................... Rue
Code Postal :
......................................................................................................................................................................................................................................
Commune :
............................................................................................................
Tél.
Ressources annuelles 2012
Demandeur
Conjoint
Salaires ..........................................................................................
...............................
...............................
Allocations Pôle emploi .....................................................................
...............................
...............................
Pension d’invalidité ..........................................................................
...............................
...............................
Indemnités journalières Sécurité sociale................................................ ...............................
...............................
Pensions et rentes diverses (y compris rente accident du travail) .............
...............................
...............................
....................................................................................................... ...............................
...............................
Revenus agricoles, industriels ou commerciaux...................................... ...............................
...............................
Revenus non commerciaux, fonciers, mobiliers .....................................
...............................
...............................
Pensions de Sécurité sociale ..............................................................
...............................
...............................
Retraites complémentaires (préciser le nom des caisses).........................
...............................
...............................
....................................................................................................... ...............................
...............................
....................................................................................................... ...............................
...............................
Divers .............................................................................................
...............................
...............................
....................................................................................................... ...............................
...............................
TOTAL DES RESSOURCES
Revenu brut global 2012
Nombre de parts fiscales
✎ Inscrivez tous les enfants pour lesquels vous faites une demande. Rappel : Vous pouvez faire une
demande pour tous les enfants poursuivant leur scolarité après le baccalauréat.
Réservé au service
........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Nom
Prénom
❏ F
Né(e) le
Études poursuivies
cette année et diplôme
préparé
Précisez si
........................................................................
❏ alternance
❏ rémunérées
Cochez la case
correspondant à
votre enfant :
❏ M
❏ F
❏ M
...........................................................................
❏ alternance
❏ rémunérées
Externe
½ pensionnaire (1)
Interne (1)
Logement en ville (1)
Résidence
universitaire (1)
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Externe
½ pensionnaire (1)
Interne (1)
Logement en ville (1)
Résidence
universitaire (1)
❏ F
❏ M
...........................................................................
❏ alternance
❏ rémunérées
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Externe
½ pensionnaire (1)
Interne (1)
Logement en ville (1)
Résidence
universitaire (1)
❏
❏
❏
❏
❏
❏
(1) Justificatifs à fournir
Autres enfants vivant au foyer
Nom
Prénom
Date de naissance
Situation professionnelle
ou classe suivie
Je certifie exacts les renseignements portés sur ce dossier et m’engage à ne pas formuler de demande de bourse d’études à
une autre institution de retraite complémentaire.
Fait à ___________________________________________ le ________________________________
RIB à agrafer ici
Signature obligatoire :
IMPORTANT : Pièces à joindre impérativement
(tout dossier incomplet sera retourné)
Pièces à joindre pour instruire votre demande :
Attestation de carte vitale présentant tous les membres de la famille (si première demande).
Avis d’imposition 2013 (ou de non imposition) des revenus 2012 (photocopie recto verso 4 pages),
en cas de vie maritale joindre les deux avis d’imposition.
Enfant majeur : avis d’imposition 2013 (ou de non imposition) des revenus 2012.
Dernier bulletin de salaire, de pension de retraite ou titre de paiement Pôle emploi.
Avis de versement d’une pension invalidité.
Relevé d’identité bancaire.
Pour chaque enfant concerné par la demande d’aide aux études :
Certificat de scolarité ou carte étudiant 2013/2014.
ADR039L - octobre 2012
Quittance de loyer ou frais d’hébergement concernant l’étudiant.