demande d`inscription auto ecole sociale

DEMANDE D'INSCRIPTION
AUTO ECOLE SOCIALE
A nous retourner par fax au 03 29 77 32 33
Bar le Duc
NOM :
Verdun
Bénéficiaire
Commercy
Prénom :
Sexe :
Adresse :
M
Date de naissance :
Tél :
Niveau scolaire :
Situation de famille :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Autre :
Nb d'enfant(s) à charge :
Statut :
RSA
API
AAH
RQTH
Tutelle
Curatelle
Déjà inscrit dans une auto-école
ARE
NON
Autre préciser :
OUI laquelle :
Situation financière
Revenus du foyer par mois (parents, enfants….) :
(APL non pris en compte dans les ressources)
Organisme Prescripteur
Structure :
NOM :
Prénom :
Qualité :
Tél :
Motivation de la demande :
Parcours antérieur :
CADRE RESERVE A L'AUTO ECOLE SOCIALE
Date de réception de la demande :
Date du comité technique :
Décision :
Motif du refus :
ACCEPTE
Accepté
AJOURNE
Ajourné
REFUSE
Refusé
Date des tests :
DIAES v15.3
F