Fiche de renseignement - Judo Club Guichen

FICHE INDIVIDUELLE - JUDO CLUB GUICHEN
SAISON 20...../ 20…
 Mail
 Certif Médical
 Dossier
 Passeport
 Règlement
Dossier complet
le :
http://judoguichen.chez.com -  [email protected]
Dojo :  02.99.57.34.73 (aux heures de cours)
Professeur : Alan RAOUL  06.71.28.79.69  [email protected]
Présidente : Marie-Annick BURGET  06.12.84.82.51  [email protected]
……………………
LICENCIE
Renouvellement ou déjà licencié :  oui
 Autre club
 Guichen  AJR
Nom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom Jeune Fille : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prénom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Numéro de Licence : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Couleur de ceinture : |_|_| Date : |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_| DAN : |_|_|
(BA)Blanche-(B1)Blanche 1 liseré-(B2)Blanche 2 liserés- (BJ)Blanche/Jaune-(JA)Jaune-(JO)Jaune/Orange(OR) Orange-(OV) Orange/Verte-(VE)Verte-(VB)Vert/Bleu-(BE)Bleu-(MA)Marron
Date de Naissance : |_|_|-|_|_|-|_|_|_|_|
Age : |_|_| ans
Sexe : F M
Certificat Médical avec mention « Apte à la pratique du judo en compétition » ou Passeport signé par un médecin pour la saison en cours  oui
Adresse : |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Code Postal : |_|_|_|_|_|
Tel Fixe
Ville : |_|_|_|_|_||_|_|_|_|_||_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|
: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Tel Port.1 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
E-mail 1 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Tel Port.2 : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
E-mail 2 :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|
Personne à prévenir en cas d’accident : Nom |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
 Je signale la contre-indication ou allergie médicale suivante : …………………………………………………………
Si l’adhérent est mineur : Je soussigné (e) ……………………………………………………………………..………….. , parent ou tuteur légal de l’enfant
……………………………………………………………, autorise le professeur, les organisateurs, l’équipe d’encadrement du club, à prendre toutes mesures
nécessaires, en cas d’urgence médicale.
INFORMATIONS SPORTIVES
Cours : 2 cours possibles inclus dans le tarif
Lundi
 17H15-18H15 – 6/7 ans
Mercredi
 15H00-15H45 – Baby 4/5ans
 16H45-17H45 – 8/9 ans
 19H00-20H00 – Self défense féminin
 18H15-19H15 – 8/9 ans
 15H45-16H45 – 6/7 ans
 17H45-18H45 – 10/12 ans
 20H00-21H30 – 13 ans et + / Adultes
Vendredi
 17H30-18H30 – 8/12 ans
 18H30-20H00 – 13 ans et + / Adultes
Samedi
 14H00-14H45 – Baby 4/5 ans
 15H45-17H00 – Préparation physique
 14H45-15H45 – 6/7 ans
 Jujitsu
Jeudi
Vendredi
 20H00-21H30
18H30-20H00
 Taïso
Jeudi
 19H00-20H00
 Judo
REGLEMENT FINANCIER
Remise de 10 € à partir du 2
Judo
- Baby
- 6/9 ans
- 10 ans et +
 1 chèque 130 €
 1 chèque 150 €
 1 chèque 160 €
 Chèques vacances ……… €
 Coupons sport 10/18 ans ………. €
ème
membre licencié de la famille
Jujitsu – Taiso – Self Défense Féminin
 3 chèques
 3 chèques
 3 chèques
 Espèces
……… €
 Chèques sport 16-19ans (15 €)
- Jujitsu
- Taiso
- Self défense féminin
- Taïso + Self défense
 1 chèque 160 €
 1 chèque 135 €
 1 chèque 135 €
 1 chèque 160 €
 3 chèques
 3 chèques
 3 chèques
 3 chèques
 Chèques vacances ………… €
 Espèces
……… €
 Coupons sport 10/18 ans ………. €  Chèques sport 16-19ans (15 €)
Nom du Payeur : ……………………………………………………………… Banque : ………………………………………. Somme total Payée :………………€
N° des chèques émis
Montant
Echéance
N° des chèques émis
Montant
Echéance
LICENCE FFJDA
Le Judo Club de Guichen est affilié à la Fédération Française de Judo (FFJDA). Tous les adhérents de notre association sont donc
licenciés à cette fédération. L'assurance fédérale couvre le licencié pour toutes les activités (entraînements et compétitions).
Pour afficher la notice de l'assurance fédérale, scannez le QR code ci-contre
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indispensables à la gestion de votre licence par la FFJDA.
Vous autorisez expressément la FFJDA à traiter et conserver par informatique les données vous concernant
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Assurance - L’établissement de la licence permet à son titulaire de bénéficier de l’assurance Responsabilité Civile souscrite par la
FFJDA auprès d’ALLIANZ par l’intermédiaire de MDS CONSEIL. Par ailleurs, la FFJDA lui donne la possibilité de bénéficier de
l’assurance Accidents Corporels, souscrite auprès de la Mutuelle des Sportifs, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL. Le soussigné
déclare avoir pris connaissance et accepté l’ensemble de ces garanties telles qu’indiquées dans la notice d’information. Le
montant de l’assurance Accidents Corporels est de 2,52 € TTC. Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d’assurance,
des possibilités d’extensions optionnelles complémentaires aux garanties de base ou de toute autre garantie adaptée à sa
situation qu’il peut avoir intérêt à souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs (bulletin de souscription
disponible téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA www.ffjudo.com) ou de l’assureur de son choix.
Tout titulaire d'une licence fédérale s'engage à respecter les statuts et règlements de la FFJDA (recueil des textes
officiels disponible auprès du club et sur www.ffjudo.com)
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autorise en ma qualité de
 représentant(e) légal(e)
 adhérent(e)
l’association sportive « Judo Club de Guichen » à diffuser les photographies prises à l’occasion des entraînements, des compétitions sportives ou autres
manifestations sportives sur lesquelles figure
 mon enfant nom : .....................................................................................................
 moi même
prénom : ........................................................................................................
en vue de :
 Les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra se connecter sur le site internet de l’association ou sur
sa page facebook
 Les publier dans les journaux à destination de tout public dans le cadre de reportages à caractère sportif.
Cette autorisation est valable pour une durée de 1 an à compter de la présente et peut être révoquée à tout moment par écrit.
Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifié relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose d’un
droit de communication, de rectification et de suppression des informations diffusées me concernant.
La présente autorisation est personnelle et incessible et ne s’applique qu’aux supports expressément mentionnés.
 Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur (disponible sur notre site internet.
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Représentant Légal
(Nom et Qualité)
Signature précédée
de « Lu et Approuvé »
Date et Signature
obligatoire
Date : ………/………../201….