Bulletin d`inscription

Pentecôte 2011
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en pays Châtelleraudais
11 - 12 et 13 juin
Bulletin d'inscription
Nom (2 personnes maximum)
Prénom
Age
Sexe
Nationalité
Club (nom + N°)
N° de licence
Adresse
Code postal
Ville
Codep
Ligue
Personne à prévenir en cas de nécessité
Adresse email
Tél
Droits d'inscription
Total
Adulte licencié FFCT
12 €
Conjoint licencié FFCT
7€
Adulte non licencié FFCT
15 €
Accompagnateur non pédalant
4€
Moins de 18 ans
Gratuit
Sous total inscription
Inscription à la journée
Adulte licencié FFCT
4€
Adulte non licencié FFCT
6€
Sous total inscription
Restauration
Total
Déjeuner du samedi
13,50 €
Dîner du samedi
13,50 €
Plateau repas du dimanche (sur circuit)
10 €
Dîner de gala
23 €
Déjeuner du lundi
13,50 €
Sous total restauration
Visites pour accompagnateurs
Total
Samedi après midi
11 €
Balade pédestre guidée avec 2 visites
Dimanche (Angles sur l'Anglin)
28 €
3 visites, le repas est compris
Lundi matin (parcours architectural)
5€
Sous total
Hébergements
Camping car : sur emplacement autre que le terrain de camping, 5€
Sous total
Autres hébergements
2 campings à votre disposition dont un à deux pas de la permanence, Renseignements et réservation
Hôtels, Gîtes et chambres d'hôtes : renseignements Site : http://www.ot-chatellerault.com
Chèque à l'ordre du codep 86 Pentecôte
Total général
Bulletin d'inscription à retourner avant le 31 mai 2011 à
Cécile Guimbaud Barré - 7 rue de l'Alizé - 86180 Buxerolles
Tél : 05.49.55.32.78 E-mail : [email protected]