bulletin d`inscription AFS 2013 de Paris

BULLETIN D'INSCRIPTION
Départ de Paris *
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Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Sexe :F M
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence FFCT : . . . . . . . . . . . . . . N° de club : . . . . . . . . . . . . .:. . . . . . . . . . . . . . . .
N° de passeport :………………………Date de validité :………….Nationalité :……………...
Pédalant Non-pédalant
Profession :……………………………………………
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : dom. : . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . .GSM : . . . . . . . . . . .Mail :…….
demande son inscription au séjour intitulé : .Province occidentale de l'Afrique du Sud 2013. . . . . . .
se déroulant à : Région de Cape Town. du 1 mars 2013 au 14 mars 2013 (départ, arrivée Paris)
Je souhaite une chambre : individuelle (suppl 400 €) double, triple à partager avec : . .
Je souhaite une garantie d’annulation (3% du montant): Oui, Non
Je participe à l’Argus Cycle Tour : Oui, Non
Particularité à prendre en compte :
Tiers à contacter en cas d’urgence :
Je déclare avoir pris connaissance et accepté les tarifs ainsi que les conditions générales et
particulières de vente qui forment partie intégrante de la présente réservation. Je certifie exacts les
renseignements fournis. Je joins la photocopie de ma licence 2012), la photocopie du passeport.
A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Le . . . . . . . . . . . . Signature obligatoire :
Limite d’inscription fin 15 septembre 2012
Tarif : 2 880 € (Suppléments single : 400 € - Argus Cycle Tour : 53 € + puce 12€ facultatif)
Acompte de 700 € du montant de voyage lors de l'inscription
Fin paiement 15 janvier 2013
Mode de règlement : de……………..
Chèque à l’ordre de : FFCT. .. . . . . . . . . . .
Paypal :
Transfert bancaire :
Carte bancaire
Je soussigné(e) : Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise la FFCT à prélever la somme de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(en lettres) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de carte :
Numéro cryptogramme (3 derniers chiffres au dos de votre carte)
Signature obligatoire :
* Les prix annoncés sont susceptibles d’actualisation suivant le cours du rand, les offres des prestataires, du prix du
billet d’avion et les conditions de transport du vélo. Les visites touristiques non réalisées ne sont pas remboursées.
Dans le cas où la chambre ne peut être partagée, le tarif appliqué est la single.
Les non pédalants sont acceptés dans la limite des disponibilités de transport terrestre.
N.B. : les inscriptions ne sont effectives qu’à réception du bulletin complété, accompagné de l’acompte et de la copie
de la licence FFCT de l’année du séjour. Assurances : Accident corporel-Rapatriement : la licence “Mini-braquet” ne
comporte pas ces garanties. En conséquence ceux qui n’auront pas opté pour la formule "Petit" ou "Grand braquet"
devront présenter obligatoirement une attestation nominative d’assistance - rapatriement et maladie. Annulation,
Bagages : une assurance vous est proposée. Aucun vaccin n’est demandé