Extraction implantation immédiate

I technique clinique _ extraction implantation immédiate
Extraction implantation
immédiate : comment
limiter les complications
Auteurs_ Dr Thierry Rouach & Dr Alexandre Miara, France
cas 1
Fig. 1_Radiographie objectivant
une lésion importante autour
de la prémolaire.
Fig. 2_Site cicatrisé, 4 mois
après l’extraction.
Fig. 4_Mise en place de l’implant, de
nombreuses spires sont exposées.
Figs. 5 et 6_Régénération
osseuse guidée.
Fig. 7_Réouverture à 4 mois.
Fig. 1
24 I implants
1_ 2013
Depuis la première publication sur le placement
d’un implant dans un alvéole d’extraction en 1978,
l’intérêt pour cette technique n’a fait que s’accroître
avec un nombre de publications de plus en plus important. Au début des années 2000, cette technique
fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du
chirurgien du fait des nombreux avantages décrits :
réduction du nombre d’interventions et du temps de
traitement. Il a même été suggéré qu’une orientation idéale de l’implant, une préservation de l’os au
niveau du site d’extraction et une gestion optimale
des tissus mous pouvaient être obtenues avec cette
technique.
Véritable effet de mode, cette technique a été
utilisée sans précaution, quasiment à chaque fois
qu’une dent était à extraire. Ceci à entraîner de
nombreux échecs, non pas au niveau de l’ostéointégration mais du résultat esthétique (récessions
gingivales, décalages des collets...). Ces échecs sont
malheureusement trop rarement développés en
conférence.
_Indication de la technique
Toute dent compromise présentant une fissure,
fracture, lésion endodontique, résorption radiculaire... peut être sous certaines conditions, une
indication d’extraction implantation immédiate.
Un examen clinique rigoureux doit être systématiquement réalisé et différents points doivent être
contrôlés.
Les tissus mous adjacents aux dents compromises doivent présenter un minimum d’inflammation, une forme de contours et une qualité compatible avec l’obtention d’un résultat esthétique
optimal. La présence d’une inflammation gingivale
importante ou d’un défaut de gencive kératinisé,
orienteront le praticien vers un protocole conventionnel, de sorte à gérer ces défauts préalablement
à l’implantation.
Le volume osseux disponible doit être évalué.
L’intégrité de la table osseuse vestibulaire, la hau-
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
technique clinique _ extraction implantation immédiate
Fig. 9
Fig. 8
teur d’os présente au delà des racines des dents à
extraire et la présence de pics osseux au niveau des
dents adjacentes, sont des facteurs essentiels à la
réussite du traitement.
En ce qui concerne la présence de foyers infectieux, différentes situations peuvent se présenter :
- Pour certains auteurs, tout foyer infectieux représente une contre indication à l’extraction
implantation immédiate et doit être éliminé
avant la mise en place de l’implant (Cas 1).
-Pour d’autres, la présence d’une image radiolo gique sans symptomatologie n’est pas une contre
indication à l’extraction implantation immé diate, à condition d’effectuer la procédure sous
couverture antibiotique adéquate, à savoir 1,5 g
d’amoxicilline ou 0,9 g de clindamycine, 4 jours
avant l’intervention et maintenue pendant
10 jours. Il est important de réaliser un curetage
soigneux de la lésion et de chercher une stabilité
initiale de l’implant, au delà de l’apex de la racine.
Siegenthaler et al., Lindeboom et al., rapportent
que le placement immédiat d’implants dans un
site infecté, ne dispose pas d’un taux plus élevé
de complications que dans un site non infecté.
Novaes et al. ont également montré chez le chien
que la présence de pathologie périapicale n’est pas
une contre indication à l’extraction implantation
immédiate et que la mise en place de l’implant doit
être précédée d’un curetage et d’une désinfection
du site (Cas 2).
-En présence d’une image radiologique avec
symptomatologie (fistulisation, douleur...), il
vaut mieux procéder à l’extraction et différer
l’implantation.
I
Il semble cependant, que le vrai problème ne
soit pas le foyer infectieux, qui peut être géré plus
ou moins facilement (antibiothérapie, curetage...),
mais le défaut osseux associé à cette infection.
La vraie question est donc : « Est-il possible de
poser l’implant dans de bonnes conditions (position,
orientation, stabilité primaire...) du fait du délabrement osseux associé au foyer infectieux ? »
En ce qui concerne la présence de foyers infectieux adjacents aux sites implantaires, la littérature
préconise de traiter les lésions avant l’implantation
celles-ci pouvant compromettre l’osteointegration.
_Le Protocole de l’EII
Un protocole rigoureux doit être respecté pour
limiter les risques d’échec d’ostéointégration et
optimiser le résultat esthétique.
L’extraction de la dent, étape cruciale de l’intervention doit être réalisée de manière atraumatique,
cas 2
Fig. 8_Radiographie objectivant
des lésions apicales au niveau
des racines des prémolaires.
Fig. 9_Mise en place des implants
après extraction, curetage et décontamination des alvéoles.
cas 3
Fig. 10_Situation de départ, la racine
de 24 est fracturée.
Fig. 11_Mise en place de l’implant, la
stabilité primaire est supérieure
à 40 Ncm.
Fig. 12_Pilier provisoire en place.
Fig. 13_Sourire de la patiente avec
la couronne provisoire.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
implants
1
_ 2013
I 25
I technique clinique _ extraction implantation immédiate
un implant et 2,5 mm entre deux implants ; dans le
sens sagittal, l’implant doit souvent être décalé en
position palatine par rapport à la dent pour éviter
le risque de perforation de la corticale vestibulaire
pendant le forage, et sa résorption à moyen terme.
Le forage se prolonge au delà de l’alvéole, pour
optimiser la stabilité primaire de l’implant. Dans
le cas où il existe une lésion apicale, le forage doit
être réalisé au delà de cette lésion, pour éliminer
le tissu infecté et chercher un ancrage fiable dans
un tissu sain.
L’implant choisi lors de l’analyse pré-implantaire
et des données cliniques, est mis en place en prenant soin de respecter l’axe choisi.
Fig. 14
cas 4
Fig. 14_ Implant positionné dans
l’alvéole. Après résorption de la
paroi vestibulaire, l’implant
est visible sous la gencive.
avec un minimum d’intervention sur les tissus mous
et en prenant soin de préserver la table osseuse
vestibulaire. Un curetage soigneux de l’alvéole (un
rinçage à la Bétadine® en cas de foyers infectieux)
doit être effectué. L’intégrité des parois osseuses
est vérifiée.
Le forage est ensuite réalisé en fonction de l’analyse pré-implantaire. Pour optimiser les résultats
esthétiques, le positionnement de l’implant répond
à des règles précises : dans le sens vertical, le col de
l’implant doit être situé entre 1 et 3 mm du collet des
dents adjacentes ; dans le sens mésio-distal, il faut
respecter une distance de 1,5 mm entre une dent et
cas 5
Fig. 15_Situation de départ,
la racine de 11 est à extraire.
Fig. 16_Extraction atraumatique.
Fig. 17_L’alvéole est nettoyé,
décontaminé et vérifié
(intégrité des tables osseuses...).
Fig. 18_Forage en situation palatine.
26 I implants
1_ 2013
La forme de l’implant ne correspond généralement pas à la forme de l’alvéole, ce qui implique
la présence d’un espace entre l’implant et la paroi
osseuse. La cicatrisation osseuse dépend de la stabilisation du caillot sanguin dans cet espace.
Ce protocole général doit bien sûr être adapté à
chaque situation clinique. On peut distinguer :
-Les situations cliniques favorables (Cas 3), où
la présence d’os et de tissus mous en quantité
importante, une faible incidence esthétique,
rendent ce protocole facilement réalisable.
- Les situations cliniques à risques (généralement
secteur antérieur maxillaire) où de nombreuses
précautions devront être prises.
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
technique clinique _ extraction implantation immédiate
I
_Spécificité du secteur antérieur maxillaire
Le secteur antérieur maxillaire représente un
véritable défi pour l’équipe soignante. L’orientation
et la finesse des tables osseuses, le challenge des
tissus mous (épaisseur, alignement des collets...),
l’incidence esthétique, compliquent ce protocole
pouvant parfois contre-indiquer la technique.
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
_Position et orientation de l’implant
Dans le secteur antérieur maxillaire, l’axe de la
dent extraite ne correspond habituellement pas
à l’axe implantaire. Placer l’implant dans l’alvéole
peut être une grave erreur (cas 4). L’implant est
généralement positionné en situation palatine,
avec une orientation palatine en accord avec la
restauration prothétique. Du fait de la dureté de la
paroi palatine, il est facile de glisser dans l’alvéole et
de perforer la table osseuse vestibulaire.
Pour dépasser cette difficulté, le forage peut être
initié à l’aide d’une petite fraise boule, à environ un
tiers de l’apex sur la paroi palatine de l’alvéole (si la
situation clinique le permet). Le forage est ensuite
réalisé en gardant une direction palatine par rapport
a l’axe de la dent. Lors de la mise en place de l’implant,
le chirurgien doit prendre soin de conserver l’axe
déterminé lors du forage et ne pas se laisser entraîner dans l’alvéole.
_Comblement du hiatus
L’implant étant en position palatine, un espace
entre l’implant et la paroi osseuse vestibulaire est
souvent observé. La cicatrisation osseuse dépend
de la stabilisation du caillot sanguin dans cet
espace. Nous pouvons avoir une bonne cicatrisation
sans greffe, matériaux de comblement ou membrane. Cependant, il semble intéressant de combler
systématiquement cet espace, quelque soit sa taille,
avec un matériau de comblement à faible résorption,
pour maintenir l’architecture osseuse et gingivale
à long terme et pérenniser le résultat esthétique.
_Gestion des tissus mous
La littérature décrit un taux important de
récessions tissulaires dans la zone marginale
vestibulaire, deux ans après la pose de la restauration prothétique.
Pour limiter ces récessions, une extraction
atraumatique, avec un minimum de manipulation
des tissus mous (chirurgie sans lambeau) est
impérative. De plus, il semblerait qu’une greffe
conjonctive soit fortement recommandée pour
renforcer la gencive et pérenniser le résultat obtenu.
_Mise en temporisation immédiate
Cette technique très intéressante peut être
utilisée chez les patients coopérants, avec une
occlusion favorable et une absence de parafonctions. La stabilité primaire de l’implant doit être
supérieure à 35 Ncm. Les formes de contours de
la provisoire doivent être parfaitement travaillées
pour éviter tout sur ou sous-contours pouvant
entraîner une récession (Cas 5).
cas 5
Fig. 19_Mise en place de l’implant
avec une position et orientation
palatine.
Fig. 20_Le hiatus est comblé avec
un matériau à faible résorption.
Fig. 21_Greffe de conjonctif
prélevée au palais pour optimiser
les tissus mous.
Fig. 22_Couronne provisoire.
La technique d’extraction implantation immédiate doit faire partie de l’arsenal thérapeutique du
praticien, car elle présente de nombreux avantages
pour le patient. Cependant, contrairement à ce qui
a pu être écrit, ce n’est pas une technique simple.
Le protocole chirurgical doit être adapté à chaque
situation clinique, avec des précautions particulières dans le secteur antérieur maxillaire. En cas
de mise en temporisation immédiate, les formes de
contours de la provisoire jouent un rôle crucial sur
le résultat final._
_l’auteur
implants
Dr Thierry Rouach est diplômé de l’université de
Paris 5. Il a ensuite obtenu un diplôme universitaire
d’implantologie chirurgicale et prothétique de l’université de Paris 7 et a complété sa formation par un
post graduate en implantologie et parodontologie
à l’université de New York. Il travaille en cabinet
privé à Paris. Le Dr Rouach peut être contacté à
l’adresse suivante :
[email protected]
implants
1
_ 2013
I 27