L`anesthésie et la chirurgie ambulatoire

Anesthésie et efficience
en
chirurgie ambulatoire
Dany Côté
Octobre 2012
Cas clinique
  52
ans, bonne santé, hernioraphie inguinale
  7:15 AM
-Admission au court séjour
  8:05 AM
-Entrée en salle d’op
  8:25 AM
-Endormi, près pour chirurgie
Sufenta, propofol, roc
  9:35 AM
-Fin de la chirurgie
  9:42 AM
-Transfert intubé à la salle de
réveil
Rx: Dilaudid .5 IV X 4 PRN
Cas clinique
  10:05
AM
  10:20 AM
  11:05 AM
  14:30
PM
-A reçu 1.5 mg Dilaudid IV
-Nausée ++, Kytril 0.5 IV
-Transfert au court séjour
Rx: Empracet 30 1-2 CO PRN
-Congé du court séjour
Rx: Empracet 30 1-2 CO PRN
Difficile de faire pire
Arthroscopie du genou
Évaluation:
- Chirurgie sous anesthésie rachidienne
- Chirurgie sous anesthésie générale
- Chirurgie sous locale +/- sédation
20 dossiers choisis de façon aléatoire, rétrospectivement ,
pour chaque approche entre le 1er avril 2004 et le 31 mars
2005 à l’HEJ.
Arthroscopie du genou
Approche anesthésique
Rachidienne
Locale
( sédation )
Générale
Durée du séjour hospitalier
8 h 53
5 h 44
8 h 19
Durée de l’anesthésie
1 h 14
0 h 44
1 h 17
Durée du séjour en salle
d’opération
1 h 18
0 h 44 *
1 h 29
Durée du séjour à la salle de réveil
1 h 39
0 h 20 *
1 h 33
Durée du séjour au CDJ post-op *
3 h 56
2 h 40 *
3 h 17
Recovery pattern and home readyness after ambulatory
surgery
Frances Chung, MD
Anesth Analg 1995;80:896-902
Approche périopératoire
optimale
  Excellente
condition chirurgicale
  Réduire effets secondaires
  ↑ efficience du bloc opératoire
  Satisfaction du patient
  Départ rapide pour la maison
  Bon contrôle de la douleur à court et
moyen terme
  Réduction des douleurs chroniques
Questions 1
Les patients ayant subis une anesthésie
rachidienne doivent être capable d’uriner
avant de quitter le court séjour pour
retourner à la maison?
Vrai ou Faux
Questions 2
Tous les AINS ont un effet antiplaquettaire
et ⬆ l’incidence d’hématome postopératoire?
Vrai ou Faux
Questions 3
La préparation intestinale est recommandée
avant une hémicolectomie?
Vrai ou Faux
Questions 4
La codéine est un narcotique
malheureusement sous utilisée en chirurgie
ambulatoire chez le patient gériatrique?
Vrai ou Faux
Questions 5
Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout
patient avec une apnée du sommeil sévère
non appareillée devrait être hospitalisé pour
24 heures suivant une anesthésie générale?
Vrai ou Faux
Questions 6
Après une anesthésie générale, il est
recommandé de surveiller les patients pour
un minimum de 90 minutes avant qu’ils
puissent quitter l’hôpital?
Vrai ou Faux
Questions 7
Il y a 3 phases à la récupération postopératoire?
Vrai ou Faux
Questions 8
L’efficacité de l’utilisation préemptive des
inhibiteurs des récepteurs NMDA est
clairement démontrée dans la littérature
médicale?
Vrai ou Faux
Questions 9
Les critères de libération du court séjour
sont évalués sur une échelle de 14 points?
Vrai ou Faux
Questions 10
Concernant le questionnaire STOP-BANG
pour le dépistage de l’apnée du sommeil, le
P représente quel symptôme ou pathologie?
______________ .
Questions 11
À part la concentration alvéolaire minimale,
que veut dire l’abréviation MAC en
anesthésie?
_____________ .
Chirurgie ambulatoire
Une question d’attitude
Cas clinique # 1
  ♂
de 35 ans
  Bonne santé
  Accident de motocross
  Cédulé pour exerèse de clou tibial et vis
  N-V quand se fait endormir
Cas clinique # 2
  ♀
de 61 ans
  Fissure anale
  Souffrante ++
  Cédulé
pour sphinctérotomie
Cas clinique # 3
  ♀
de 57 ans
  BMI de 32, hypertendu
  Connu apnée du sommeil
  Ne tolère pas CPAP
  Cure de hernie inguinale sous rachis
  Hospitalisé
ou ambulatoire?
Objectifs
3. 
Ne pas répéter contenu du textbook
Ne pas parler de tout
Ne pas vous endormir
4. 
Immobilier
1. 
2. 
1. 
2. 
_________, _________, _________
Location , Location , Location
5.  Attitude,
Attitude, Attitude
Plan
1.  ERAS
2.  Clinique
préopératoire
3.  Analgésie périopératoire
4.  Locale et sédation (MAC)
5.  Critères de libération
6.  Fast-track
7.  Apnée du sommeil
ERAS
ERAS
Enhanced recovery after surgery
Chirurgie colorectale
Chirurgie colorectale
Chirurgie colorectale
Chirurgie colorectale
Questions 3
La préparation intestinale est recommandée
avant une hémicolectomie gauche?
Vrai ou Faux
Clinique pré-opératoire
Clinique pré-opératoire
  Buts
  Identifier
et réduire les risques associés avec
l’anesthésie et la chirurgie
  Entrevues, test et consultations effectués
avec l’expectative qu’ils vont ↑ la sécurité de
la procédure et l’efficience du système.
  Transmettre l’information au patient sur le pré,
per et post-op
Clinique pré-opératoire
Patient rencontre chirurgien
Requète chirurgicale
Service d’admission
Clinique pré-opératoire
( ajoute examens et consultations )
Enseignement téléphonique
Visite à la clinique pré-op
Clinique pré-opératoire
 Quels
examens de labos sont
requis?
  Tendance
a éviter routine
  Selon
âge et sexe
  Selon condition médicale
  Selon type de chirurgie
  Souvent
trop de labos
  Résultats non vus
Clinique pré-opératoire
  Médication
  De
façon générale
 Ø
diurétique le matin
 Ø antiplaquettaires (Plavix) sauf exception
 IECA- controversé
 Que
fait-on avec l’aspirine?
  Continuer
 Continuer
ASA sauf si risque de saignement
autres
 Attention à produit naturel
Analgésie
Analgésie post-opératoire
« …Malgré l’emphase mise sur les
programmes de contrôle de la douleur et le
développement de nouveaux standards,
plusieurs patients continuent de ressentir
beaucoup de douleur après une chirurgie.
Des efforts additionnels sont requis pour
corriger cette situation.»
Anesth Analg 2003; 97: 534-540
Analgésie post-opératoire
« …Slapping the patient on the face and telling
him or her it’s all over is a complete inversion of
the truth. It is often just the beginning»
Anesth Analg 2002; 94: 577-585
Analgésie post-opératoire
Analgésie préemptive
Analgésie préventive
Analgésie Préemptive
The efficacy of preemptive analgesia for acute
postoperative pain management: A meta analysis
Cliff K.S. et Al
Compare un traitement antidouleur institué en
Pré-op vs Post-op
Doit être opérationnel avant l’incision chirurgicale
Positif si son effet sur la douleur est supérieur
comparativement au même traitement initié
en post-op
Anesth Analg 2005;100:757-73
Analgésie Préemptive
The efficacy of preemptive analgesia for acute
postoperative pain management: A meta analysis
Cliff K.S. et Al
Variable
Score
douleur
Consommation
analgésiques
Analgésie
de secours
Épidurale
+
+
+
Anesthésiques
locaux
?
+
+
Antagoniste NMDA
0
?
0
?
+
?
?
+
?
AINS
Narcotiques
Anesth Analg 2005;100:757-73
Questions 8
L’efficacité de l’utilisation préemptive des
inhibiteurs des récepteurs NMDA est
clairement démontrée dans la littérature
médicale?
Vrai ou Faux
Analgésie Préventive
From preemptive to preventive analgesia
Pogatzki-Zahn et Al
« Pas uniquement timing, mais durée et efficacité
des analgésiques sont primordiales pour réduire la
douleur et prévenir l’hyperalgésie »
Current opinion in Anaesthesiology 2006;19:551-555
Analgésie Préventive
From preemptive to preventive analgesia
Pogatzki-Zahn et Al
  Traitement
approprié de la douleur post-op
  Devrait
commencer avant la chirurgie
  Durée assez longue pour prévenir
sensibilisation centrale
  Notion d’analgésie préventive
Current opinion in Anaesthesiology 2006;19:551-555
Chronicisation de la douleur
Incidence estimée
de douleur chronique
Douleur chronique
sévère
Amputation
30-50%
5-10%
Chx du sein
20-30%
5-10%
Thoracotomie
30-40%
10%
10%
2-4%
30-50%
5-10%
10%
4%
Hernie ing
CABG
Césarienne
Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Lancet 2006;367:1618-24
Chronicisation de la douleur
  Comment
la prévenir
  Analgésie
préemptive ou préventive
  Analgésie multimodale
  Analgésie agressive
  Traiter la douleur neuropathique aigue
Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Lancet 2006;367:1618-24
Pathophysiologie de la douleur
Activation des récepteur
NMDA
Phénomène de Wind-up
Anticiper la douleur
Prévention
Analgésie selon OMS?
OMS 1
OMS 2
OMS 3
Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen
AINS / COX 2
AINS / COX 2
AINS / COX 2
Empracet
Tramacet
Oxycodone
Hydromorphine
Morphine
Fentanyl
Methadone
Analgésie – Non opioide
  Anesthésiques
locaux
  Acétaminophen
  AINS et inhibiteurs des COX-II
  Antihyperalgésiques
  Kétamine,
dextromethorphan, amantadine
  Gabapentin et pregabalin
  Autre
  Stéroide
  Clonidine
et dexmedetomidine
  Magnesium
  Tramadol
Anesth Analg 2005;101:s5-s22
Anesthésiques locaux
 Infiltration
des tissus mous
 Intrapéritonéale
 Intraarticulaire
 Blocs nerveux périphériques
 Anesthésie régionale continue
 Intraveineuse
Anesthésiques locaux
  Anesthésie
régionale continue
 Pour
patients hospitalisés surtout
 Développer set-up pour chirurgie
ambulatoire
  Blocs
nerveux périphériques
 Plexus
brachial
 Bloc fémoral
 Bloc sciatique
Anesthésiques locaux
 Infiltration
 Pour
des tissus mous
la chirurgie ou l’analgésie
post-op
 Infiltrer tout ce qui est infiltrable
 Sous utilisée
Anesthésiques locaux
  A.
L. intrapéritonéale
 ↓
Douleur post-op
 Encore plus efficace si fait en début
  A.
L. intraarticulaire
 Arthroscopie
du genou ou épaule
  Bupivacaine
  Morphine???
  Clonidine
Acétaminophen
  Analgésique
  Tx
et antipyrétique
douleur légère à modérée
  Très
sécuritaire quand respecte posologie
  Bloque
prostaglandine au SNC, mais pas
en périphérie donc Ø effets secondaires
des AINS
Acétaminophen
  Doses
excessives- Dommage hépatique
irréversible ( 10-15 gr ou 150-250 mg/kg )
  ↓
dose si insuffisance hépatique ou
alcoolisme
  “Ceeling
effect” à 1000 mg
  Dose maximale 4 gr die
  1000 mg q 6 hrs
AINS
  Très
efficace
  Douleur
  Plus
  «
légère, modérée ou sévère
analgésique qu’anti-inflammatoire
Ceiling effect »
  Efficacité
variable d’un patient à l’autre
AINS- Mécanisme d’action
AINS- Effets secondaires
 Dyspepsie
 Ulcère
gastrique et érosion
 ↑ saignement
 Insuffisance rénale
 ↑ incidents cardiovasculaires
 Réaction anaphylactoïde
AINS- Contre-indications
  Ulcère
gastrique
  Coagulopathie
  Maladie rénale
  Hypersensibilité aux AINS
  ASA induced asthma
  Maladie cardiovasculaire
  Prise concomittente d’anticoagulant
  Grossesse- surtout 3ième trimestre
AINS traditionnel
versus
Inhibiteur COX-2
  Ibuprofen
( Motrin )
  Naproxen ( Anaprox )
  Ketorolac ( Toradol )
PO
PO et IR
PO et IV
  Celecoxib
PO
PO
PO
( Celebrex )
  Roficoxib ( Vioxx )
  Valdecoxib ( Bextra )
Inhibiteur COX-2
  Efficacité
idem aux AINS traditionnels
  OK si asthme secondaire à l’ASA ou
polypes nasaux
  Pas inhibition plaquettaire
  Moins de problèmes gastriques
Questions 2
Tous les AINS ont un effet antiplaquettaire
et ⬆ l’incidence d’hématome postopératoire?
Vrai ou Faux
Inhibiteur COX-2 et évènement
thrombotique?
Effets cardiovasculaires
↑ décès cardiovasculaire
 Étude
long terme ( Vigor )
 Étude court terme ( Post pontage )
  Vioxx
retiré du marché
  Éditorial
pour chirurgie ambulatoire
  Recommandations Santé Canada
Rapport du groupe consultatif d’experts sur l’innocuité des
médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
inhibiteurs sélectifs de la COX-2
 
Le groupe consultatif croit que:
COX-2 sont associés à un risque accru d’évènements
cardiovasculaires importants sur le plan clinique en
comparaison avec le placebo
  Risque similaire au risque associé à la plupart des
AINS
  Risque s’accroît avec usage prolongé, doses élevées
et présence de facteurs de risque préalables
  Distinction entre AINS et Naproxen
 
 
Modification monographie de tous les AINS
Risque relatif des AINS et COX-2
Médication
Rofécoxib ≤25 mg
Rofecoxib >25 mg
Celecoxib
Diclofenac
Naproxen
Piroxicam
Ibuprophen
Meloxicam
Indomethacin
Résumé risque relatif cardiovasculaire (95% CI)
1.33 (1.00-1.79)
2.19 (1.64-2.91)
1.06 (0.91-1.23)
1.40 (1.16-1.70)
0.97 (0.87-1.07)
1.06 (0.70-1.59)
1.07 (0.97-1.18)
1.25 (1.00-1.55)
1.30 (1.07-1.60)
JAMA 2006;296(13):1633-1644
Risque relatif des AINS et COX-2
Antman, E. M. et al. Circulation 2007;115:1634-1642
Analgésie préventive
  Efficacité
relative
AINS
COX-2
Acétaminophen
Placebo
Analgésie préventive
AINS
+ Acétaminophen
COX-2
VS
AINS
COX-2
Peu d’évidence solide
  Peu d’étude bien faites
  Problème de dosage
  Pas ↑ effets indésirables
  Fréquent d’associer les 2- Multimodale
 
Analgésie préventive
 
Timing de l’analgésie
1 heure pré-op
VS
Post-op
Tendance générale à démontrer amélioration
court et même long terme de la douleur
  Aucune étude démontre que pire
  Effets immédiats en salle de réveil
 
 
↓ narcotiques, ↓ N-V, Fast-Track
Analgésie préventive
  Kétamine
  14
/ 24 étude ont démontrés effets +
  Dose de 0,15 à 1 mg/kg
  Ø relation directe avec la dose
  Très peu d’effets psychométriques
  Dextrométhorphan
  Review
à venir
  IV vs PO
Analgésie préventive
 Stratégie optimale
 S’applique aussi aux hospitalisés
 Multimodale
 Y penser et débuter en pré-op
 Développer protocole à la clinique
pré-op et à l’unité de chirurgie d’un
jour
Analgésie préventive
Analgésie préventive
 Stratégie
optimale- Bloc op
 Compromis
 Tylénol
30-40 mg IR pré-op
 Naprosyn 500 mg IR pré-op
OU
 Toradol 30-60 mg IV avant fin
Narcotiques
  Agoniste
des récepteurs mu et kappa
  Pas de « ceiling effect », efficacité illimitée
  Efficacité similaire à dose équipotente
  Utilisation limitée par les effets
secondaires
Narcotiques
 Effets
secondaires
  Nausée-vomissement
  Sédation
  Euphorie
/ Dysphorie
  Dépression respiratoire
  Constipation
  Tolérance
  Dépendance
  Addiction
Analgésie selon OMS
OMS 1
OMS 2
OMS 3
Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen
AINS / COX 2
AINS / COX 2
AINS / COX 2
Empracet
Tramacet
Oxycodone
Hydromorphine
Morphine
Fentanyl
Methadone
Empracet
  Acétaminophen
325 mg+ Codéine 30 mg
  Codéine transformé en Morphine par
CYP 2D6
  1
patient sur 10 pas soulagé
  1 patient sur 10 intoxiqué ( métaboliseur
ultrarapide)
  Effet
secondaire qui ↓ compliance des
patients
  Constipation,
somnolence
Empracet
Empracet
Questions 4
La codéine est un narcotique
malheureusement sous utilisée en chirurgie
ambulatoire chez le patient gériatrique?
Vrai ou Faux
Tramacet
  Acétaminophen
325 mg + Tramadol 37.5 mg
  Analgésie similaire à l’Empracet
  Tramadol
  Utilisé
depuis longtemps en Europe
  Efficacité plus prédictible que Codéine
  Moins
d’effets secondaires
 Constipation,
vomissement
 Somnolence, dépression respiratoire
 Potentiel d’abus
Tramacet
  Tramadol
  Analgésique
à effet centrale
  Amplification des voies nociceptive inhibitrice
descendante
 Bloque
recaptation sérotonine
 Bloque recaptation de noradrénaline
 Agoniste alpha-2
 Inhibiteur des canaux sodiques
  Faible
agoniste mu
Concentration plasmatique
Tramacet
Acétaminophen
Pic= 30 min
T½= 2 hr
Tramadol
Pic= 2-3 hr
T½= 6 hr
Temps
Tramacet
  Contre
indication
  Allergie
  Mise
à l’une des composantes
en garde
  IMAO
  ISRS
Tramacet
  POUR
  Analgésie
équivalente à Empracet
  Moins d’effets secondaires
  Efficacité plus prévisible
  CONTRE
  Coûts
plus élevés ( extrahospitalier )
  Pas au formulaire de la RAMQ
Analgésie selon OMS
OMS 1
OMS 2
OMS 3
Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen
AINS / COX 2
AINS / COX 2
AINS / COX 2
Empracet
Oxycodone
Tramacet
Meperidine
Pentazocine
Hydromorphine
Morphine
Oxycodone
  Percocet,
Percodan, oxycontin, supeudol
  Apparenté à la codéine
  Disponibilité orale de 60 %
  Transformé en oxymorphone
  5-10 mg q 4-6 hrs
  Attention dose totale co-analgésique
 Excellent
choix
Mépéridine
 Démérol
  Narcotique synthétique
  Disponibilité orale de 25%
  Mauvais choix PO car ↑ métabolites
  Dose de 75 mg IM = 300 mg PO
  100 mg PO q 4 hrs
  Réservé aux patients allergiques aux
dérivés de la morphine et de la codéine
Pentazocine
 Talwin
  Narcotique
synthétique
  Agoniste / Antagoniste
  Agoniste kappa et antagoniste mu
  « ceiling effect »
  Peu d’effet euphorique, intéressant si
antécédent d’addiction
  50 mg q 4 hrs
Hydromorphone
 Dilaudid
  Narcotique
puissant
  Réservé aux situations ou autres mesures
ont échouées
  Administré pour courte durée
  2-4 mg PO q 4 hrs PRN
Locale et narcose
MAC
Monitored anesthesia care
Questions 11
À part la concentration alvéolaire minimale,
que veut dire l’abréviation MAC en
anesthésie?
_____________ .
Locale et narcose (MAC)
 Gagne
 ↓↓↓
en popularité
soins post-op
Locale et narcose (MAC)
  Exemple
de chirurgie
  Nez
et sinus
  Ligature tubaire
  Chx périphériques
  Chx sein ( mineure ou majeure )
  Hernie inguinale
  Anorectale
  Plastie ( Implants, facelift )
  Applicable
à beaucoup de procédures
Locale et narcose (MAC)
  Même
préparation pré-op et
monitoring per-op
  Anesthésiques Locaux
 
Analgésie locale
  Anesthésiques
  Analgésie
  Sédation
  Anxiolyse
IV
systémique
Locale et narcose (MAC)
 Benzodiazépine
 Propofol-
Perfusion
 Narcotiques
 Sufentanil,
fentanyl, alfentanil,
rémifentanil
 Analgésie
préventive
Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat
surgery
Turan et Al
  60
patients- Chx nez et sinus
  Sous locale-narcose
  2 groupes ( donné 1 heure pré-op )
  Gr
1- Placebo
  Gr 2- Rofecoxib 50 mg
  Analgésie
  Fentanil
post-op
IV + diclofenac
Anesth Analg 2002;95:1308-11
Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat
surgery
Turan et Al
Anesth Analg 2002;95:1308-11
Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat
surgery
Turan et Al
Anesth Analg 2002;95:1308-11
Comparison of the costs and recovery profiles of three
anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery
Shitong Li et Al, Texas
  93
patients pour chirurgie anorectale
  3 groupes
  Locale-sédation
  15
ml xylo 2% + 15 ml Marc. 0.5% + épi
  Rachis
  30
mg lidocaine + 20 mcg fentanyl
  10 ml d’anesthésique local
  Anesthésie
  Propofol
générale
+ sévo + N2O
  10 ml d’anesthésique local
Anesthesiology 2000;93-5:pp 1225-1230
Comparison of the costs and recovery profiles of three
anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery
Shitong Li et Al, Texas
Anesthesiology 2000;93-5:pp 1225-1230
Cas clinique # 2
  ♀
de 61 ans
  Fissure anale
  Souffrante ++
  Cédulé
pour sphinctérotomie
Cas clinique # 2
  Sédation
  Propofol
IV
  Rémifentanil
  Infiltration
  Pte
locale
très contente
  Fast-Track
Locale et narcose (MAC)
 Beaucoup
d’éducation à faire
 Anesthésiologistes
 Chirurgiens
 Patients
Nausée et vomissement
N-V post-op
 Identifier
facteurs de risques
 Combinaison de 2 ou 3
antiémétiques
 Propofol IV
 Facteur
très important en post-op
Critères de libérations
Critères de libérations
 3
étapes à la récupération
 Récupération
initiale
 Récupération intermédiaire
 Récupération tardive
Questions 7
Il y a 3 phases à la récupération postopératoire?
Vrai ou Faux
Récupération initiale
  Émerge
de l’anesthésie
  Retrouve les réflèxes protecteurs
  Récupère l’activité motrice
  Souvent
en salle de réveil
  Peut aussi être en salle d’op
  Fast-Track
Récupération initiale?
Récupération initiale
Récupération intermédiaire
 Commence
à se mobiliser, boire,
uriner et s’habiller
 Phase
la plus influencé par le
type d’anesthésie, l’analgésie et
les antiémétiques.
Récupération intermédiaire
  Facteurs
qui ↑ durée de récupération
intermédiaire
  ♀
  Âge
avancé
  Durée chirurgicale
  Narcotiques post-op et douleur
  N-V
  Anesthésie spinale
  Absence d’un accompagnateur
Récupération intermédiaire
Questions 9
Les critères de libération du court séjour
sont évalués sur une échelle de 14 points?
Vrai ou Faux
Critères de libération
controversés
 Nécessité
de boire et manger?
 Patient
bien hydraté peut être libéré
sans avoir bu et mangé
 Forcer
le patient peut ↑ N-V
Critères de libération
controversés
 Nécessité
  Ø
d’uriner?
nécessaire à moins que
 Anesthésie
régionale avec A. L. longue
action
 Patient de > 70 ans
 Chirurgie à risque
  Hernie
 Histoire
ing., rectale, urologique
de problèmes à uriner
Questions 1
Les patients ayant subis une anesthésie
rachidienne doivent être capable d’uriner
avant de quitter le court séjour pour
retourner a la maison?
Vrai ou Faux
Critères de libération
salle de réveil et court séjour
 Doit
éliminer notion de temps
 Se fier aux critères
 Très influencé par petits détails
Questions 6
Après une anesthésie générale, il est
recommandé de surveiller les patients pour
un minimum de 90 minutes avant qu’ils
puissent quitter l’hôpital?
Vrai ou Faux
Récupération tardive
  Retour
à la maison jusqu’à guérison
complète
  Anesthésie, analgésie et antiémétiques
ont un peu d’influences sur cette phase
  La procédure chirurgicale a la plus grande
impacte.
  Outcome
vs Satisfaction
Fast-track
Type de Fast-track
 Fast-track
outpatient recovery
 Fast-track surgery
 Réduction
temps de séjour
en salle de réveil, court séjour
et hospitalier
Fast-Track outpatient recovery
Salle d’opération
Salle de réveil
Chirurgie d’un jour
Maison
Pourquoi du Fast-track
  Réduction
des coûts (personnel salle
réveil)
  Désengorger salle de réveil
  Augmenter productivité
 Améliorer
évolution du patient et
qualité des soins
Fast-track
OUI c’est possible
Avantages pour le patient ?
 Contrôle
des effets secondaires
 Moins de douleur car meilleure prise
en charge
 Présence d’un membre de la famille
 Pas plus de complication
Education
  Job
de persuasion
  Analgésie
préventive, MAC
  Anesthésiologistes, chirurgiens et personnels
  Plusieurs
petites interventions font la
différence
  Doit devenir des automatismes
  Idéal si accepté par tous
SYNDROME D’APNÉE –
HYPOPNÉE DU SOMMEIL
QU’EST-CE QUE JE FAIS AVEC CES PATIENTS?
Dany Côté, M.D., FRCPC
CHA - Hôpital de l’Enfant-Jésus et Hôpital St-Sacrement
QUE SAVONS-NOUS?
  Prévalence
  Une
%)
en augmentation
forte proportion qui s’ignore (80
  Existe
des guidelines, mais pas
facile à appliquer
Situation soulevée par les chirurgiens
  Même
chirurgien
  Même chirurgie
  Même patient
  Hôpital
A — USI jusqu’au lendemain
  Hôpital B — Étage jusqu’au lendemain
  Hôpital C — Chirurgie ambulatoire
SITUATION AU CHA — QUÉBEC
  Patients
connus SAHS hospitalisés
24 heures aux soins intermédiaires
  Sinon, ils passent la nuit à la salle de
réveil
  Ou, ils sont libérés sans surveillance
à l’étage
  Pas de dépistage
Revoir les recommandations
 Littérature
pauvre
 Opinion d’expert
Anesthesiology 2006; 104:1081-93
Anesth Analg 2008; 107: 1543-63
Dépistage du SAHS
  ⬇
Complications périopératoires
  Santé publique
Dépistage du SAHS
Simple et pratique
  En clinique préopératoire
  Protocolisé et systématique
 
 
Haute sensibilité et spécificité
 
Gold standard - Polysomnographie
Compliqué
  Temps d’attente
  Refus des patients
 
Stop-bang
 
 
 
 
 
 
 
 
S
T
O
P
Snoring
Tired
Observed
Pressure
B
A
N
G
BMI
Age
Neck
Gender
Ronflement +++
S’endort partout le jour
Périodes d’apnée observées
Hypertension artérielle
IMC > 35
Âge > 50
Circonférence > 40 cm
Homme
Questions 10
Concernant le questionnaire STOP-BANG
pour le dépistage de l’apnée du sommeil, le
P représente quel symptôme ou pathologie?
______________ .
Saturométrie nocturne
Anesth Analg 2012, (114;5):993-1000
Dépistage du SAHS au CHA
 
Positif si
Répond oui à 2 questions
  IMC > 35 ou 2 facteurs de risque
 
Saturométrie nocturne si possible
  Selon index de désaturation
 
Pas évidence de SAHS
  5 – 15 léger, 16 – 30 modéré, > 30 sévère
 
 
Si pas saturométrie nocturne, considérer
comme SAHS modéré
ALGORITHME — PRISE EN CHARGE CHA
Chirurgie superficielle
ou périphérique sous
anesthésie locale ou
régionale
Chirurgie superficielle ou périphérique
sous anesthésie générale
Chirurgie majeure, du
airway ou de l’abdomen
supérieur
Hospitalisé
Ambulatoire sans
restriction
USI ou SI jusqu’au
Lendemain matin
ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA
Sévérité du SAHS
EDH ou IAH
Si inconnu, assumer modéré
IMC
Opioïde post-op
Léger, < 16
+1
< 30
0
Modéré, 16-30
+2
Aucun
0
Léger
+1
30 – 35
+1
Sévère, > 30
+3
> 35
+3
Élevé
+3
PaCO2 de base
> 50 mmHg
Non
0
Oui
+1
Traité par CPAP
Non
0
Oui
-1
Pointage
≦3
Ambulatoire
≧4
Hospitalisé
Anesthesiology 2006; 104:1081-93
ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA
Chirurgie superficielle
ou périphérique sous
anesthésie locale ou
régionale
Chirurgie superficielle ou périphérique
sous anesthésie générale
Sévérité du SAHS
Léger, < 16
+1
Modéré, 16-30
+2
Sévère, > 30
+3
IMC
< 30
0
30 – 35
+1
> 35
+3
Opioïde post-op
Aucun
0
Léger
+1
Élevé
+3
EDH ou IAH
Si inconnu, assumer modéré
PaCO2 de base
Non
0
Oui
+1
Traité par CPAP
Non
0
Oui
-1
> 50 mmHg
Pointage
Ambulatoire sans
restriction
≦3
Ambulatoire
Chirurgie majeure, du
airway ou de l’abdomen
supérieur
≧4
Hospitalisé
ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA
Chirurgie superficielle
ou périphérique sous
anesthésie locale ou
régionale
Chirurgie superficielle ou périphérique
sous anesthésie générale
Pointage
≦3
≧4
Ambulatoire
Observé 4 heures post-op
Si épisode d’apnée ou de
désaturation sévère
Consulter l’anesthésiste
Ambulatoire sans
restriction
Congé
Chirurgie majeure, du
airway ou de l’abdomen
supérieur
USI ou SI jusqu’à
8 heures post-incident
Hospitalisé
Observé 2 heures en
SR post-extubation
Étage avec saturométrie
par télémétrie
— Lunette nasale
— CPAP
Cas clinique # 3
  ♀
de 57 ans
  BMI de 34, hypertendu
  Connu apnée du sommeil
  Ne tolère pas CPAP
  Cure de hernie inguinale sous rachis
  Hospitalisé
ou ambulatoire?
ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA
Sévérité du SAHS
EDH ou IAH
Si inconnu, assumer modéré
IMC
Opioïde post-op
Léger, < 16
+1
< 30
0
Modéré, 16-30
+2
Aucun
0
Léger
+1
30 – 35
+1
Sévère, > 30
+3
> 35
+3
Élevé
+3
PaCO2 de base
> 50 mmHg
Non
0
Oui
+1
Traité par CPAP
Non
0
Oui
-1
Pointage
≦3
Ambulatoire
≧4
Hospitalisé
Anesthesiology 2006; 104:1081-93
Questions 5
Selon les derniers guidelines, tout patient
avec une apnée du sommeil sévère non
appareillé devrait être hospitalisé pour 24
heures suivant une anesthésie générale?
Vrai ou Faux
Efficience et
Chirurgie ambulatoire
  Une
question d’attitude
  Analgésie
  Protocole
  Locale
préventive
à la clinique pré-opératoire
– Narcose
  Infiltration
de plaies (Qualité)
  Analgesie
agressive
Cas clinique
52 ans, bonne santé, hernioraphie inguinale
  7:15 AM -Admission au court séjour
 
Tylenol 1 gr PO
  Naprosyn 500 mg po ou Célebrex 400 mg po
 
8:05 AM -Entrée en salle d’op
  8:25 AM -Endormi, près pour chirurgie
Sufenta, propofol, roc
Décadron 6 mg IV + kytril 1 IV
 
 
 
Infiltré par le chirurgien, idéalement au début
9:35 AM -Fin de la chirurgie
Cas clinique
9:42 AM -Transfert extubé à la salle de réveil
Rx: Dilaudid .5 IV X 4 PRN
mais non donné
  10:15 AM
-Transféré au court séjour
  12:05 PM
-Quitte pour la maison après avoir
uriné
 
Cas clinique
  Protocole
pour douleur à la maison
  Acétaminophen
pour 3-4 jours
500 mg 2 CO PO q 6 hrs
  Naproxen
500 mg Bid ou Célébrex 200
mg Bid pour 3-4 jours
  Selon
 1-3
 4-6
 7-10
échelle numérique de douleur
Tramacet ou Empracet 1 co q 6 hrs
Tramacet ou Empracet 2 co q 6 hrs
Oxycodone 10 mg po q 3-6 hrs
Cas clinique # 1
  ♂
de 35 ans
  Bonne santé
  Accident de motocross
  Cédulé pour exerèse de clou tibial et vis
  N-V quand se fait endormir
Cas clinique # 1
  Désir
anesthésie générale
  Kitril
1 mg, Décadron 4 mg
  Alfenta 500 mcg, Sufenta 15 mcg
  Propofol- bolus + perfusion
  Tylénol 1300 mg IR
  Kétorolac 30 mg IV
  Infiltration des 5 plaies- Bupivacaine 0,5%
  Fast-Track-
Ø N-V, Ø douleur
Efficience et
Chirurgie ambulatoire
Une question d’attitude
Analgésie préventive
Prévention des effets secondaires
MAC