Application for Out-of-Province Requests / Formulaire pour les

Application for Out-of-Province Requests / Formulaire pour les demandes provenant de
l’extérieur de la province
Mail completed form and payment to Ministry of Transportation, Licensing Administration and Support Office, Special Enquiry Unit, 2680
Keele Street, Building A, Room 178, Downsview ON M3M 3E6 or fax to 416 235-4414. Attach applicable fees, as indicated, to this form
(if mailing payment). / Veuillez poster le formulaire rempli et le paiement au ministère des Transports, Bureau d’administration et de soutien
pour la délivrance des permis et l’immatriculation, Unité des renseignements spéciaux, 2680, rue Keele, édifice A, bureau 178, Downsview
ON M3M 3E6 ou transmettre par télécopieur au 416 235-4414. Joindre les droits applicables à ce formulaire, selon les indications (si le
paiement est posté).
Ontario Residential Information / Adresse domiciliaire en Ontario
Ministry Use Only
Last Name, First Name and Middle Initial(s) / Nom de famille, prénom et initiale(s)
Case ID:
Street No. and Name, P.O. Box, R.R., Lot, Con. and Twp. / N° et nom de la rue, case postale, Apt No. /N° d'app.
route rurale, lot, concession et canton
Category Code:
Postal Code / Code postal
Date Received:
City, Town or Village / Ville ou village
Date of Birth / Date de naissance
Y/A
M
D/J
Driver's Licence Number / Numéro du permis de conduire
Date Completed:
Type of Request / Type de demande
Check  the type(s) of request(s) you are applying for. / Cocher  le(s) type(s) de demande(s) qui s’ppliquent à votre situation.
Request for Ontario Temporary Driver's Licence (TDL) / Demande de permis de conduire temporaire de l’Ontario
Scheduled Date of Return to Ontario / Date de de tour prèvue en Ontario
Y/A
M
D/J
Reason for Absence / Raison de votre absence
$10.00 / 10 $ - Request for Ontario Driver's Licence Replacement (Note: New Fee $15.00 effective November 1, 2012) /
Demande de remplacement du permis de conduire de l’Ontario (Note : Les frais seront de 15 $ à partir
du 1er novembre 2012)
Scheduled Date of Return to Ontario / Date de de tour prèvue en Ontario
Y/A
M
D/J
Reason for Absence / Raison de votre absence
$37.00 / 37 $ - Request for Ontario 6 Month Validation Sticker (Note: New Fee $41.00 effective September 1, 2012) / Demand
de vignette de validation de 6 mois (Note : Les frais seront de 41 $ à partir du 1er septembre 2012)
Scheduled date of Return to Ontario / Date de de tour prèvue en Ontario
Y/A
M
D/J
Plate Number / Numéro des plaques
d'immatriculation
Reason for Vehicle being Out of Province / Raison pour laquelle le véhicule est à l’extérieur de la province
Odometer Reading / Kilométrage inscrit au compteur
Name of Insurance Company / Nom de la compagnie d’assurances
Policy Number / Numéro de police
$150 / 150 $ - Request for Payment of Ontario Driver's Licence Reinstatement Fee / Demande de paiement du droit de
rétablissement du permis de conduire de l’Ontario
SR-LC-016 2012/05
© Queen’s Printer for Ontario, 2012 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
Out-of-Province Mailing Information / Adresse postale à l’extérieur de la province
TDL/Driver's Licence Replacement/Six (6) month Validation Sticker/Payment Receipt will be mailed to the out-of-province mailing address listed
below, unless otherwise specified. / Le permis de conduire temporaire/le remplacement du permis de conduire/la vignette de validation de six
(6) mois/le reçu de paiement des droits sera envoyé à l’adresse postale à l’extérieur de la province fournie ci-dessous, sauf indication contraire.
Street No. and Name, P.O. Box, R.R., Lot, Con. and Twp. / N° et nom de la rue, case postale, route rurale, lot, concession Apt No. / N° d'app.
et canton
City, Town or Village / Ville ou village
Province or State / Province ou État
Country / Pay
Daytime Phone No. / N° de téléphone de jour Fax No. / N° de télécopieur
Postal / Zip Code / Code postal ou ZIP
Email Address / Adresse électronique
Method of Payment / Adresse postale à l’extérieur de la province
Check  your method of payment below. / Cocher  ci-dessous votre mode de paiement.
• If paying by credit card via fax or mail, attach the Credit Card Authorization Form (SR-LV-034). / Si un paiement par carte de crédit
envoyé par télécopieur ou par la poste, joindre le Formulaire d'autorisation de paiement par carte de crédit (SR-LV-034).
•
•
If paying by cheque or money order, make payable to the "Minister of Finance/MTO". Post-dated cheques are not accepted. / Si le
paiement est effectué par chèque ou mandat, le faire à l’ordre du « ministre des Finances/MTO ». Les chèques postdatés ne sont pas
acceptés.
Payment in Canadian funds only. / Paiement en monnaie canadienne seulement.
Credit Card / Carte de crédit
Cheque / Chèque
Certified Cheque / Chèque certifié
Money Order / Mandat
Signature of Licencee and/or Plate Registrant / Signature du titulaire de permis et/ou d’immatriculation
I hereby certify that the information provided in this form is correct. / Je certif e par la présente que les renseignements fournis
dans ce formulaire sont exacts.
Signature of Licencee and/or Plate Registrant / Signature du titulaire de permis et/ou d’immatriculation
X
Date / Date
Y/A
M
D/J
Under provincial legislation, a false statement from the applicant may result in a penalty. / Une fausse déclaration du demandeur peut entraîner une
sanction, conformément à la législation provinciale.
The personal information provided by you on this form is collected to assist with payment verification for the Ministry of Transportation’s driver,
vehicle and carrier products and services, for which the Ministry is responsible under the Highway Traffic Act. If you have any questions about
the information collected on this form, please contact the Operations Manager, ServiceOntario Driver & Vehicle Contact Centre at
416 235-2999 or 1 800 387-3445 or visit ServiceOntario.ca. / Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont recueillis en vue
de faciliter la vérification du paiement des produits et des services pour conducteurs, véhicules et transporteurs qui sont offerts par le ministère
des Transports. Le ministère est responsable de la prestation de ces produits et services en vertu du Code de la route. Pour toute question
concernant les renseignements recueillis dans ce formulaire, veuillez contacter le chef des opérations, InfoCentre pour les conducteurs ServiceOntario au 416 235-2999 ou au 1800 387-3445, ou visiter le site ServiceOntario.ca.
SR-LC-016 2012/05
© Queen’s Printer for Ontario, 2012 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
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