NEZ ET FACE : SOINS INFIRMIERS

Transverse : ORL
NEZ ET FACE : SOINS INFIRMIERS
I/- Les traitements locaux sinusiens.
 Le nettoyage des fosses nasales :
Il est nécessaire avant toute administration locale de médicaments (aérosol, gouttes,
…).
o Le mouchage : il doit être pratiqué de façon douce et une narine après
l’autre.
o Le lavage de nez : il est indiqué lors de sécrétions abondantes ou épaisses, et
aussi lors de la plupart des interventions sur le nez pour évacuer croutes et
caillots. Il doit être pratiqué 3 à 5 fois par jour minimum. Il s’effectue de la
manière suivante : avec du sérum physiologique ou des solutions prêtes à
l’emploi en aérosol ou flacon et ce à température ensemble, une seringue de
20cc (pas overlock). L’administration se fait sans forte pression pour ne pas
être traumatique. Le patient doit être placé si possible au dessus du lavabo ou
bien au dessus d’une cuvette. On place une alaise sur le patient. On lui
demande
d’inspirer
profondément
puis
de
dire
« quéquéquéquéquéquéqué ». La tête est penchée soit vers l’avant, soit du
coté de la narine instillée (surtout pas en arrière). Le lavage peut être
abondant (300 à 600cc par jour). Il est important de donner l’aspect du
liquide de retour. On le pratique jusqu’à que l’eau de retour soit claire. On fait
moucher doucement en fin de soin pour éliminer les dernières croutes qui
pourraient se décoller. On peut alors instiller au besoin des gouttes ou
pulvérisations. Chez le tout petit ce soin est associé à une aspiration.
o Ablation de croute à la pince : il est réalisé en cas d’importantes croutes en
période post opératoire. Elle se fait sous contrôle de la vue au spéculum nasal
mais peut aussi être réalisé sous contrôle endoscopique, notamment lors de
l’ablation de corps étrangers.
 Administration locale de médicaments :
o Les gouttes et pulvérisations nasales : elles se font une narine après l’autre,
la tête penchée sur le côté afin de permettre une diffusion vers le sinus. Elle
se fait toujours après avoir mouché le patient. Toute administration locale
peut entrainer des éternuements.
o Les aérosols : ils sont plus efficaces que les pulvérisations nasales puisqu’il y a
une pénétration dans les sinus. Il faut d’abord faire moucher le patient et
doivent durer au moins de 10 à 15 minutes.
o Les fumigations : elles sont plus efficaces que les aérosols. Se sont des
inhalations de vapeurs d’eau chaude et d’un médicament volatile.
 La ponction lavage du sinus maxillaire : elle s’effectue au niveau du meat inférieur
en trépanant la cloison sinuso-nasale très fine à ce niveau. L’indication principale est
la visée diagnostique le plus souvent par sinuso-scopie avec isolement des germes
mais aussi à visée thérapeutique par drainage lavage lors de sinusite aigue,
notamment après échec du traitement, ou bien lors de chirurgies endo-nasale. Ce
geste est effectué sous anesthésie locale.
o Matériel :
 Trocart à ponction avec mandrin
 Matériel d’anesthésie locale
 Miroir de Clar
 Spéculum nasal
 Si besoin endoscope rigide
 2 drains de sinus de type Albertini avec obturateurs
 2 seringues de 10 ou 20cc
 Tubes stériles à prélèvements
 Du sérum physiologique
 Solution antibiotique et corticoïdes
o Déroulement :
 On pratique une anesthésie locale
 Prémédication si besoin
 Contrôle de la vue au spéculum ou endoscope
 Introduction du trocart avec craquement lors du franchissement de la
cloison.
 Le mandrin est enlevé
 Il y a ensuite aspiration à la seringue et prélèvement
 Mise en place du drain de sinus maxillaire.
o Le lavage (acte infirmier sur prescription) :
Il consiste par l’intermédiaire du drain à laver le sinus maxillaire et à instiller
des médications.
 Matériel :
 Gants non stériles
 Protection pour le patient
 Seringues de 10cc avec embout
 Eau stérile
 Bétadine
 Médicaments (souvent antibiotiques).
 Déroulement : le patient est en position demi-assise, tête penchée en
avant, protection avec absorbex. Il aura fallu au préalable expliquer le
déroulement de l’examen. On injecte d’un côté puis de l’autre la
solution de lavage avec la seringue par le drain, en demandant au
patient de souffler par le nez et en bouchant l’autre narine. Le liquide
va s’écouler par la narine. On renouvelle le geste jusqu’à que le liquide
redevienne clair. Il ne faut pas injecter d’air avec pression dans la
sonde au vu de la muqueuse très vascularisée (embolie gazeuse). On
peut à la fin du lavage instiller la solution médicamenteuse. Le patient
ne doit pas se moucher juste après le geste.
 Complications :
 migration du drain

œdème de la joue par perforation de la paroi antéro latérale
du sinus maxillaire
 Anesthésie nasale : pratiquée avant tout acte endoscopique ou l’utilisation de la
pince, avant la cautérisation ou avant toute ablation de corps étrangers. Elle consiste
à la mise en place pendant 10 minutes dans chaque fosse nasale, d’un coton ou
d’une mèche imprégnée d’un anesthésique local associé à un vasoconstricteur qui
induit une rétraction de la muqueuse.
II/Soins Infirmiers lors d’épistaxis
L’épistaxis n’est pas une maladie mais un symptôme. C’est une hémorragie d’origine nasale,
avec une grande fréquence qui s’explique par une grande richesse de vascularisation de la
muqueuse nasale issue d’une branche de l’artère carotide interne qui donne les ethmoïdales
antérieures et postérieures et carotides externes qui donnent les sphénopalatines.
Il ne faut pas négliger l’épistaxis car l’hémorragie peut être très importante et gravissime
(rare). On distingue les hémorragies antérieures qui proviennes de la partie antérieure des
fosses nasales jusqu’à la partie antérieure de la cloison nasale, et souvent due à un polype
ou une irritation mécanique ; et les hémorragies postérieures qui proviennent de la partie
postérieure des fosses nasales ou du Cavum avec des étiologies locales comme des
infections nasales, tumeurs naso-sinusiennes (angiofibromes), les traumatismes de la face
avec saignement minime. Un épistaxis récidivant à distance d’un traumatisme peut être
révélateur d’un anévrisme carotidien. D’autres causes sont l’HTA, l’angiomatose diffuse, le
traitement par anticoagulants.
 Les moyens d’hémostase :
o Le tamponnement antérieur par comblement des fosses nasales : après une
anesthésie locale à laquelle on associe une antibiothérapie à laquelle on
associe des antalgiques. Il reste en place 48h. Il est réalisé par sonde à
ballonnet perforé, facile à mettre en place mais d’efficacité réduite et
nécessitant de dégonfler et regonfler le ballonnet toutes les 6 heures afin
d’éviter la nécrose de la muqueuse nasale. Il peut se faire aussi par mèches
grasses ou Surgicel : plus douloureux et plus difficile à mettre en place. Il est
aussi plus efficace.
o Le tamponnement postérieur : indiqué lors d’échec du tamponnement
antérieur. Méthode beaucoup plus douloureuse et qui peut nécessiter une
anesthésie générale. Il y a 2 manières de le faire :
 Sonde à ballonnet : type sonde urinaire de Follet. On passe une sonde
dans chaque fosse nasale jusqu’au Cavum, on gonfle le ballonnet et
on dire pour bloquer le ballonnet au niveau des choanes.
 Mèche grasse ou tulle gras, utilisation d’une sonde de Nélaton : la
sonde est introduite dans chaque fosse nasale, on la récupère dans la
bouche, on y attache la mèche de tulle gras, on tire la sonde jusqu’aux
choanes.
o Electrocoagulation : elle se pratique sous guidage endoscopique. En cas de
saignements à l’ablation des tamponnements on peut alors réaliser soit une
embolisation bilatérale des carotides externes (maxillaires, sphénopalatines)
ou bien poser un clip au niveau de l’artère ethmoïdale de manière
chirurgicale.
Si l’épistaxis est du à des causes générales (HTA, …), la correction du trouble arrêtera
généralement l’épistaxis.
 Comportement infirmier lors d’épistaxis : tout épistaxis est une urgence qui
nécessite des gestes infirmiers avant l’arrivée du médecin. Notamment rassurer le
patient, apprécier la gravité de l’hémorragie, l’importance du saignement (sang
extériorisé et dégluti). Rassurer le patient et expliquer les gestes qui vont être
réalisés. Mettre en position demi assise la tête en avant, faire pincer le nez entre
pouce et index (très efficace pour les hémorragies bénignes) et ce pendant 10
minutes. En fonction du saignement on peut être amené à poser une voie veineuse
de bon calibre ; faire des prélèvements veineux. S’il y a état de choc, il y aura
traitement de cet état par perfusion de macro molécules, transfusions. Il faut penser
à faire une oxygénothérapie buccale. Il faut préparer le matériel nécessaire pour un
tamponnement, assister le médecin pendant le geste, surveiller les paramètres
vitaux. A distance penser à donner une alimentation froide ou bien faire sucer des
glaçons pour refroidir la zone par vasoconstriction. Il faut prévenir le patient que le
goût alimentaire sera modifié, la respiration ne se fera que par la bouche
(assèchement), et qu’il aura des difficultés à respirer pendant qu’il mange. Un repos
strict au lit (HTA). Déméchage (acte médical) 48h après.
III/- Soins infirmiers lors de fracture du nez
Elles entrainent une douleur intense lors du traumatisme, ainsi qu’à la palpation. Il va y avoir
ecchymose s’étendant progressivement sur les deux paupières inférieures. Il peut également
y avoir une épistaxis minime d’arrêt spontané, déformation du nez rapidement masquée par
l’œdème. Examen par le médecin, il faut pour cela attendre 4 à 5 jours pour que l’œdème ai
diminué. Le patient est souvent mis sous anti-inflammatoires. On peut à ce moment là
pratiquer une radio. Le traitement associe antalgique/anti-inflammatoires pour faire
diminuer l’œdème. Une fois l’œdème diminué, il y a réduction de la fracture sous anesthésie
générale. Il y a contention par méchage des fosses nasales pendant 24 à 48h et plâtre
pendant 10 jours.
 Comportement infirmier :
o Période pré opératoire : on explique au patient l’intervention, le méchage
après l’intervention, le fait qu’il devra respirer par la bouche, souvent
difficilement (hydratation +++).
o Post opératoire : l’hospitalisation est en moyenne de 48h après l’ablation des
mèches. Il pourra y avoir administration de traitement antalgique et
antibiotique. Il faudra surveiller l’état du plâtre, fragile pendant les 24
premières heures. Il est souvent renforcé par de l’élastoplast. Vérifier la non
apparition d’hématome de la cloison nasale : le nez gonfle sous le plâtre,
ecchymose sous les paupières. L’épistaxis doit se tarir rapidement.
o Déméchage : 24 à 48h après avec prise d’antalgique. Prévenir le patient d’une
sensation désagréable lors de l’ablation (antalgique donné 15 à 20 minutes
avant). Mettre le patient en position demi assis, alèse sous le coup et
réniforme sous le nez. Prendre une pince de Pulitzer ou Cocher avec
spéculum nasal. La mèche est enlevée progressivement. Surveiller pendant
tout le déméchage le risque d’apparition de saignements et ce pendant
toutes les 10 minutes pendant 1h. Le patient peut sortir s’il n’a pas saigné
pendant 6h. A la sortie continuer à faire des lavages de nez. Les activités
violentes sont proscrites pendant 1 mois, il faut éviter de mouiller le plâtre.
Consultation à J-10 à l’ablation du plâtre.