études - Urgences (dans la) Santé

IMPLICATIONS CLINIQUES
DE L’UTILISATION DU TASER ®
KIERZEK G*, BECOUR B*, REY-SALMON C*, POURRIAT J-L**
es forces de police françaises s’équipent progressivement d’armes dites non létales, dérivées notamment des armes électriques de défense. le Taser
X26® (Société Taser France) en fait partie et est de plus
en plus utilisé pour maîtriser des individus violents et/ou
potentiellement dangereux. Des recommandations outreatlantiques ont d’ailleurs été édictées par le Collège
Américain des Médecins Urgentistes (ACEP) pour favoriser la prise en charge de ces patients, certains États ou
certaines municipalités rendant même obligatoire un
contrôle médical pour tout sujet victime de Taser®(1).
Une autre utilisation de ces armes concerne le domaine
civil puisque certaines, reprenant le même principe, sont
en vente libre et utilisées en autodéfense ou comme
arme d’agression.
Les premières victimes "tasées" font donc logiquement
leur apparition dans les services d’urgences ou lors d’interventions préhospitalières obligeant les médecins
urgentistes à connaître les principes de fonctionnement
MÉDECINE LÉGALE ET URGENCES
L
de ces nouvelles armes, mais surtout leurs implications
cliniques et les complications à rechercher.
PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT
Le développement des armes non létales répond à un
double impératif : maîtriser des individus potentiellement dangereux tout en minimisant les risques de
blessures ou de décès pour la personne arrêtée, les forces
de l’ordre et les témoins. Dans ce contexte, toutes les
armes comportent un risque mais amoindri par rapport
aux armes à feu par exemple(2) et des milliers de commissariats de police se sont donc tournés vers ces armes
électriques non létales.
Le Taser® est un système électronique et électrique délivrant une décharge électrique de 50 000 V et 2 mA soit à
distance (mode "tir" avec propulsion grâce à de l’azote
sous pression de deux électrodes reliées par des filins
au lanceur) soit au contact (mode "contact" avec application directe) (figure 1).
Fig 1 : Taser X26®.
* Praticiens Hospitaliers, Université Paris-Descartes, Service des Urgences médicochirurgicales et médicojudiciaires, SMUR, Hôtel-Dieu,
1 place du Parvis Notre Dame – F-75004 Paris. [email protected]
** Professeur des universités, Praticien Hospitalier.
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 47 à
Propulsées jusqu’à 10,7 m grâce à une cartouche d’azote
liquide, les sondes sont reliées par deux filins et se plantent à travers les vêtements.
L’appareil génère une onde T sous forme d’impulsions
à très faible ampérage pendant 5 s provoquant ainsi une
contraction musculaire intense qui aboutit à la chute de
la victime et à sa neutralisation. Les deux sondes, assimilables à des hameçons de pêche, restent en place (dans la
peau ou les vêtements) jusqu’à ce qu’elles soient manuellement retirées, permettant si nécessaire de nouvelles
impulsions électriques.
L’appareil est équipé d’un laser permettant une meilleure
visée et la traçabilité des 1 500 derniers tirs est rendue
possible par une boîte noire de contrôle de son utilisation : chaque tir est enregistré (date, heure, durée d’utilisation) et récupérable informatiquement, une caméra
et un enregistreur audio enregistrent les interventions
et enfin des pastilles portant le numéro de série de la
cartouche utilisée accompagnent le tir permettant une
identification du Taser® utilisé. Chaque utilisateur de
cette arme a reçu préalablement une habilitation spécifique après une formation de 2 jours.
IMPLICATIONS MÉDICALES
ET COMPLICATIONS CLINIQUES
Une récente polémique enfle quant à de possibles décès
liés à l’utilisation de cette arme non létale(3, 4). Il est fondamental de rappeler d’abord qu’il s’agit d’une arme et
non d’un dispositif médical auquel une innocuité totale
serait demandée.
Risque cardiaque
Le risque de fibrillation ventriculaire (FV) ou de troubles
du rythme est le premier évoqué en ce qui concerne l’utilisation d’une arme électrique. De nombreuses études
ont tenté de déterminer les risques de dysrythmies avec
le Taser®(5, 6).
Sur un plan physiopathologique, le seuil de déclenchement d’une FV est de l’ordre de 50 à 100 mA. Or, le
courant moyen délivré par le modèle le plus répandu, i.e.
le Taser X26®, est de 2,1 mA. Plusieurs études expérimentales ont montré l’innocuité cardiaque de tels dispositifs. Ainsi, chez des porcs anesthésiés (poids moyen de
60 kg), aucune FV n’a pu être déclenchée par l’utilisation
standard du Taser® et seuls des seuils de 15 fois la charge
délivrée comportent des risques(7). Dans deux études, en
partie conduites par le fabricant, sur des chiens avec
application du Taser® directement au contact du myocarde, aucune FV n’a pu être démontrée(8, 9). De même,
de récents tests sur des porcs équipés de pacemakers ou
de défibrillateurs implantables confirment l’innocuité du
Taser® utilisé dans des conditions normales : aucune
différence n’a pu être mise en évidence sur le fonctionnement (seuils de détection, stimulation, impédances,
niveau de charge des batteries, longévité projetée, …)
des appareils implantés avant et après(10).
Néanmoins, une équipe de Los Angeles menée par Cao,
rapporte dans un récent cas clinique une interaction possible entre Taser® et pacemaker chez un patient de 53 ans
porteur d’un PM double chambre et chez lequel 2 épi-
sodes de captures ventriculaires rapides concomitants
du choc électrique ont pu être enregistrés sans conséquences cliniques ni électrophysiologiques ultérieures(11).
Taser International rapporte plus de 100 000 volontaires
sains soumis au Taser® et aucun décès ne semble à déplorer, même si le recrutement des volontaires sains peut
prêter à discussion en induisant un biais de sélection
(victimes idéales, sportives et en bonne santé). Les
patients décédés après avoir été "électrisés" étaient en
effet plutôt en état d’agitation voire de delirium et pour
la plupart toxicomanes.
Delirium
Le concept de delirium ("excited delirium") a souvent
été évoqué dans la littérature à propos mais aussi en
dehors du Taser®, d’autant que les décès répertoriés sont
tous survenus quelques minutes à quelques heures après
l’utilisation du Taser®(12, 13). Ce délai plaide donc plutôt en
défaveur d’une fibrillation ventriculaire ou d’un trouble
du rythme qui devraient être immédiats.
Ce syndrome d’hyperexcitation - à ne pas confondre
avec le delirium tremens - commence par une agitation
qui conduit à une tachycardie, hyperthermie, acidose
métabolique et peut causer le décès ; il est probablement précipité par la consommation de stupéfiants,
notamment la cocaïne(14). S’ils sont réalisés, les dosages
biologiques montrent une acidose métabolique accompagnée d’une hyperkaliémie et des taux de CPK élevés.
Typiquement, ces patients menaçants sont maîtrisés par
les forces de l’ordre, parfois avec utilisation du Taser®,
qui apparaît alors plus comme un facteur de confusion
que cause directe de la mort. Ces patients agités doivent
impérativement bénéficier d’une surveillance médicale
(monitoring cardiovasculaire) et de soins adaptés (lutte
contre la rhabdomyolyse, remplissage, sédation par benzodiazépines, voire refroidissement externe) en raison
du risque réel de décès. Une récente expérience a été
menée par la police de Miami dans le cadre d’un programme de prévention de décès lors des arrestations. Le
Miami-Dade programme mis en place depuis sept mois
consiste à faire descendre la température corporelle
immédiatement après interpellation des personnes maîtrisées et en hyperthermie. Du midazolam intranasal
est utilisé par les équipes de paramedics ainsi que des
perfusions de sérum physiologique froid.
Risques en fonction du terrain
- Grossesse : Un cas de fausse-couche spontané est rapporté dans la littérature, un jour après avoir été "tasérisée" avec impact au niveau de l’abdomen et des jambes(15).
Bien que l’imputabilité directe n’ait pu être démontrée, il
semble raisonnable d’appliquer le principe de précaution aux patientes enceintes en leur proposant une surveillance médicale et/ou obstétricale.
- Pathologies respiratoires : bien qu’aucune étude n’ait
été menée chez des patients atteints de pathologie respiratoire (asthme, BPCO,…), les résultats obtenus chez
des volontaires sains plaident en faveur de l’absence
d’effets respiratoires du Taser®(16).
- Épilepsie : aucun cas de crise convulsive après utilisation du Taser® n’a été publié dans la littérature.
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Complications mécaniques
L’essentiel des complications liées au Taser® sont d’ordre
mécanique, directes (impact des sondes, contact de l’appareil) ou indirectes (chutes).
- Impact des sondes : les sondes du Taser® ont une longueur de 4 mm et sont en forme d’hameçon de façon à
s’accrocher sur les vêtements ou la peau de l’individu à
maîtriser. Leur retrait doit être immédiat après l’impact,
réalisé par les forces de l’ordre en étirant la peau d’une
main et en exerçant une traction linéaire sur les sondes.
Les organes profonds et vitaux (cœur, poumons, intestin)
ne risquent pas d’être atteints(17) ; en revanche, en fonction de la localisation lors du tir, il existe un risque théorique d’atteinte vasculaire, notamment au niveau cervical
ou d’atteinte génitale. Deux cas dans la littérature rapportent également une pénétration oculaire avec risque
de perforation(18, 19). De manière plus anecdotique mais
ayant tout de même nécessité une intervention neurochirurgicale, un récent cas de pénétration intracrânienne
de la sonde avec brèche durale a été décrit chez un jeune
homme de 16 ans, sans conséquence neurologique postopératoire(20). Ce cas attire l’attention sur le risque potentiel de retrait intempestif des sondes localisées dans des
zones anatomiquement sensibles (crâne, proximité de
l’œil, bouche, aine, vaisseaux).
- Brûlures : des brûlures superficielles ont été décrites
avec d’anciens appareils, apparentés au Taser®(21), notamment dans le cadre de sévices à enfants. Des brûlures
plus graves pourraient en revanche être occasionnées en
raison de l’inflammabilité des sprays ou bombes lacrymogènes pouvant être utilisées conjointement au Taser®
par la Police.
- Traumatismes : l’objectif du Taser® est d’entraîner une
perte du contrôle neuromusculaire pouvant ainsi occasionner une chute. Les traumatismes induits doivent être
recherchés, notamment si une chute de hauteur s’est produite lors de l’interpellation.
RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE
Bien qu’en France, les équipes médicales manquent de
recul sur les conséquences de ce type d’armes, l’expérience américaine avec le Taser X26® ainsi qu’avec les
armes électriques non létales utilisées depuis les années
80(22), permet de dégager des principes de prise en
charge, récemment rappelés dans une revue de la littérature, des "patients tasérisés"(23).
- La plupart des sujets sans antécédents médicaux ne
nécessite pas d’hospitalisation après retrait des sondes,
anamnèse et examen clinique de routine. En vertu du
principe de précaution, les antécédents cardiaques seront
particulièrement recherchés (pacemaker, défibrillateur
implantable), de même que la consommation de stupéfiants, d’alcool, les antécédents psychiatriques ou une
grossesse en cours.
- Aucun examen complémentaire ne doit être systématique. En particulier, l’électrocardiogramme se justifie
seulement en cas de signes fonctionnels (douleur thoracique, palpitations) ou d’antécédents cardiaques. De
même, en fonction de la localisation des électrodes du
Taser®, des examens morphologiques peuvent être
appropriés avant leur retrait (scanner cérébral en cas
de localisation crânienne, échodoppler en cas d’atteinte
vasculaire,…).
- L’agitation, voire le delirium, a fortiori chez un patient
Expérience hospitalière
Onze patients ont été vus aux urgences de l’Hôtel-Dieu dans le cadre d’interpellations ou blessures par arme électrique. Les patients sont des hommes jeunes (âge moyen 31 ans), n’ayant nécessité que des soins mineurs, essentiellement pour des plaies cutanées ; seul un patient, policier victime d’une agression avec son propre Taser®
retourné contre lui, a nécessité une exploration chirurgicale d’une plaie de doigt (tableau I).
Tableau I : Expérience hospitalière.
Patient
Contexte
Homme, 16 ans
Homme, 25 ans
Homme, 45 ans
Homme, 33 ans
Aucun
Aucun
Alcool + cocaïne
Policier agressé
avec son arme
Homme 29 ans
Homme, 20 ans
Homme, 15 ans
Homme, 48 ans
Homme, 40 ans
Homme, 30 ans
Homme, 38 ans
Arme électrique civile
Arme électrique civile
Auto-agression
Polytoxicomane
Point d’impact
Dos
Sternum
Dorsal et lombaire
2° doigt main gauche
Cuisse
Cuisse
Flanc droit
Oreille gauche
Dorsal
Sternum
Sternum
Conséquences
Cutanées 0,3 mm
Cutanées mineures
Cutanées mineures
Plaie de la gaine
des fléchisseurs
Cutanées mineures
Cutanées mineures
Cutanées mineures
Cutanées mineures
Cutanées mineures
Fracture scaphoïde
(chute)
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 49
Devenir
Sortie
Sortie
Sortie
Chirurgie
Sortie
Sortie
Sortie
Sortie
Sortie
Sortie
Sortie après 24 h
de surveillance
toxicomane ou alcoolisé, nécessitent une surveillance
médicale rapprochée et doivent être pris en charge de
manière spécifique et indépendante du Taser® : sédation
par benzodiazépines, lutte contre la rhabdomyolyse,
refroidissement externe si nécessaire.
- Les lésions cutanées induites par la pénétration des
sondes sont minimes et ne nécessitent que des soins
locaux (désinfection, vérification de la vaccination antitétanique de principe). Les douleurs musculaires et
l’anxiété induites ne requièrent pas de soins particuliers.
CONCLUSION
Le Taser X26 est une arme récemment introduite dans
l’arsenal policier français. L’incidence de son utilisation
et de ses "victimes" est donc vouée à augmenter, nécessitant une adaptation de nos pratiques urgentistes pour
®
ne pas surestimer la gravité - dont la conséquence serait
par exemple une hospitalisation systématique "pour surveillance" - ni sous-estimer les implications cliniques. Les
complications doivent donc être connues pour une prise
en charge optimale.
Nous ne devons, par ailleurs, pas rentrer dans une polémique plus politique que médicale sur les conséquences
du Taser® : le Taser® est une arme et le restera avec ses
conséquences physiques, heureusement moindres que
celles des armes à feu. Les urgences, en tant qu’observatoire de santé publique, peuvent participer à améliorer la
connaissance médicale et l’utilisation de ces nouvelles
armes pour les rendre moins agressives. Les évolutions
technologiques en faveur d’une traçabilité des utilisations (caméra, enregistrement audio,…) vont également
dans le même sens.
Mots-clés : Taser® - Arme électrique - Services d’urgences.
Keys words : Taser® - Conducted electrical weapon - Emergency Department.
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