« Les Scoubidous »

« Les Scoubidous »
Accueil Collectif de Mineurs de Taillis et Saint Christophe des Bois
19 place de l’église 35500 TAILLIS
 02.99.76.86.75 OU 07.82.57.88.24
@ : [email protected]
Fiche individuelle de renseignements
Année 2015/2016
(Valable du 1 septembre 2015 au 31 Aout 2016)
Cadre réservé à l’administration
□ Assurance
□Adhésion
ENFANT
□M
Prénom : ………………………………………
Date de naissance :
…... /…... /……
□Vaccins
RESPONSABLE LEGAL ET CONJOINT
□F
Nom : …………………………………………..
□Quotient Familial
Nom : ………………………………..
Prénom : ………………………….
 …… /…... /.….. /.….. /…...
 …… /…... /…... /…... /…...
Photo de
l’enfant
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………
(Ne pas coller)
Code Postal : ……………… Ville :…………………………………………………..
@ ……………………………………………………………………………………………….
Lieu de naissance : ………………………..
Ecole : ……………………………………..
Classe : …………
Nom : ……………………………….
Prénom : ………………………….
 …… /…... /…... /…... /…...
 …… /…... /…... /…... /…...
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (joindre photocopie)
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………
Compagnie d’assurance : …………………………………………………..........
Code Postal : ……………… Ville :…………………………………………………..
n° de contrat : ……………………………… Echéance : .….. / .….. / .…..
AUTORISATION DE SORTIE
J’autorise mon enfant à sortir seul de l’Accueil de Loisirs à (…..h…..) :
 Oui
 Non
Mon enfant peut être récupéré par :
……………………………………….
……………………………………….
 …… /…... /.….. /.….. /…...
 …… /…... /.….. /.….. /…...
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
@ ……………………………………………………………………………………………….
□ J’accepte de recevoir ma facture via internet
CAISSE ASSURANCE MALADIE (CPAM-MSA)
Nom de la Caisse : ……………………………………………………………..
n° de Sécurité Sociale : …... / …... /….. /….. / …… / …... / …...
CAISSE ALLOCATIONS FAMILIALES
Nom de la Caisse : ………………………………
n° d’allocataire : .….. / …... / ……
Nom : .……………………………….
Prénom : …………………………..
 …… /…... /.….. /.….. /…...
 …… /…... /.….. /.….. /…...
d’allocataire afin d’obtenir mon quotient familial via internet.
Nom : ………………………………..
Prénom : …………………………..
□ Je n’autorise pas l’association « Les Scoubidous » à se servir de mon
 …… /…... /.….. /.….. /…...
 …… /…... /.….. /.….. /…...
numéro d’allocataire afin d’obtenir mon quotient familial mais je
fournis une attestation informant de mon quotient familial.
□ J’autorise l’association « Les Scoubidous » à se servir de mon numéro
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
□ J’accorde à l’Accueil de Loisirs « Les Scoubidous », la permission de publier les vidéos et/ou les photographies que vous avez prises de mon enfant.
□ Je n’accorde pas à l’Accueil de Loisirs « Les Scoubidous », la permission de publier les vidéos et/ou les photographies que vous avez prises de mon enfant.
Ces images seront exploitées dans le cadre des activités, des supports d’informations (Blog, journal), des expositions concernant l’Accueil de Loisirs.
Je prends note que je peux interrompre à tout moment la publication de ces photographies, sur simple demande adressée par courriel à [email protected] ou
par courrier postal : ACM « Les Scoubidous »,19 place de l’église 35500 TAILLIS
Cette autorisation est valable pour toute la durée de l’exploitation du support multimédia et du temps des expositions.
Médecin traitant
Groupe sanguin de l’enfant (si connu) : …………..
Nom : ………………………………
 ….. /….. /….. /….. /…..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
Vaccinations (se référer au carnet de santé, joindre copie des pages de vaccinations)
Vaccins Obligatoires
Pratique physique et sportive
Diphtérie
Votre enfant est-il apte à la pratique physique et sportive ?
 Oui
 Non
Tétanos
Allergies
Alimentaires :
Médicamenteuses :
Autres (pollen, plantes, animaux) :
 Oui
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Non
Si oui, précisez la cause, les signes évocateurs et la conduite à tenir (si
automédication, le signaler) :
…………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………..
Asthme :
 Oui
 Non
Epilepsie :
 Oui
 Non
Diabète :
 Oui
 Non
 Le mineur présente –t-il un problème de santé particulier qui nécessite la
transmission d’informations médicales, des précautions à prendre et des
éventuels soins à apporter ? :
 Oui
 Non
Oui
Non
Dates de derniers rappels
Poliomyélite
Ou DT polio ou Tétracocq
Vaccins Recommandés
Oui
Non
Dates de derniers rappels
Coqueluche
Hépatites B
Rubéoles Oreillons
Rougeole
Autre : ………………………….
B.C.G
…………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………….
 Le mineur a t-il des antécédents médicaux ou chirurgicaux ?  Oui  Non
Si oui, précisez :
Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
………………………………………………………………………………………………
 Ports de lunettes, appareils dentaires ou auditifs, comportement de
l’enfant, difficultés de sommeil ou alimentaires ?
 Oui  Non
…………………………………………………………………………………………………..…………
Votre fille est-elle réglée ?
 Oui
 Non
Votre enfant fait il la sieste ?
 Oui
 Non
Votre enfant est-il énurétique ?
 Oui
 Non
Votre enfant sait il nager ?
 Oui
 Non
Votre enfant sait il faire du vélo ?
 Oui
 Non
Rubéole
Varicelle
Angine
Scarlatine
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
Rhumatisme
articulaire aigu
 Oui  Non
Si le mineur n’a pas les vaccins obligatoires joindre un
certificat médical de contre-indication
Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication
Je soussigné(e) ……………………………………………………………., responsable légal de l’enfant, …………………………………………………………
□ Certifie l’exactitude des renseignements donnés,
□ Certifie que mon enfant ne présente pas de contre-indication aux activités, et l’autorise à y participer,
□ Autorise mon enfant à être transporté dans les véhicules ou les différents moyens de transport utilisés,
□ Autorise la personne responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendue
nécessaires par l’état de l’enfant selon les prescriptions du corps médical consulté.
□ Avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Fait à : …………………………………., le …... /…... /…...
Signature :