Neuro-sémiologie

INSTITUT DAUPHINE d’Ostéopathie
Neuro-sémiologie
G. Beauvalot
Examen de la sensibilité
• Généralités
• Examen de la sensibilité superficielle
• Examen de la sensibilité profonde
« proprioceptive »
Examen de la motricité
• Examen des mouvements
Neuro-sémiologie • Examen de la force musculaire
• Examen du tonus musculaire
• Examen du volume musculaire
Examen des reflexes
• Les R.O.T.s
• Les reflexes cutanés
Examen de la coordination / équilibre
• Manœuvre de Romberg
• Etude de la marche
• « Déviation des index »
• Examen du mouvement simple
• Epreuve « des marionnettes »
Examen des fonctions supérieures
• Test de Folstein
Examen de la sensibilité: généralités
• Un examen sensitif recueille des données objectives et subjectives.
• Les signes fonctionnels sont les signes que décrit le patient
(souvent subjectifs)
• Les signes physiques sont recueillis par le praticien à l’examen (souvent
objectifs)
Précautions:
• Il faut prendre en considération:
 La nature du stimulus
 L’attention portée au stimulus
 L’analyse mentale du stimulus
 Les conditions socio-culturelles du patient
 Les éventuels troubles psychologiques du patient
 Les problèmes de communications liés au langage
• Lors d’un test sensitif, il ne faut jamais suggérer au patient le résultat
attendu.
• Il faut toujours pratiquer un test en commençant sur la zone que l’on
pense « atteinte », en allant vers les zones « non atteintes ».
Rem:
Dans un examen sensitif, l’expérience du praticien permet d’éviter
les « faux négatifs ».
Examen de la sensibilité: généralités
Différents troubles fonctionnels possibles:
• Hypoesthésie:
Diminution de la sensibilité.
• Anesthésie:
Perte de sensibilité.
• Paresthésies:
Sensations anormales de survenue spontanée. Elles sont décrites de façon variable selon les individus : picotements,
fourmillements, plus rarement sensation de chaud et froid. Habituellement elles sont décrites comme peu ou pas désagréables,
mais peuvent être parfois ressenties de façon douloureuse (comme les paresthésies à type de brûlures, les causalgies). Elles
traduisent généralement l'atteinte des fibres myélinisées de gros diamètre, soit centrales soit périphériques.
• Dysesthésies:
Mêmes types de sensation mais avec une connotation douloureuse et déclenchées par l'attouchement ou le frottement
des zones intéressées.
• Hyperesthésie: (rare)
Douleur intense provoquée par un simple effleurement du segment douloureux.
• Hyperpathie:
Souffrance plus étendue que la zone stimulée, plus prolongée que la stimulation et parfois déclenchée par des stimuli indolores.
Examen de la sensibilité superficielle
Test du « pic/ touche »:
• Intérêt:
 Teste la sensibilité protopathique = le patient sent-il?
 Teste la sensibilité épicritique = le patient fait-il al différence entre les stimuli?
• Sujet dévêtu, les yeux fermés.
• Matériel: un objet pointu, un autre à bout rond.
• Le sujet est prévenu du déroulement du test et de la nature des stimuli.
• A chaque stimulus, le sujet dit « pique » ou « touche ».
Rem:
- Le « pic » doit être discriminatif et non douloureux.
- Pour évaluer plus précisément la sensibilité épicritique, on peut utiliser un compas à 2 pointes.
Test de la sensibilité thermique:
• Matériel: un tube rempli d’eau froide, un tube rempli d’eau chaude
• Faire une alternance de stimuli chauds et froids.
Test de la sensibilité douloureuse:
• Matériel: épingle
• Vérifier l’existence du reflexe d’évitement.
Examen de la sensibilité profonde « proprioceptive »
Test de la « position des orteils »:
• Sujet allongé, les yeux fermés, pied nu.
• On saisit les faces latérales du gros orteil en pince.
• On mobilise le pied vers le haut, le bas et latéralement et le patient nous informe de la position du membre qu’il ressent.
Rem: Ce test est à faire de façon bilatérale et peut également être réalisé sur le membre supérieur.
Test de la sensibilité vibratoire:
• Pallesthésie: perception du diapason appliqué sur des surfaces osseuses.
• Matériel: un diapason neurologique
• On fait vibrer un diapason sur un os sous cutané et on demande si le patient ressent la vibration.
Etude de la stéréognosie:
• Définition: capacité à reconnaitre un objet par le toucher. Met en jeu plusieurs types de sensibilités.
• Le patient est assis, les yeux fermés.
• On met dans les mains du patient différents objets qu’on lui demande de décrire/nommer.
 Une astéréognosie est une incapacité à reconnaitre un objet par le toucher (Il faut dans ce cas affiner: taille?, matière?...)
Recherche d’une ataxie proprioceptive:
• L'ataxie proprioceptive se recherche en demandant au sujet de se tenir debout, de marcher avant et pendant l'occlusion des yeux qui
aggrave toujours les troubles proprioceptifs ; il en est de même des gestes plus finalisés (mettre l'index sur le nez, le talon sur le
genou).
Cf. examen de la coordination / équilibre
Examen de la motricité
Etude des mouvements:
• Etude des mouvements spontanés.
• Etude des mouvements ordonnés simples.
• Etude des mouvements ordonnés complexes. (Apraxie = incapacité à réaliser des mouvements composés)
• Etude des mouvements anormaux: fasciculations, tremblements, tics.
Etude de la force musculaire segmentaire:
• Généralités:
– Doit normalement se faire sur tous les groupes musculaires.
Rem: Attention à ce que le patient ne compense pas le mouvement à l’aide d’autres muscles.
– On doit apprécier:
 Le déficit musculaire, de la parésie (diminution de force) à la paralysie.
 La fatigabilité âpres un certain nombre de contractions. (ex: claudication).
• Quantification:
– 0 = aucune contraction
– 1 = contraction visible n’entrainant aucun mouvement.
– 2 = Contraction permettant le mouvement en l'absence de pesanteur.
– 3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.
– 4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance, mais fatigable.
– 5 = Force musculaire normale.
Examen de la motricité
Examen du tonus musculaire:
• Définition: Etat de tension permanente et légère de certains muscles afin de s'opposer à l'action de la gravité sur le corps humain.
• Troubles du tonus:
 Hypotonie: diminution pathologique du tonus.
 Hypertonie: co-contraction pathologique du couple musculaire agoniste antagoniste. Elle est testée lors des mouvement passifs. Il
existe deux grands types d'hypertonie:
 Hypertonie spastique ou spasmodique ou élastique: la mobilisation passive rencontre une résistance dont l’intensité
s’accroît avec le degré d’étirement et la vitesse, le membre reprenant sa position initiale dès qu’il est abandonné
(Sd. pyramidal).
 Hypertonie plastique ou en tuyau de plomb ou en roue dentée : à la suite d'une mobilisation passive lente, l'articulation
reste figée dans la position où elle se trouve après relâchement des prises du praticien.
Examen du volume : trophicité musculaire:
• Amyotrophie: diminution de la trophicité musculaire
• L’examen se fait en mesurant la circonférence d’un muscle à l’aide d’un mètre « ruban », toujours de façon bilatérale comparative.
• Le motoneurone alpha a un rôle trophique sur le muscle.
 Il existe une amyotrophie dans les atteintes périphériques.
 Il n’existe pas d’amyotrophie dans les atteintes centrales.
Examen des réflexes: les Reflexes Ostéo-Tendineux
• Principe:
- étirer le muscle en percutant son tendon avec un marteau reflexe
- obtenir une contraction du même muscle.
- La prise des R.O.T. est un examen objectif.
• Technique:
- Sujet déshabillé, confortablement installé,
- en état de relâchement musculaire.
- La prise des R.O.T.s doit être toujours comparative et bilatérale.
Rem: Technique de Jendrassik pour obtenir un bon relâchement.
• Anomalies possibles:
- Abolition d’un R.O.T.: traduit une atteinte du système nerveux périphérique.
- Reflexe Vif Diffus Polycinétique: traduit une atteinte du système nerveux central.
- Reflexe pendulaire: traduit une atteinte du cervelet.
Examen des réflexes: les Reflexes Ostéo-Tendineux
Nom du reflexe Percussion Réponse Racine impliquée Tronc impliqué BICIPITAL Tendon biceps Contrac5on biceps C5 Musculo-­‐
cutané STYLORADIAL Styloïde radiale Flexion avant-­‐bras C6 Radial TRICIPITAL Tendon triceps Contrac5on triceps C7 Radial CUBITO-­‐PRONATEUR Styloïde ulnaire Prona5on C8 Médian MEDIO-­‐PUBIEN Symphyse pubienne Contrac5on adducteurs T8-­‐T12 ROTULIEN Tendon rotulien Contrac5on quadriceps L4 Crural ACHILEEN Tendon d’Achille Contrac5on triceps sural S1 Scia5que Examen des reflexes: les reflexes cutanés
• Principe:
- faire une stimulation nociceptive.
- obtenir une contraction musculaire des fléchisseurs.
• Technique:
- Sujet déshabillé, confortablement installé,
- en état de relâchement musculaire, au chaud
- En pratique, on utilise un objet piquant et on obtient une petite contraction musculaire localisée.
• Anomalies possibles:
- Abolition d’un reflexe cutané: peut traduire une atteinte périphérique radiculaire ou tronculaire et une atteinte centrale.
- Libération des reflexes anormaux:
- Reflexe de triple flexion, généralement associé à une extension controlatérale
- Signe de Babinski (pour le RCP): traduit une atteinte pyramidale.
- Grasping: atteinte pyramidale.
…
Examen des reflexes: les reflexes cutanés
Nom du Reflexe S8mula8on Réponse Racine impliquée Cutané abdominal supérieur Au dessus de l’ombilic Contrac5on D6-­‐D8 Cutané abdominal moyen Au niveau de l’ombilic Contrac5on D9 D10 Cutané abdominal inférieur En dessous de l’ombilic Contrac5on D11 D12 Cutané plantaire Bord ext de la plante des pieds du talon vers les orteils Creusement voute + flexion gros orteil S1 Crémastérien Face int de la cuisse Remontée du tes5cule L1 L2 Anal Pourtour de la marge anale Contrac5on de l’anus S5 Vélo-­‐pala5n Voile du palais Contrac5on voile + ascension alue[e X Nauséeux pharynx Contrac5on du voile + reflexe nauséeux IX et X Cornéen cornée Fermeture de l’œil V (sensa5on cornée) VII (fermeture de l’œil) Examen de l’équilibre / coordination:
• Trouble recherché:
Ataxie = Trouble de l’équilibre et de la coordination des mouvements volontaires. 3 types:
 Ataxie proprioceptive (AP)
 Ataxie vestibulaire (AV)
 Ataxie cérébelleuse (AC)
• Physiologie de l’équilibre:
L’équilibre est contrôlé par 3 systèmes sensoriels: la vue, le vestibule, la proprioception.
Ces informations sensorielles affèrent vers le cervelet qui les traite et ajuste ainsi la posture.
 Les pathologies proprioceptive et vestibulaire sont compensées par la vue.
L’ataxie est dans ces cas majorée par l’occlusion des yeux.
 En revanche, l’occlusion des yeux ne modifie pas l’ataxie cérébelleuse.
• Manœuvre de Romberg: étude de la station debout et de son maintien:
Le sujet est debout, « au garde à vous », talons joints, bras le long du corps. Yeux ouverts puis fermés. 30 sec.
On l’observe:
 AP:
Oscillation dans tous les sens
Aggravation à l’occlusion des yeux
Risque de chute
 AV:
Oscillation latérale
Aggravation à l’occlusion des yeux
Moindres risques de chute
 AC:
Oscillation dans tous les sens
Pas d’aggravation à l’occlusion des yeux
Pas de risques de chute
Examen de l’équilibre / coordination:
• Etude de la marche:
On demande au patient de marcher le long d’une ligne imaginaire, en mettant un pied devant l’autre, yeux ouverts puis fermés.
On observe:
 AP:
Démarche talonnante avec demi-tour hésitant
 AV:
Déviation du coté atteint, correction les yeux ouverts.
Démarche en sapin de Noël les yeux ouverts et en étoiles les yeux fermés.
 AC:
Démarche ébrieuse, festonnante. Baisse du tonus.
Pas de modification à l’occlusion des yeux.
• Déviation des index:
Debout, les deux bras tendus, les index pointent à l’horizontale.
 On observe:
 AP:
La « main ataxique » chute, correction les yeux ouverts.
 AV:
Déviation du coté atteint, correction les yeux ouverts.
 AC:
RAS
• Etude du mouvement simple:
Manœuvre doigt/nez ou talon/genou (allongé).
On observe:
 AP:
Troubles apparaissant et majorés à l’occlusion des yeux.
Démarrage mauvais mais arrivée bonne.
 AV:
RAS
 AC:
Dyschronométrie du coté atteint (retard).
Arrive mal (dysmétrie) et dépasse souvent le mvt (hypermétrie). Le contraire de AP.
• Etude du mouvement complexe: cf. examen moteur
• Manœuvre « des marionnettes »: mvts répétitifs et rapides
 AC:
Adiadocodinésie = incapable d’éxécuter ces mvts.
Examen des fonctions supérieures:
• Noter l'habillement du sujet, son apparence soignée ou non, son hygiène personnelle, l'expression de son visage, ses manières et son humeur, sa façon
de parler et son état d'attention ou de conscience.
Tester sa mémoire, ses capacités intellectuelles et son jugement.
• Mini-mental test de Folstein: Total / 30.
Détérioration intellectuelle légère entre 21 et 15 points ; modérée entre 5 et 15 ; sévère au-dessous de 5
Score maximal:
Score:
Questions:
10
…
ORIENTATION (1 point par réponse juste)
- En quelle année sommes-nous ?
- Quelle saison ?
- Quel mois ?
- Quelle est la date ?
- Quel est le jour ?
- Dans quelle pays sommes-nous ?
- Quelle ville ?
- Quel département ?
- Quel est le nom de l'hôpital ? (ou adresse du médecin)
- Quelle salle ? (ou endroit, cabinet, etc,…)
3
…
APPRENTISSAGE
Donner 3 noms d'objets au rythme de un par seconde (ex : cigare, fleur, porte) ; à la répétition
immédiate compter 1 par réponses correctes. Répéter jusqu'à ce que les 3 mots soient appris.
Compter le nombre d'essais (ne pas coter).
5
…
ATTENTION ET CALCUL
Compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois. Arrêter après 5 soustractions. Noter le
nombre de réponses correctes.
3
…
RAPPEL
Demander les 3 noms d'objets présentés auparavant (1 point par mot correct)
9
…
LANGAGE
- Dénommer un stylo, une montre (2 points)
- Répéter : "Il n'y a pas de mais, ni de si, ni de et" (1 point)
- Exécuter un ordre triple : "Prenez un papier dans la main droite, pliez le en deux et jetez
le sur le plancher" (1 point par item correct)
- Copier le dessin suivant (1 point) :
Tous les angles doivent être présents
- Ecrire une phrase spontanée (au moins 1 sujet et 1 verbe, sémantiquement correcte, mais
la grammaire et l'orthographe son indifférentes (1 point)
Résumé: l’examen neurologique
SENSIBILITE
MOTRICITE
• Superficielle:
Pic/touche
Chaud/froid
• Etude du mvt
• R.O.T.
• Romberg
• Volume
musculaire
• Reflexes
cutanés
• Marche
• Raisonnement
• Déviation des index
• Mémoire
• Doigt/nez ou Talon/
genou
Test de Folstein
• Profonde:
Position des
orteils
Diapason
• Force
musculaire
• Tonus
musculaire
REFLEXES
EQUILIBRE /
COORDINATION
• Adiadococynésie
NERFS
CRANIENS
De I à XII
FONCTIONS
SUPERIEURES
• Jugement
TESTS NEUROORTHOPEDIQUES
DIVERS
• Sur Sd.
Radiculaires
Ex: Léri, Lasègue
Fond
d’œil
• Sur Sd.
Tronculaires
Ex: Adson, Tinel
• Sur Sd. Méningé
Brudzinsky, Kernig