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Hémostase et Foie
Hémostase et foie Physiologie normale et pathologie du foie : retentissement sur l’hémostase Armelle Poujol-Robert Hôpital Saint Antoine Mai 2014 Physiologie hépatique normale et hémostase Anatomie du foie Anatomie du foie Anatomie du foie Fonction hépatique • Métabolisme des glucides – Maintien du taux de glucose sanguin • Métabolisme des lipides – Catabolisme des acides gras (production d’énergie) – Formation du cholesterol, d’acides biliaires • Métabolisme des protéines – Synthèse d’albumine et protéines de la coagulation • Métabolisme de la bilirubine – Les hématies sont détruites dans le foie (85%). L’hemoglobine est formée d’hème et de globine. L’hème forme la bilirubine. • Métabolisme des acides biliaires – Facilite absorption des graisses • Détoxification des médicaments Les outils • Biologie – Bilirubine, ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines, GGT – Hémostase – Albumine – Cholestérol • Imagerie : – Echographie, Scanner, IRM abdominaux • Ponction biopsie hépatique • Elastométrie impulsionnelle (Fibroscan) Pathologie du foie : retentissement sur l’hémostase Définitions • Hépatite : – Lésion nécrotique et inflammatoire du foie • Fibrose : – Tissu cicatriciel se développe après une agression du foie • Cirrhose : – Remaniement de l’architecture hépatique avec une fibrose entourant des nodules d’hépatocytes • Insuffisance hépato-cellulaire : – Ensemble des manifestations liée à une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques hépatites • Hépatite Aigue • Hépatite Chronique – Délai > 6 mois Hépatites aigues • Hépatite Aigue Étiologies – Virus – Alcool – Médicaments, toxiques – Ischémie – Auto-immune – autres Hépatites aigues • Hépatite Aigue – Non grave (90%) – Sévère (10%) • TP<50% hospitalisation +++ – Grave (<1%) • TP<50% + encéphalopathie (confusion) hospitalisation +++ • Hépatite fulminante si signes neurologiques apparaissent dans les 15 jours après l’ictère Hépatites aigues • Hépatite aigue grave – Cause et pronostic • Virus : survie 20 à 50% • Paracétamol : survie 65% • Origine indéterminée : survie <20% – Insuffisance hépatique aigue • TP, fct V et VII diminués++ • Thrombopénie fréquente – Traitement (traiter la cause, Transplantation) Critères de Transplantation en Super Urgence: encéphalopathie et fct V <20% si age < 30 ans ou fct V <30% si age >30 ans Survie 70 à 80% Hépatites chroniques et maladie chroniques du foie • Causes de maladie chronique du foie – Les maladies de vaisseaux • Syndrome de Budd Chiari (obstruction des veines sus hépatiques) – Les maladies du parenchyme hépatique • Alcool • Virus (VHB, VHD, VHC, coinfection avec le VIH) • Métabolique • Surcharge (fer, cuivre) • Auto-immunes – Les maladies biliaires Absence de Fibrose Fibrose minime Hépatite chronique Développement de tissu cicatriciel : fibrose Fibrose extensive Cirrhose : nodules entourés de fibrose Absence de Fibrose Fibrose minime Hépatite chronique Développement de tissu cicatriciel : fibrose 20 ans Fibrose extensive Cirrhose : nodules entourés de fibrose Absence de Fibrose Fibrose minime Hépatite chronique Développement de tissu cicatriciel : fibrose 20 ans Fibrose extensive Cirrhose : nodules entourés de fibrose Pas de modification de l’hémostase Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) Insuffisance hépato-cellulaire Ictère Encéphalopathie (confusion) Bilirubine élevée Albumine diminue Cholestérol diminue TP diminue Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) Insuffisance hépato-cellulaire Hypertension portale Ictère Encéphalopathie Ongles blancs Erythrose palmaire Splénomégalie Varices oesophagiennes ascite Bilirubine élevée Albumine diminue Cholesterol diminue TP diminue Thrombopénie Anémie leucopénie Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) Insuffisance hépato-cellulaire 10 ans Hypertension portale Cancer du foie Ictère Encéphalopathie Ongles blancs Erythrose palmaire Splénomégalie Varices oesophagiennes ascite Bilirubine élevée Albumine diminue Cholesterol diminue TP diminue Thrombopénie Anémie leucopénie TP remonte Fct V augmenté Traitement • Traitement de la cause de la maladie +++ – Arrêt de l’alcool et des toxiques – Anti-viraux – Immunosuppresseurs (mal. auto-immune) – Tt du diabète, du surpoids etc…. • Traitement des complications de la cirrhose • Transplantation si maladie grave et échec des traitements médicaux Score de gravité Score de CHILD – PUGH Child Pugh A : 5 - 6 points, B : 7 - 9 points, C : 10 - 15 points Score de gravité Score de CHILD – PUGH Child Pugh A : 5 - 6 points, B : 7 - 9 points, C : 10 - 15 points Survie en fonction du score de Child Pugh D’Amico 2006, J Hepatol Score de gravité Score de MELD Formule avec créatininémie, INR, Bilirubinémie Si MELD > 15 : patients tirent bénéfice de la transplantation Fait parti des critères d’attribution des greffons en France Nouveaux concepts autour de la cirrhose 1- Régression de la cirrhose possible après disparition du facteur à l’origine de la maladie - Virus et antiviraux - Maladie auto-immune et immunosuppresseurs….. Nouveaux concepts autour de la cirrhose 2- Cirrhose : synonyme d’ hémorragie Nouveaux concepts autour de la cirrhose 2- Cirrhose : synonyme d’ hémorragie Le risque d’hémorragie par rupture de VO non corrélé au TP mais à la pression portale Nouveaux concepts autour de la cirrhose 3 Concept de balance hémostatique Au cours de la cirrhose : Diminution des facteurs PRO coagulants (fct V etc….) Diminution des facteurs ANTI coagulants (protéine C, S, AT) Balance en faveur de l’hypercoagulabilité Les remaniements de l’architecture hépatique favorisent la stase vasculaire. Tout ceci favorise la formation de microthrombi dans la circulation intra-hépatique qui pourraient participer à l’aggravation des maladies hépatiques.
