Reconstruction après chirurgie pelvienne pour cancer

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 16
____________________________________
Modalités de reconstruction après chirurgie
pelvienne pour cancer
Organisateur : J.J Tuech (Rouen)
Président : J.J Tuech (Rouen)
Modérateurs : A. Alvès (Caen), I. Sielezneff (Marseille)
SOMMAIRE
Reconstruction rectale
J.J Tuech (Rouen)
Reconstruction vaginale J.J Tuech (Rouen)
Reconstruction périnéale
R. Sinna (Amiens)
Reconstruction sphinctérienne
F. Michot (Rouen)
Modalités techniques d’exclusion pelvienne
V.Bridoux (Rouen)
Modalités de reconstruction après chirurgie pelvienne pour cancer :
2
Reconstruction rectale
Jean-Jacques TUECH
Département de chirurgie digestive, Centre Hospitalier Universitaire , 1 rue Germont , Pavillon
Derocque 76031 ROUEN Cedex, France.
[email protected]
Malgré les progrès dans le dépistage des cancers colo-rectaux, 6 à 10% des cancers du rectum lors de leur
découverte envahissent les organes voisins (1).
Afin d’obtenir des limites de résections non envahies, une chirurgie élargie peut être nécessaire.
L’éxentération pelvienne réalise une exérèse monobloc du rectum et des organes adjacents envahis (Vessie,
prostate, utérus, vagin), l’objectif étant d’éradiquer de façon complète un cancer rectal avancé, mais restant encore
localisé au pelvis.
La technique opératoire de l’exentération pelvienne a été décrite en 1948 par Brunschwig (2), puis modifié
en1950 par Bricker (3) remplaçant la colostomie humide par une vessie iléale qui reste la technique de référence
dans le rétablissement de la continuité urinaire.
Aspect psychologique :
L’information factuelle, loyale et l’adhésion du patient au projet thérapeutique sont capitales dans la décision de
réaliser une telle intervention mais aussi pour préparer la réhabilitation postopératoire.
Les mutilations secondaires à la chirurgie pelvienne élargie sont importantes, modifiant le schéma corporel et
touchant les fonctions digestives, urinaires et sexuelles. Les séquelles peuvent-être responsables d’une dépression
réactionnelle, d’un isolement familial ou social, d’une dépréciation de soi et d’une altération de la qualité de vie.
Le consentement éclairé est plus qu’une signature et qu’une formalité légale mais un processus complexe dans
lequel
interréagissent
le
ou
la
patiente,
le
conjoint
et
le
chirurgien.
L’échange chirurgien-patient(e) devra aborder le diagnostic, la chirurgie, les raisons ayant conduites à ce choix
thérapeutique, les alternatives et leurs conséquences, les bénéfices attendus et leurs probabilités, les risques, les
séquelles.
Les questions sur la sexualité doivent-être abordées avec le couple même si elles peuvent sembler futiles dans le
contexte d’un cancer avancé , la plupart des patients (es) ont le sentiment en post-opératoire que ce sujet n’a pas
assez été abordé (4) la consultation avec un sexologue peut-être utile afin de pouvoir établir un contact et chercher
des solutions.
Quel patient opérer ?
3
Avant d’envisager une telle intervention mutilante un examen complet et un bilan extensif devront rechercher une
contre-indication.
Le succès de ce traitement est dépendant d’une bonne sélection des patients chez qui une résection en-bloc
résultera en une survie prolongée. Il est essentiel de considérer les résultats attendus sur la survie et la qualité de
vie des patients opérés. Jusqu’à ces dernières années cette chirurgie était réservée aux patients ayant une chance
de guérison toutefois les progrès en terme de mortalité et morbidité on conduit certains auteurs à défendre cette
intervention dans des indications palliatives (5), en raison des échecs du traitement antalgique des tumeurs
pelviennes évoluées.
L’examen clinique appréciera l’état général et les risques opératoires.
Les aires ganglionnaires seront palpées soigneusement en particuliers les aires inguinales et sus-claviculaires
la présence de la triade : œdème d’un membre inférieur, sciatalgie, obstruction urétérale interdit la pratique
d’une exérèse carcinologiquement satisfaisante, toutefois certaines tumeurs de grande taille peuvent-être
responsables d’une compression veineuse et /ou urétérale sans envahir les structures latéropelviennes ; cette
situation lorsqu’elle est identifiée ne représente pas une contre-indication à l’exploration chirurgicale.
Un examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien recherchera des métastases multiples non
résécables, des adénopathies ‘ métastatiques’ extra-pelviennes. (lomboaortique, pédicule hépatique) qui
contre-indiquent une telle chirurgie. L’existence de métastases hépatiques et/ou pulmonaires ne contreindique pas formellement une exentération pelvienne si elles sont résécables.
L’IRM pelvienne et l’échographie transrectale permettent au mieux d’étudier les rapports de la tumeur.
(filière uro-génitale, prostate…)
La cystoscopie avec biopsie permet d’affirmer l’envahissement lorsque la muqueuse est envahie. Cet examen
permettra également la mise en place de sondes en double J si nécessaire.
L’examen sous anesthésie générale recherchera une fixité latérale et/ou postérieure, cette fixité est un
argument majeur contre l’exérèse. Cet examen permet d’apprécier la possibilité d’une conservation anale,
génito urinaire et périnéale (6).
La meilleure indication est représentée par une tumeur centro-pelvienne mobile latéralement, envahissant le
trigone vésical entraînant des troubles fonctionnels majeurs, incompatibles avec une vie normale (7).
La résécabilité sera en dernier lieu appréciée en per-opératoire, en effet chez
25 à 30% des candidats à
l’exentération une contre-indication locale ou métastatique est découverte en per-opératoire (8).L’anatomie du
pelvis ne doit pas être visualisé par organe mais de façon globale, en effet le but de cette chirurgie et de réaliser
une exérèse extrafasciale.
La découverte d’un ou plusieurs segments de grêle adhèrant à la tumeur ne représente pas une contre-indication si
ils peuvent-être réséqués en monobloc ; il faudra, lorsque la décision d’exentération sera prise, sectionner méso et
anse sans les disséquer de la tumeur, l’utilisation de pince d’agrafage-section est utile afin de limiter les risques
de contamination septique.
4
Le péritoine est incisé du promontoire à la vessie le long des berges pelviennes. L’exploration débute du côté où
la tumeur est la plus proche de la paroi pelvienne.
La face postérieure du rectum est disséquée de manière extrafasciale du plan pré-sacré, la vessie est disséquée de
l’espace retro-pubien.
Ces dissections permettent de mieux apprécier la mobilité de la tumeur et son étendue latérale.
L’envahissement des organes de voisinages n’est parfois pas évident en pré et per-opératoire en effet l’œdème,
l’inflammation
et les réactions à la radiothérapie peuvent simuler un envahissement. L’analyse
anatomopathologique des pièces de résections montre un envahissement dans 60 à 100 % des cas (7, 9-14). Ceci
a conduit certains chirurgiens à proposer la dissection des organes accolés et de ne réaliser la résection élargie que
si cette dissection s’avère impossible (15). Pour Lasser (7), le dogme de l’exérèse monobloc entre 2 organes
accolés reste justifié pour les cancers coliques mais injustifié pour les lésions rectales (le prix à payer par le
patient n’est pas le même) et pour cette équipe, il faut une certitude histologique de l’envahissement de la filière
urologique avant d’élargir le geste. Cependant lorsque ce concept est appliqué (15), le taux de récidive locale est
de 26% et la survie à 5 ans de 30%. D’autres auteurs ont confirmé l’effet néfaste de la dissection et l’incision de la
tumeur. La fréquence des récidives locales augmente lorsque la tumeur est disséquée des organes auxquels elle
adhère (69% vs 18%) (16). Ceci a était confirmé par l’étude du « German Colorectal Cancer Study Group », pour
les cancers du rectum, la dissémination de cellules néoplasiques en peropératoire entraînait une survie de 21% à 5
ans et une survie de 53% à 5 ans était obtenue lorsque la dissémination était évitée par une résection monobloc
(17).
L’examen extemporané afin d’identifier une infiltration tumorale ne semble pas efficient dans cette situation (16).
La dissection d’une tumeur infiltrante semble avoir un effet négatif sur la survie et semble augmenter le taux de
récidive locale et cette pratique doit être évitée.
Quels types d’exérèse peut-on proposer :
La classification de Magrina (18) utilisée par de nombreux auteurs, sépare les exentérations pelviennes en quatre
groupes (antérieure, postérieure, totale et étendue) et trois types déterminés selon la hauteur de la résection vis à
vis du plan des releveurs de l’anus : type I (supra-lévatorienne), typeII (infra-lévatorienne), type III (avec
périnéectomie).
Chez la femme, la filière génitale est fréquemment envahie mais elle protége la vessie, les exentérations
pelviennes totales pour cancer rectal sont de ce fait plus fréquentes chez l’homme. Lorsque le plancher
pelvien peut être conservé (exentération postérieure sus-lévatorienne), le vagin sera reconstruit par une
coloplastie ou une iléoplastie ; si la continuité digestive est rétablie, une interposition épiploïque sera réalisée
entre les deux conduits. Lorsque l’appareil sphinctérien ne peut être conservé, la face postérieure du vagin
sera au mieux reconstruite par un lambeau de grand droit (19).
Lorsque l’atteinte urinaire n’intéresse pas le trigone ou si l’atteinte est latéralisée, on réalisera une exérèse
monobloc élargie à la demande sur la vessie. La résection commencera par la résection vésicale avec des
marges suffisantes ; l’abouchement des uretères sera repéré par les sondes urétérales mises en place en préopératoire. Si des sondes ne sont pas en place, on repérera les méats urétéraux en demandant à l’anesthésiste
5
d’injecter en intra veineux du bleu de méthylène et des diurétiques, une fois le méat identifié, une sonde en
double J sera mise en place. Si l’injection de bleu n’est pas contributive, une incision urétérale sera réalisée en
zone non irradiée et une sonde sera mise en place par cette incision qui sera suturée par des points séparés de
fil résorbable 5/0. La dissection de la face antérieure du rectum étant alors poursuivie en aval de l’atteinte
vésicale de manière extrafasciale afin d’obtenir des marges inférieures satisfaisantes. Si la résection vésicale
est limitée, on réalisera une suture vésicale simple, mais, si la résection est étendue avec risque de microvessie, une plastie iléale est conseillée.
Si la tumeur rectale est suffisamment haut située et si les marges de sécurités inférieures sont suffisantes on
pourra réaliser une exentération supra-lévatorienne conservant le plancher pelvien en sectionnant au ras du
releveur le canal anal, le vagin chez la femme et l’urètre. La continuité digestive peut être rétablie par une
anastomose colo-anale ou colo sus-anale. Dans une série de 31 patients avec anastomose colo-anale après
exentérations, Hatch (20) rapporte un taux de succès de 50%, la moitié des patients ayant nécessité une
nouvelle intervention pour fistule, Hussain (21) rapporte des résultats comparables. Pour Hatch (20), le
comblement pelvien par une épiplooplastie réduit le taux de fistule anastomotique à 15%. La création d’un
néo-vagin ; comblant le pelvis et réduisant le risque de sepsis (conséquence de l’accumulation de liquide dans
un espace mort), réduirait encore le risque de fistule. Jurado (22) rapporte une diminution du taux d’abcès
pelvien lorsqu’un néo-vagin était créé (0% vs 27%).
Lorsque la tumeur rectale est bas située, l’exentération sera élargie au périnée. L’étendue de l’exérèse sera
liée aux contraintes carcinologiques et ne devra pas être limitée par les possibles difficultés de la
reconstruction. Les infections pelviennes sont un des problèmes majeurs après exentération pelvienne,
laissant une cavité cruentée mal vascularisée, réalisant un espace mort susceptible d’être infecté par voie
hématogène ou in situ et d’inclure une anse grêle avec risque d’occlusion (23). Ces abcès pelviens favorisent
les fistules et les hémorragies secondaires. Dan la littérature, la fréquence des abcès pelviens est comprise
entre 5 et 20% et peut être fortement réduite par le comblement pelvien. Chaque fois que possible, une
épiplooplastie sera réalisée, mais si elle permet un comblement pelvien, elle ne permet pas la fermeture de la
plaie périnéale. Les lambeaux musculo-cutanés participent au comblement pelvien et permettent une
cicatrisation de première intention de la plaie périnéale.
L’atteinte du sacrum en cas de cancer localement avancé est rare et moins fréquente qu’en présence d’une
récidive ; elle constitue habituellement une contre-indication à l’exérèse. Toutefois chaque cas devra être
discuté car la résection sacré surtout réalisée lors de la chirurgie des récidives peut conduire en cas de tumeur
avancée à une résection R0 (24).
Modalité de la reconstruction rectale : le réservoir colique
Les anastomoses bases (3 à 6 cm de la marge anale)en supprimant le rôle de réservoir entrainent un certains
nombre de troubles fonctionnels (augmentation du nombre de selles, exonération rapprochée et fréquente,
6
impériosité). Ces troubles s’améliorent au cours de la première année mais 25 à 40 % des patients ont des
séquelles fonctionnelles.
Ces troubles sont d'autant plus importants que l'anastomose est plus basse et que le côlon abaissé et anastomosé
est spastique (côlon sigmoïde) ne lui permettant pas de récupérer une compliance suffisante. Ils sont aggravés par
la radiothérapie préopératoire à forte dose et surtout par la radiothérapie ou la radiochimiothérapie postopératoire.
La préservation d'un moignon rectal, même court, est bénéfique sur le plan fonctionnel mais ceci doit être
compatible avec les impératifs carcinologiques et en particulier l'exérèse du mésorectum. Ces troubles
fonctionnels sont améliorés si l'on effectue au cours des anastomoses basses la confection d'un réservoir colique
en J.
Outre le bénéfice fonctionnel démontré par sept essais randomisés, la réalisation d'un réservoir colique diminuait
dans une étude contrôlée, le risque de fistule anastomotique (15 % sans réservoir versus 2 % avec réservoir) du
fait probablement de la meilleure vascularisation du sommet du réservoir par rapport au côlon distal .
Lorsque le réservoir colique en J n'est pas réalisable, en raison par exemple d'un mésentère épais ou d'un pelvis
trop étroit, il existe d'autres alternatives techniques comme la coloplastie transverse (plastie d'élargissement). Plus
récemment, une étude randomisée a comparé les résultats d'une anastomose latéro-terminale (l'anse borgne
colique de 4 cm jouant un rôle de microréservoir), au réservoir colique en J. la continence était comparable entre
les 2 procédés, les difficultés d'évacuation étaient
plus fréquentes avec le réservoir colique en J mais la fréquence des selles et l'impériosité était plus fréquente avec
l'anastomose latéro-terminale .
Conclusions :
La recherche de la radicalité locorégionale suppose une collaboration étroite avec le radiologue, l’endoscopiste, le
radiothérapeute, l’oncologue, l’ anatomopathologiste et les plasticiens afin de limiter la morbidité de la chirurgie
et son inefficacité dans les tumeurs trop évoluées ou évolutives. La réalisation d'un réservoir colique est
recommandée, après résection rectale, lorsque l'anastomose colorectale se situe à moins de 6 cm de la marge
anale, c'est-à- dire lorsque le moignon rectal restant mesure moins de 3 cm. Il permet de diminuer de moitié le
nombre de selles et peut améliorer la continence et l'impériosité. Ce gain fonctionnel est acquis précocement et
persiste à long terme.
7
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9
Texte Tuech entérocolpoplastie
10
Nouvelles perspectives de la reconstruction périnéale :
Les lambeaux perforants
Dr Raphael SINNA
Praticien Hospitalier, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique,
CHU Amiens
Introduction
Les reconstructions de la région périnéale peuvent être fonctionnelles ou de forme.
Cependant, lorsque l'exérèse tumorale doit conduire à une amputation abdomino-périnéale, le
but de la reconstruction doit être l’obtention d’une cicatrisation rapide et une diminution des
complications locales [1-4]. Ceci va être réalisé par l’apport d’un tissu vascularisé de volume
satisfaisant pour combler la perte de substance secondaire au geste d’exérèse.
Il existe de nombreuses situations pouvant nécessiter une reconstruction périnéale en
particulier les causes congénitales, traumatiques ou infectieuses. La particularité de la prise en
charge des tumeurs du rectum est la fréquence et la coexistence de multiples facteurs limitant
la cicatrisation, comme la taille des pertes de substance à reconstruire, la radiothérapie, des
antécédents chirurgicaux, le diabète, l’athérosclérose, l’immunosuppression, le tabagisme,
l'âge, la dénutrition [2, 4, 5]. Par l’altération de la vascularisation locale qu’ils engendrent, ces
facteurs peuvent compromettre certaines solutions de reconstruction.
Jusqu’à présent, l’utilisation de lambeau musculaire ou musculo-cutané était le gold standard
[6], grâce à leur relative sûreté technique, leur volume et leur vaste utilisation. Les principaux
lambeaux utilisés sont les lambeaux prélevés au dépend des muscles rectus abdominis,
gracilis ou gluteus maximus [6, 7].
Depuis plusieurs années, en chirurgie reconstructrice, le choix des techniques tend à limiter la
morbidité liée à la reconstruction. Le développement des lambeaux perforants permet
maintenant de lever d’importants lambeaux cutanés tout en épargnant le muscle sous jacent.
Aujourd’hui, le muscle n’est plus considéré comme la source indispensable de la
vascularisation cutanée, à l’inverse des premières descriptions faites dans la littérature de ces
lambeaux en reconstruction périnéale [8-10].
11
Enfin, le raffinement des techniques de résection, en particulier l’apport d’un premier temps
coelioscopique et de l’amputation abdominopérinéale en décubitus ventral [11-14] oblige le
chirurgien reconstructeur à repenser son arsenal thérapeutique.
A travers l’inventaire des lambeaux perforants utilisés dans les reconstructions périnéales,
nous présentons les différentes nouvelles solutions de reconstruction en fonction du site
donneur.
Les Lambeaux perforants
La chirurgie des lambeaux est l’art de transposer des tissus à vascularisation autonome d’une
région anatomique (site donneur) à une autre (site receveur). Depuis le premier lambeau
perforant décrit en 1989 par Koshima [15], ces lambeaux connaissent aujourd’hui un intérêt
croissant. La conférence de consensus de Gent [16] définit le lambeau perforant comme un
lambeau cutanéo-adipeux vascularisé par un ou plusieurs vaisseaux perforants isolés. Ces
perforantes issues des grands axes vasculaires, traversent le fascia profond jusqu’à la palette
cutanéo adipeuse correspondante (fig. 1). Elles peuvent être directes ou indirectes, traversant
alors une structure comme un muscle ou un septum, avant d’atteindre leur angiosome. Le
principal avantage de ces lambeaux est la diminution de la morbidité du site donneur grâce à
la préservation totale ou partielle du muscle sous-jacent. De nombreux lambeaux perforants
ont été ainsi décrits et leurs usages devenus fréquents comme le lambeau de DIEP (Deep
Inferior Epigastric Perforator flap) [15, 17-19] ou le lambeau antérolatéral de cuisse (LCFAPvl : Lateral Circonflex Femoral Artery -Vastus Lateralis-Perforator flap) (fig. 2) [20-22].
Parmi les différents types de lambeaux perforants, on distingue les lambeaux perforants de
proximité sur mesure (free style perforator flap) [23, 24]. Cette méthode, basée entre autre
sur les travaux de Taylor [23], permet le comblement par les tissus locaux d’une perte de
substance (PDS) avec une morbidité minime (fig. 3)[24]
Quelque soit le type de lambeau utilisé, la reconstruction périnéale doit répondre à plusieurs
impératifs :
- apporter un volume de tissu bien vascularisé suffisant pour combler l’espace mort périnéal et
donc éviter la formation d’une collection locale source d’infection.
- apporter une palette cutanée pour fermer le périnée si nécessaire
- reconstruire le vagin si nécessaire
- permettre une cicatrisation rapide
12
- améliorer la qualité de vie du patient
L’intérêt des lambeaux perforants, par rapport aux techniques musculo-cutanées classiques,
est la préservation fonctionnelle et au mieux esthétique de la zone donneuse. Ainsi, nous
présentons ces différents lambeaux en fonction du site donneur.
Le site donneur abdominal
L’utilisation des lambeaux musculo-cutanés abdominaux reste, dans la littérature, la technique
de choix. La palette cutanée du lambeau peut alors être orienté de façon oblique (lambeau de
Taylor) [25], horizontale (TRAM transverse rectus abdomini musculocutaneous flap) [26] ou
verticale, le long du muscle (VRAM Vertical rectus abdomini musculocutaneous flap) [2730] (fig. 4). Les principaux inconvénients du prélèvement musculaire et aponévrotique sont
les séquelles abdominales en particulier les hernies, éventrations et faiblesses pariétales [31,
32]. Certains auteurs préconisent même de mettre systématiquement un renforcement par
prothèse [33, 34]. Cependant quelques raffinements peuvent être apportés pour limiter ces
séquelles.
La palette cutanéo-adipeuse de ces lambeaux est vascularisée par les perforantes qui
traversent le muscle rectus abdominis. Grâce aux progrès réalisés dans la description de la
vascularisation cutanée et aux techniques de repérage radiologique des perforantes, nous
sommes actuellement capables de prélever un lambeau sur une seule perforante musculocutané. L’orientation de la palette peut donc être placée de manière totalement indépendante
du muscle, à condition qu’elle inclue au moins une de ces perforantes péri ombilicales. Ainsi,
dépendant de la morphologie et de l’extension postérieure de la résection, des cicatrices
abdominales préexistantes et de l’habitude du chirurgien, la longueur, la forme et l’orientation
de la palette sont déterminées à la demande. Par exemple, le prélèvement d’une palette
verticale, légèrement oblique en sus ombilicale se prolongeant latéralement, permet
d’augmenter la longueur du lambeau et d’allonger son arc de rotation de manière très simple
pour limiter la traction sur le pédicule [35-37].
Pour préserver au mieux l’aponévrose lors du prélèvement du VRAM ou du TRAM, le
décollement se fera de part et d’autre de la ou les perforantes choisies. Et l’aponévrose sera
incisée pour n’emporter qu’une bandelette d’aponévrose contenant la ou les perforantes
choisies. Ainsi la fermeture peut être réalisée sans tension et sans matériel prothétique [38,
39] (fig. 5)
13
Au prix d’une dissection techniquement plus difficile, on peut pousser la préservation du site
donneur abdominal en laissant la totalité du muscle en place à l’instar de la reconstruction
mammaire [15, 17-19]. Pour cela, la perforante qui vascularise la palette cutanée sera
disséquée à travers le muscle, respectant ainsi l’intégrité de ce dernier. Plusieurs articles
rapportent l’utilisation du DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) en reconstruction
périnéale [40, 41] [42]. En particulier l’utilisation d’une palette verticale pour la
reconstruction vaginale.
Dans le but de laisser au mieux le muscle sous jacent intact sans avoir à réaliser le geste
technique de dissection de la perforante, certains ont proposé le ms-VRAM. Le ms-VRAM ou
muscle sparing VRAM réalise un compromis entre les deux options précédentes [43] . Cette
technique diminuerait la morbidité abdominale puisque seule une bandelette longitudinale de
muscle et d’aponévrose est emportée laissant théoriquement une innervation de la partie
latérale du muscle restante, intacte (figure 6).
Le site donneur fessier
Les lambeaux glutéaux
L’utilisation de la région glutéale en particulier des lambeaux de gluteus maximus représente
une solution de proximité satisfaisante [7]. Classiquement lorsque cette région était mobilisée
c’est essentiellement en lambeau musculo-cutané uni ou bilatéral [6, 11], sacrifiant le gluteus
maximus. Là encore certaines modifications moins délabrantes peuvent être proposées pour
ce site donneur avec 3 types de lambeaux perforants différents.
La mobilisation de la peau adjacente à la perte de substance glutéale a été décrite en double
lambeau perforant d’avancement V-Y sans dissection des muscles grands fessiers [44]. C’est
à dire que l’ensemble de la palette cutanée va être décollé du muscle sous jacent en ne laissant
pour seule connexion la ou les perforantes choisies. Ces lambeaux perforants en V-Y
permettent une mobilisation beaucoup plus importante de la peau que les lambeaux en V-Y
classique.
Les perforantes utilisées pour le lambeau sus décrit sont les perforantes des pédicules glutéaux
inférieurs et supérieurs qui naissent respectivement en dessous et au dessus du muscle
pyramidal, sous le muscle gluteus maximus, qu’ils traversent pour atteindre la peau [45]. Les
lambeaux perforants libres basés sur les vaisseaux glutéaux sont couramment utilisés en
reconstruction mammaire (IGAP : inferior gluteal artery perforator flap. SGAP : Superior
gluteal artery perforator flap) [46] (figure 7).
14
Ces lambeaux perforants ont été utilisés en lambeaux locaux pour la prise en charge
chirurgicale des escarres sacrées [47] ou du sinus pilonidal [48]. Wagstaff a quant à lui décrit
l’utilisation de ces lambeaux pour la reconstruction vaginale [49]. La perforante choisie est
disséquée jusqu'à la naissance de l’artère glutéale, dont elle est issue, à travers les fibres
musculaires. Ceci permet une mobilisation accrue de la palette cutanée sans altérer la fonction
musculaire.
Pour éviter cette dissection et limiter les risques de lésion du pédicule, Boccola propose de
réaliser un lambeau musculo-cutané vascularisé sur l’artère glutéale inférieure(IGAM) mais
n’emportant que les 1/5 médial du muscle contenant les perforantes nécessaires à la
vascularisation de la palette cutanée [50]. Ce type de dissection est à la région glutéale, ce que
le Muscle Sparing VRAM est à la région abdominale.
Lambeaux pudendaux
On retrouve dans la littérature de nombreux cas de reconstructions périnéales « de
surfaçage » vascularisées par l’artère pudendale interne, branche terminale de l’artère iliaque
interne [51]. Les lambeaux appelés « Pudendal Flap [7], gluteal fold flap [52, 53], lotus flap
[54, 55] ou Singapore flap [56] sont en fait des lambeaux perforants, vascularisés par des
perforantes le plus souvent issues du pédicule pudental interne avec différentes orientations et
dessins de palette cutanée. Ainsi dans cette localisation de proximité le concept de free style
perforator flap ou propeller flap est intéressant (fig. 8). Une palette elliptique est isolée sur
une perforante située à proximité de la perte de substance puis est tournée, à la manière d’une
hélice autour de la perforante pour combler la perte de substance [57, 58].
Les lambeaux de la cuisse
Le lambeau de gracilis
Le lambeau de gracilis n’est pas un lambeau perforant [59] mais les séquelles fonctionnelles
de ce prélèvement musculaire sont minimes [60, 61] (figure 9). Le problème de ce lambeau
est l’inconstance de sa palette cutanée en particulier lorsque celle ci est longue. En effet le
principal écueil posé par le lambeau de droit interne est la distance séparant son pédicule de la
région périnéale qui pour être atteinte convenablement, est alors compensée par un
allongement distale de la palette cutanée. Or seule une palette cutanée proximale présente une
15
vascularisation satisfaisante [62]. A l’inverse, plus la palette est proximale, moins l’arc de
rotation est important et donc moins le comblement est satisfaisant.
Afin d’améliorer cet arc de rotation certain propose de lever le gracilis non pas sur son
pédicule principale, mais sur une vascularisation plus proximale provenant de l’artère
obturatrice: « short gracilis flap » [63] . Ainsi prélevé, le point de rotation se situe à l’insertion
du droit interne sur le tubercule du pubis. L’avantage principal se situe sur le gain de mobilité
du lambeau.
Toujours pour raffiner les techniques de reconstruction et laisser le site donneur le plus intact
possible, Hallock propose une variante basée sur les perforantes musculo-cutanées ou plus
souvent septo-cutanées du droit interne : the medial circumflex fémoral gracilis perforator
flap (lambeau perforant de droit interne basé sur l’artère circonflexe fémorale médiale) [64]
Inspirer par Wechselberger qui utilise le lambeau de gracilis avec une palette horizontale en
reconstruction mammaire [65], nous utilisons, lorsque c’est nécessaire, une palette mixte en
L. Cette dernière centrée sur le pédicule du gracilis présente une palette transverse postérieure
dans le sillon fessier et une palette inférieure courte le long du gracilis. Ainsi la branche
horizontale prélever dans le sillon sous fessier permet de prélever un volume satisfaisant et
peut venir combler le périnée par une rotation uniquement de 90 °. La palette verticale plus
petite, est aussi tournée à 90 ° pour fermer le site donneur
sous fessier de la palette
horizontale (fig.10)
Ceci permet de prélever un volume plus important sur cette perforante médiale en diminuant
les contraintes sur le pédicule comparativement au gracilis classique qui nécessite une rotation
de 180°.
Le lambeau antérolatéral de cuisse
On retrouve dans la littérature l’utilisation du lambeau anterolateral de cuisse dans la
reconstruction du périnée [7]. Ceci peut être intéressant dans les cas compliqués ou les sites
donneurs plus classiques ne sont plus disponibles [66].
Il s’agit d’un des lambeaux perforants les plus populaires [22] en chirurgie plastique. La
palette cutanée est prélevée à la face antéro-externe de la cuisse vascularisée par les
perforantes issues de la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale [67]. La
dissection du pédicule jusqu'à sa naissance proche des vaisseaux fémoraux lui confère un arc
de rotation suffisant pour atteindre le périnée postérieur [7].
16
Le lambeau de face postérieur de cuisse
Décrit par Hurwitz en 1981 [68] pour une reconstruction « sensible », le lambeau de face
postérieure de cuisse ou « gluteal thigh flap » est une solution largement utilisée, en
particulier pour la reconstruction vaginale [69-71]. Il est vascularisé par le pédicule glutéal
inférieur et sa branche descendante. Le principal facteur limitant reste la laxité de la face
postérieure de cuisse qui devra pouvoir autoriser la fermeture du site donneur de première
intention. Dans un but de comblement ce lambeau peut être prélever bilatéralement afin
d’augmenter le volume utilisé (figure 11).
Discussion
Amputation abdominopérinéale
L’amputation abdominopérinéale reste l’intervention de référence pour le traitement des
cancers du bas rectum [72]. Pour les cancers du canal anal, ce geste n’est indiqué qu’en cas
d’échec du traitement conservateur initial, de récidive, ou en cas de complication du
traitement primaire. L’indication d’une chirurgie radicale d’emblée est cependant légitime en
cas de tumeur très évoluée initialement. De même, les tumeurs évoluées du périnée et du petit
bassin imposent fréquemment de recourir à cette intervention engendrant des sacrifices larges
mais nécessaires au traitement curatif.
Les principales complications de cette intervention restent les perforations digestives, les
fistules digestives, périnéales et les infections [73]. Les taux d’infections et de déhiscences
périnéales après fermeture sans reconstruction varie dans la littérature de 35 à 66% [1-4]. Ces
suites opératoires habituellement difficiles expliquent l’intérêt d’une chirurgie reconstructrice
de comblement permettant une diminution de ces complications, adaptée à chaque patient en
fonction de la perte de substance à reconstruire et de leurs capitales anatomiques [5, 6].
Par ailleurs cette intervention présente un pourcentage de récidive locale non négligeable
lorsqu’elle est réalisée classiquement en décubitus dorsal [13, 74]. C’est pourquoi, quelques
équipes ont mis en avant l’intérêt carcinologique d’une amputation abdominopérinéale
réalisée en décubitus ventral avec un premier temps coelioscopique (en décubitus dorsal).
Ceci permettrait de diminuer le taux de récidive grâce notamment à des marges d’exérèse plus
importante du fait de cette position [11-14]. La reconstruction doit donc aussi s’adapter à cette
nouvelle stratégie opératoire en privilégiant lorsque cela est possible le prélèvement de
lambeau des régions postérieures.
17
Intérêt des lambeaux perforants
Résultants des progrès réalisés dans la compréhension de la vascularisation cutanée [25], les
lambeaux perforants permettent de diminuer considérablement la morbidité liée à la
reconstruction en respectant l’intégrité des muscles et aponévroses. S’affranchissant de ces
derniers, la taille et la mobilisation de la palette cutanée autorise plus de liberté et donc plus
d’alternatives dans le choix de la reconstruction. Cependant, ces lambeaux nécessitent une
prise en charge soignée liée au repérage préopératoire des perforantes mais aussi à leurs
dissections.
Quel lambeau choisir ?
Chaque lambeau et ses variantes ont leurs avantages et inconvénients. Ces derniers vont être
propres aux lambeaux et à leurs techniques de dissection mais aussi dépendre des antécédents
chirurgicaux du patient, de sa morphologie, du geste d’exérèse, du temps opératoire etc...
Aucun lambeau n’a prouvé de supériorité pouvant justifier l’exclusion des autres sites
donneurs [6]. C’est pourquoi le choix de la technique de reconstruction résulte d’une étroite
collaboration entre le chirurgien digestif, le radiologue, l’anesthésiste et le chirurgien
plasticien.
Dans la littérature les lambeaux abdominaux sont largement plébiscités [6, 27, 30]. Cependant
les modifications récentes de prise en charge chirurgicale de l’amputation abdominopérinéale
(premier temps coelioscopique, installation en décubitus ventral) tendent à épargner la paroi
abdominale. C’est pourquoi en première intention le choix du site donneur sera déterminer en
fonction de la nécessité de la voie d’abord abdominale médiane. Si une ancienne cicatrice est
présente on s’assurera de la présence d’une perforante adéquate et de la perméabilité des
vaisseaux épigastriques inférieurs profond. Dans cette situation nous préférons le Ms Vram.
La dissection du Ms Vram même si elle emporte une partie du muscle, a l’avantage d’être
plus facile et surtout plus rapide à disséquer que le DIEP tout en évitant les séquelles de la
paroi abdominale d’un Vram classique.
Si la voie d’abord abdominale n’est pas requise, nous préférons la région glutéale. En
particulier les lambeaux perforants basés sur l’artère pudendale interne. La palette sera
adaptée en fonction du geste à réaliser (uni ou bifoliée) de manière uni ou bilatérale, en
propeller flap [58]. Le principal avantage de cette technique est une dissection facile, le
décollement de la palette est réalisé de distal en proximal en emportant le fascia jusqu’à
18
obtenir une mobilité du lambeau satisfaisante. Il n’est pas nécessaire d’individualiser la
perforante. De plus la cicatrice résiduelle est située dans le pli fessier.
Si la perforante n’est pas retrouvée à l’échographie ou lésée par le geste d’exérèse, l’IGAP
(inferior gluteal artery perforator) ou l’IGAM (inferior gluteal artery myocutaneous) semblent
être une solution avec un volume satisfaisant.
Nous opterons pour le gracilis de première intention si lors du repérage échographique le
pédicule est relativement proche de la symphyse pubienne (inférieur à 7 cm) et que le volume
à reconstruire est modéré.
Enfin les autres options seront envisagées en seconde intention en fonction des conditions
locales. Parois la combinaison de plusieurs techniques peut être nécessaire pour achever une
reconstruction satisfaisante.
Autres alternatives
Le lambeau de grand épiploon est classique, souvent en complément dans le comblement
après exentération pelvienne [4, 75] mais n’a pas prouvé son utilité en association avec un
autre lambeau [76]. Il nous semble que ce dernier devient obsolète avec les techniques de
reconstruction sus décrites. Au contraire, il présente plusieurs inconvénients : allongement de
la durée opératoire lors du temps coelioscopique, augmentation du risque d’iléus
postopératoire [77].
Certains décrivent la reconstruction par prothèse biologique. Même si les résultats présentés
peuvent laisser « sceptique »[12], il est intéressant de garder cette option en l’associant si
nécessaire à une technique de comblement dans les cas de reconstruction complexe (fig. 12).
Conclusion
Le raffinement des techniques de reconstruction n’est possible que s’il existe une
collaboration étroite entre chirurgien digestif, radiologue, anesthésiste et chirurgien plasticien.
La notion de lambeau perforant permet d’étendre les options de reconstruction périnéale et de
s’adapter à chaque individu.
Aucune étude ne fait état de la place de chacun des lambeaux perforants dans cette
reconstruction ni même ne compare les différentes variantes de dissections décrites dans cet
article ni même de la place des lambeaux perforants. Dans l’avenir, des études comparatives,
éventuellement nationales pourraient préciser l’algorithme décisionnel de chacun de ces
lambeaux.
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Colorectal Dis, 2008. 23(2): p. 165-9.
24
Modalités de reconstruction
après chirurgie pelvienne pour cancer
Réparation sphinctérienne
Francis Michot
CHU de Rouen
Les modalités de reconstruction après chirurgie pelvienne pour cancer se pose en
pratique après exérèse étendue du rectum dans 2 situations principales: soit un cancer du
rectum soit une exérèse pelvienne incluant le rectum pour tumeur pelvienne quelle qu'en soit
l'origine; la réparation sphinctérienne constitue la dernière étape de la prise en charge
chirurgicale et intervenir au terme de plusieurs temps opératoires successifs, séparés les uns
des autres de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, faisant intervenir plusieurs spécialités
chirurgicales, en particulier chirurgien digestif, chirurgien gynécologue, urologue et
chirurgien plasticien; cependant, l'ensemble du projet chirurgical de reconstruction incluant la
reconstruction sphinctérienne doit être défini d'emblée au terme d'une concertation multidisciplinaire et après information complète et précise du patient qui doit adhérer à l'ensemble
de la prise en charge retenue.
Au moment de la reconstruction ano-rectale totale, après exérèse complète du rectum, de
l'anus et de l'appareil sphinctérien anal, deux situations sont possibles: soit la reconstruction
sphinctérienne est décidée d'emblée, soit cette reconstruction survient dans un deuxième
temps à distance de la chirurgie d'exérèse chez un patient déjà en colostomie terminale
initialement considérée comme définitive. Dans tous les cas, les principes de la chirurgie
oncologique ne doivent pas être modifiés dans le but de faciliter la reconstruction
sphinctérienne et le pronostic de la tumeur doit être évalué le plus précisément possible. S'il y
a consensus pour une lésion T1 ou T2 et N0, en revanche, les tumeurs T3 et N+ sont discutées
en sachant que le plus souvent elles ne contre indiquent pas la reconstruction sphinctérienne.
Le délai peut enfin intervenir dans l'indication, un recul de deux ans est en effet souhaité par
certains avant de décider de la reconstruction sphinctérienne.
Lorsque la décision de la reconstruction sphinctérienne est prise d'emblée, celle-ci peut être
réalisée dans le même temps de la chirurgie d'exérèse chez un patient déjà en colostomie
terminale initialement considérée comme définitive que la chirurgie d'exérèse ano-rectale ou
dans un deuxième temps à distance, ces deux attitudes étant acceptables; une reconstruction
sphinctérienne primitive est techniquement plus aisée et associée à moins de complications
qu'une reconstruction sphinctérienne secondaire.(1)
25
Deux techniques sont principalement utilisées: la graciloplastie dynamisée et le sphincter anal
artificiel. Peu de séries ont été publiées dans la littérature et elles concernent habituellement
un petit nombre de patients.
- Graciloplastie dynamisée.
La technique la plus souvent utilisée consiste en une double graciloplastie mobilisant les deux
muscles gracilis droit et gauche. Les complications post-opératoires sont fréquentes, précoces
ou tardives. La continence anale est bonne chez 50 à 60 % des patients. L'utilisation d'une
graciloplastie dynamisée simple ne semble pas donner de résultats différents. (2,3,4,5
- Sphincter anal artificiel.
Une courte série multi-centrique italienne (6) rapporte les résultats chez 8 patients opérés en
deux temps : résection ano-rectale et mise en place du mesureur dans un premier temps, puis
implantation du sphincter anal artificiel dans un deuxième temps deux à trois mois plus tard.
Au recul compris entre 6 et 28 mois, le sphincter artificiel était fonctionnel chez les 8 patients,
qui avaient un bon résultat sur leur continence anale avec un score de Wexner moyen de 4,6.
- La réalisation d'une colostomie continente périnéale est actuellement moins utilisée ;
une série française (7) rapportait en 1999, 63 patients avec une continence anale de bonne
qualité chez 55 % d'entre eux, sachant que le taux de complications précoces était de 27 % et
le taux de complications tardives de 38 %.
En conclusion, la reconstruction ano-rectale totale avec reconstruction sphinctérienne reste
une technique rare. Ses résultats sont incertains. Ces techniques ne doivent être envisagées
que chez des patients rigoureusement sélectionnés.
26
Références
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Dis Colon Rectum 1999;42:626-631
27
MODALITES TECHNIQUES D’EXCLUSION PELVIENNE
Valérie BRIDOUX
CHU Rouen
Les associations radio-chirurgicales occupent actuellement une place prépondérante dans
l’arsenal thérapeutique en cancérologie pelvienne, particulièrement en situation néoadjuvante.
La place de la radiothérapie post-opératoire est réduite mais reste indiquée pour certains types
de tumeurs et en cas de résection incomplète.
Malheureusement, certains patients développent en l’absence de prévention efficace, une
entérite radique avec une incidence de 5 à 25 %, notamment pour des doses supérieures à 4050 Gy [1]. Son évolution est souvent grave et prolongée pouvant entraîner le décès du malade
alors même que le cancer initial est guéri.
Seule une attitude préventive semble être en mesure, à l’heure actuelle, de diminuer la
mortalité inhérente à l’entérite radique.
De nombreuses techniques ont été décrites afin de prévenir son apparition [2-7].Ces
procédures ont toutes pour but de protéger l’intestin grêle en l’excluant de la cavité pelvienne
[6].
Cette exclusion pelvienne peut être réalisée selon deux modalités différentes :
-soit une suspension dynamique du grêle au-dessus du détroit supérieur faisant appel à du
matériel prothétique résorbable réalisant un hamac (treillis de polyglactine 910 (Vicryl))
-soit un refoulement des anses grêles par comblement pelvien avec du matériel endogène
(épiplooplastie) ou prothétique non résorbable
L’épiplooplastie [8-10]
Cette technique n’est possible que lorsque la mèche épiploïque est suffisamment
volumineuse et longue pour combler la totalité du pelvis. C’est la technique à privilégier
chaque fois que possible car elle ne fait appel à aucun corps étranger et peut participer à la
cicatrisation pelvi-périnéale.
Cependant, si elle est utilisable presque toujours lors d’une première intervention, elle ne l’est
plus qu’une fois sur trois environ en cas de réintervention en raison notamment des
adhérences du tablier épiploïque [7].
28
La suspension du grêle par treillis résorbable
Une fois la résection chirurgicale terminée, un treillis résorbable de polyglactine 910
(Vicryl) ou d’acide polyglycolique (Dexon) est amarré au pourtour du détroit supérieur.
En avant il est cousu à la face postérieure de la vessie et latéralement et en arrière au péritoine
passant en pont au niveau des uretères et des gros vaisseaux.
Le but de ce treillis est de réaliser un véritable « hamac » sur lequel repose les anses grêles.
Des clips de taille différente de ceux utilisés pour repérer le lit tumoral lit
sont positionnés sur la face inférieure du treillis afin de marquer la limite
supérieure du champ d’irradiation.
Cette technique est préconisée par de nombreuses équipes [11-20]. En effet elle possède trois
qualités incontestables : résorption spontanée, absence de corps étranger intra-pelvien, faible
coût, rendant son utilisation particulièrement attractive en cancérologie gynécologique et
après ouverture digestive.
Cependant, elle a l’inconvénient de laisser une cavité pelvienne totalement déshabitée, qui
peut être source de collections et de suppurations[11, 16].
De plus, le treillis se dégrade en moyenne trois mois après la chirurgie [21], obligeant à
commencer rapidement la radiothérapie après la chirurgie si on veut bénéficier d’une
exclusion intestinale satisfaisante.
3) L’utilisation de prothèse comblant le pelvis :
L’utilisation de ces prothèse fut rapporté pour la première fois par Sugarbacker en 1983, qui
utilisait une prothèse en silastic [22].
Les prothèses les plus utilisées aujourd’hui sont celle utilisée pour les reconstructions
mammaires ; il peut s’agir de prothèses siliconées ou de prothèses gonflées au sérum
physiologique.
Nous avons pour habitude d’utiliser une prothèse gonflée au sérum physiologique. Elle est
constituée d’une enveloppe lisse, souple et déformable qui permet de s’adapter à l’entonnoir
pelvien. Elles sont gonflables, ce qui permet de choisir une prothèse adaptée à chaque cas,
elles sont plus fiables que les prothèses siliconées (pas de risque de fuite de silicone dans les
tissus en cas de perforation), et on peut les ponctionner par voie périnéale pour les affaisser
une fois l’irradiation terminée.
La densité de la prothèse remplie au sérum physiologique est sensiblement comparable à celle
des tissus voisins et n’entraîne donc aucune modification dosimétrique lors de l’irradiation
29
[23-25]. La prévention des risques de grêle radique a ainsi été démontrée pour des doses allant
jusqu’à 65 Gy [5].
Cette technique permet d’éloigner les anses grêles du champ d’irradiation mais
aussi d’éloigner les anses du site tumoral résiduel et du site de la probable récidive, évitant
ainsi les risques d’occlusion et de fistules par envahissement tumoral de l’intestin grêle. De
plus, elle permet l’application de traitement de destruction locale par radio-fréquence [26],
et/ou une éventuelle nouvelle irradiation [27].
Enfin, cette technique permet de ne pas laisser une cavité pelvienne déshabitée et de réduire
les risques d’hémorragie par le tamponnement qu’elle réalise.
Les risques théoriques d’une telle prothèse intrapelvienne résideraient dans la compression de
la vessie dont la capacité serait diminuée, ou dans celle des vaisseaux iliaques. En cas de
mauvaise tolérance de la prothèse, une ponction percutanée sous contrôle scannographique
peut être réalisée, et la prothèse laissée en place vide, ou retirée chirurgicalement par une
courte incision.
Le second risque potentiel est l’incarcération d’une anse grêle entre la prothèse et une paroi
du petit bassin aussi, il est préconisé d’isoler la prothèse des anses intestinales en tendant un
treillis, amarré sur le pourtour du détroit supérieur. [5, 22, 28, 29].
Le principal reproche de cette technique est le risque infectieux [30, 31], aussi il est
déconseiller d’ utiliser cette technique lors d’effraction digestive ou d’anastomose digestive
[5]. De même, il nous semble préférable de procéder à l’ablation de la prothèse après la
radiothérapie lorsque celle-ci a été réalisée à visée curative, afin d’éviter les complications
tardives directemment liées à la présence de la prothèse .
Modalités techniques :
Une fois la résection chirurgicale terminée, des clips métalliques sont disposés au pourtour du
lit tumoral afin de permettre un repérage radiologique de celui-ci. Deux drains de redon sont
mis en place de manière déclive dans la cavité pelvienne.
La taille de la prothèse mammaire est choisie en fonction de la taille de la cavité à combler
(étendue de la résection, sexe du malade…), des essais de « gonflage » au sérum
physiologique stérile sont réalisés. La prothèse ne doit pas être trop remplie pour pouvoir se
déformer avec les mouvements intestinaux et ne pas risquer de léser le grêle par frottement.
30
Lorsque la chirurgie n’a pas nécessité d’incision périnéale (respect du plancher pelvien )
comme dans les récidives après amputation abdomino-périnéale (AAP), la prothèse repose sur
un plancher pelvien parfaitement cicatrisé. La prothèse est alors positionnée dans le bassin de
manière à ce qu’elle fasse saillie en dôme au dessus de la ligne promonto-pubienne
matérialisant le détroit supérieur.
Puis un treillis résorbable de polyglactine 910 (Vicryl) est tendu au-dessus de la prothèse,
faisant couvercle et amarré par plusieurs points au pourtour du détroit supérieur. En avant il
est cousu à la face postérieure de la vessie et latéralement et en arrière au péritoine passant en
pont au niveau des uretères et des gros vaisseaux.
Chaque fois que possible nous réalisons une plastie d’épiploon recouvrant la
plaque de Vicryl
 afin d’éloigner et de protéger les anses digestives de la
prothèse mais aussi afin d’augmenter le refoulement du grêle. Des clips de
taille différente que ceux utilisés pour repérer le lit tumoral lit sont
positionnés sur la face inférieure du treillis afin de marquer la limite
supérieure du champ d’irradiation.
En cas de résection rectale (Hartmann) ou vaginale, le rectum et le vagin sont
fermés par applications de pinces d’agrafage linéaire. Si cela est possible, une
épiplooplastie d’interposition tapissant l’extrémité supérieure du moignon
vaginal et du moignon rectal est réalisée avant la mise en place de la prothèse.
En cas d’ouverture du périnée celui-ci doit être fermé primitivement afin
d’éviter l’infection de la prothèse. Une épiplooplastie d’interposition tapissant
le plancher pelvien ou l’extrémité supérieure du
moignon vaginal et du
moignon rectal doit être réalisée même si la mèche épiploïque est peu épaisse.
La prothèse est alors préalablement enveloppée dans un treillis de Vicryl
, des
points sont réalisés tout autour de la prothèse (en prenant soin de ne pas
perforer ni abîmer l’enveloppe) solidarisant les 2 feuillets de Vicryl
. Ces
points permettent de créer un rebord autour de la prothèse, rebord qui
permettra de fixer et de suspendre la prothèse à la paroi afin qu’elle ne
s’appuie pas sur un plancher pelvien en cours de cicatrisation .
La qualité de l’exclusion pelvienne doit être vérifiée avant le début de
l’irradiation (14) par la réalisation d’une
IRM qui permet de visualiser la
prothèse ou d’un transit du grêle afin de s’assurer de l’absence d’incarcération
31
d’une anse dans le pelvis et d’apprécier de façon indirecte le degré du
refoulement du grêle.
Sur le cliché de profil, l’exclusion pelvienne est considérée comme satisfaisante lorsque les
anses grêles sont sus-jacentes à une ligne joignant le promontoire à la symphyse pubienne
matérialisant le détroit supérieur [32].
Une fois l’irradiation terminée la prothèse pelvienne peut être retirée par une courte incision
sus-pubienne, ou ponctionnée par voie ppercutanée si elle contient du sérum physiologique (
dans ce cas l’enveloppe prothétique siliconée reste en place).
32
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