Fédération Française d`Aviron LICENCE INDOOR INDIVIDUELLE

Fédération Française d’Aviron
LICENCE INDOOR INDIVIDUELLE
FORMULAIRE DE DEMANDE
Attention : Tous les champs doivent être renseignés pour valider votre demande de prise de licence
indoor individuelle auprès de la FFA. Dans le cas contraire, votre licence ne pourra vous être délivrée.
Identité
Civilité :
M.Mme (rayer la mention inutile)
Nom :................................................................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................................................
Nom de jeune fille :...........................................................................................................................
Nationalité :.......................................................................................................................................
Date de naissance : .........................................................................................................................
Coordonnées
N°, Rue :...........................................................................................................................................
Appartement, Étage, Escalier :.........................................................................................................
Immeuble, Bâtiment, Résidence :.....................................................................................................
Lieu dit, B.P. :....................................................................................................................................
Code postal / Ville :...........................................................................................................................
Pays :................................................................................................................................................
Mobile :.............................................................................................................................................
Adresse email :.................................................................................................................................
Informations complémentaires
Autorisation utilisation coordonnées : OUINON (rayer la mention inutile)
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous disposez
d’un droit d’accès et de rectification des données à caractère personnel vous concernant. Pour cela veuillez contacter
la Fédération.
Assurances
Cette licence vous permet de bénéficier des garanties souscrites par la FFA auprès de la MAIF.
Je déclare avoir pris connaissance des « Garanties accordées par l’assurance FFA/MAIF » jointes à
ce document : OUINON (rayer la mention inutile)
Cette assurance vous permet de bénéficier d’une indemnisation des dommages corporels de base.
Si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire une option complémentaire
« I.A. Sport+» qui se
substituera à la garantie de base de la licence et vous permettra de bénéficier de capitaux plus
élevés et de prestations supplémentaires.
Je déclare avoir pris connaissance de la « Notice individuelle dommages corporels à l’attention
des licenciés de la FFA » m’informant de l’intérêt de souscrire cette option complémentaire « I.A.
Sport+ » : OUINON (rayer la mention inutile)
Certificat médical de compétition
Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’aviron ou de l’aviron indoor en compétition.
Date de délivrance :..........................................................................................................................
Handicap
Êtes-vous porteur d’un handicap : OUINON (rayer la mention inutile)
Si vous avez répondu « oui » :
Type de handicap :
Mental
Physique
Visuel
Autre handicap sensoriel (rayer la mention inutile
Fauteuil roulant :
OUINON (rayer la mention inutile)
Classification envisagée : OUINON
Déjà classifié
(rayer la mention inutile)
Rappel
Votre licence ne vous sera délivrée qu’à réception à la FFA du certificat médical de non contre
indication à la pratique de l’aviron ou de l’aviron indoor.
Vous ne pourrez participer à une compétition d’aviron indoor qu’à réception à la FFA du certificat
médical de non contre indication à la pratique de l’aviron ou de l’aviron indoor en compétition.
Ce certificat vaut comme certificat médical de non contre indication à la pratique de l’aviron ou de
l’aviron indoor.
Tarifs
Licence indoor......................................................................................................................15,40 €
Inscription Championnats de France d’aviron indoor...........................................................12,00 €
Souscription Assurance IA Sport Plus (10,65 €) : OUINON (rayer la mention inutile) . 10,65 €
Ce formulaire accompagné de votre paiement par chèque (à l’ordre de la Fédération Française
d’Aviron) et votre certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’aviron ou de l’aviron
indoor en compétition sont à envoyer par courrier à la FFA avant le 7 janvier 2016 :
Contact
Fédération Française d’Aviron
17 boulevard de la Marne
94736 Nogent-sur-Marne CEDEX
Tél. (+33) 01 45 14 26 40
[email protected]
Informations
aviron-indoor.fr
avironfrance.fr
Signature
En souscrivant une licence indoor individuelle auprès de la Fédération Française d’Aviron, je
m’engage à respecter ses statuts, son règlement intérieur et ses annexes.
Le......................................
Signature
Fédération Française d’Aviron
PROCÉDURE D’INSCRIPTION
AUX CHAMPIONNATS DE FRANCE D’AVIRON INDOOR 2016
POUR LES LICENCIÉS INDOOR INDIVIDUELLE
Après avoir complété et envoyé le formulaire de demande pour une licence indoor individuelle avec
votre règlement, rendez-vous sur le site aviron-indoor.fr pour faire votre inscription aux Championnats
de France d’aviron indoor 2016.
Prenez d’abord connaissance de l’avant programme pour connaître les règles qui régissent ce
championnat de France.
Pour vous inscrire :
1. Cliquez sur le bouton « INSCRIPTIONS » en haut à droite ;
2. Choisissez « S’inscrire aux Courses individuelles » ;
3. Commencez votre inscription en cliquant sur « Je m’inscris ! » ;
4. Renseignez vos prénom, nom, adresse e-mail et date de naissance et validez en cliquant sur
le bouton « Je m’inscris » ;
5. Vous allez recevoir un message pour confirmer votre adresse e-mail et contenant un lien
pour poursuivre votre inscription ;
6. Renseignez les informations demandées :
1. Choisissez votre pays et renseignez votre numéro de téléphone ;
2. Votre catégorie est sélectionnée par défaut, vous pouvez la modifier pour choisir votre
handicap le cas échéant ; Votre sexe est sélectionné par défaut ; Choisissez votre catégorie
de poids ;
3. Renseignez votre temps envisagé ;
4. En tant que licencié indoor individuel, pour vous référencer en tant que tel, vous devez
renseigner votre club avec les éléments suivants : sélectionnez le département « 75 - Paris »,
puis choisissez le club « FFA » et saisissez « 999999 » comme « N° de Licence FFA » ;
7. Cliquez sur le bouton « Je valide mon inscription » ;
8. Vérifiez les informations saisies (les modifier si besoin) ;
9. Choisissez le paiement « Règler par Chèque » pour enregistrer votre inscription.