Club AVIRON de Mauguio Carnon Fiche d`inscription 1 septembre

Club AVIRON de Mauguio Carnon
Fiche d’inscription
1er septembre 201. /31 août 201.
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Tel :
Mobile :
Adresse postale :
Certificat médical fourni le :
Tarif choisi:
Mode paiement :
Validé par :
Le :
N°licence/n°adhérent :
Email (obligatoire) :
Je certifie avoir reçu la notice individuelle MAIF, avoir pris connaissance du règlement de sécurité FFSA et
du règlement intérieur du club. Je certifie également savoir nager en eau profonde.
Date :
signature
Pour les mineurs :
Je soussigné :
Père- Mère-Tuteur légal -(entourer mention utile)
autorise mon enfant à adhérer au club d’Aviron de Mauguio Carnon et atteste qu’il sait nager en eau
profonde (Joindre obligatoirement une attestation de nage libre de 50m)
Date :
signature