MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS MONTGOMERY

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
MONTGOMERY COUNTY DEPARTMENT OF
HEALTH AND HUMAN SERVICES
Rockville, Maryland 20850
AUTORISATION POUR ADMINISTRER DES
TRAITEMENTS PRESCRITS PAR UN MÉDECIN
Décharge et Couverture Contre
Tous Dommages Éventuels
PARTIE I – DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PARENT/TUTEUR
Je certifie par la présente et j’autorise Montgomery County Public Schools (MCPS) et le personnel de Montgomery County Department of Health and Human
Services (DHHS) à administrer le médicament tel que prescrit par un medecin, (Partie II, ci-dessous). J’accepte de décharger, d’assurer et de dégager de toute
responsabilité MCPS et DHHS ainsi que chacun de leurs fonctionnaires, membres du personnel, employés ou agents de toute poursuite judiciaire, contre toute
réclamation, demande, ou, une action, etc., contre eux, pour avoir administré le traitement à cet élève, sous réserve que les membres du personnel de MCPS et
de DHHS suivent les prescriptions du médecin comme écrites dans la Partie II, mentionnée ci-dessous. Je suis conscient que le traitement peut-être administré par
un fonctionnaire, un membre du personnel, un employé ou un agent de MCPS et/ou de DHHS qui est un professionnel qui n’est pas du corps médical ayant
reçu une formation auprès d’un professionnel de la santé qualifié.
Nom de l’Élève_______________________Date de Naissance
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Nom de l’École ________________________________
Signature, Parent/Tuteur
Téléphone
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Date
PARTIE II – DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE MÉDECIN
Je comprends que les traitements peuvent être administrés au sein de MCPS par des professionnels n’étant pas du corps médical. Ces personnes
peuvent être des employés de MCPS qui sont désignés pour administrer le(s) traitement(s), ou le Technicien de DHHS de l’Infirmerie de l’École.
Ces personnes seront formées par l’Infirmière de Santé Publique Basée à l’École (School Community Health Nurse-SCHN) pour administrer le
traitement spécifique.
Nom de l’Élève
Diagnostic Traitement
Fréquence et heure(s) à être administrée(s) à l’école
Si le traitement n’est pas requis sur une base régulière, veuillez spécifier le moment indiqué___________________________________________
Date d’entrée en vigueur des ordonnances du traitement: Du
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Au /
/
Complications possibles et/ou considérations spéciales
Le matériel nécessaire pour le traitement, y compris des précautions spéciales et manipulations___________________________________________
Symptômes/observations, à signaler
Veuillez mentionner d’autres condition(s) et/ou diagnostic(s) de l’élève que le personnel doit savoir________________________________________
Nom du Médecin
(En caractère d’imprimerie ou saisi à la machine)
Téléphone Signature Originale, Médecin
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Date
PARTIE III – DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE DIRECTEUR ET/OU L’INFIRMIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE BASÉE À L’ÉCOLE
Parties I et II mentionnées ci-dessus sont remplies, y compris les signatures.
Signature, Directeur
Formulaire 525-12 de MCPS, Rev. 1/15
Téléphone
Signature, SCHN
DISTRIBUTION: COPY 1/Student Health Record; COPY 2/Parent/Guardian
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Date
AUTORISATION POUR ADMINISTRER DES TRAITEMENTS PRESCRITS PAR UN MÉDECIN
Décharge et Couverture Contre Tous Dommages Éventuels
INSTRUCTIONS/INFORMATIONS
“Le traitement prescrit par un médecin” ne signifie pas “ services médicaux ” comme défini dans les règlements de la Individuals
with Disabilities Education Act, (Loi sur l’Éducation des Personnes Handicapées) 34 C.F.R. Section 300.13, et/ou le Code of
Maryland Regulations (Code de Règlements de Maryland), 13A.05.01.02. Ce formulaire doit être utilisé en consultation avec
l’Infirmière de Santé Publique Basée à l’École pour les traitements tels que: cathétérisme urinaire, trachéotomie,
sonde d’alimentation de gastrostomie et aspiration par voie orale. Voici les seules illustrations de traitements
typiques et ne représentent pas une liste exhaustive. Veuillez consulter l’Infirmière de Santé Publique Basée
à l’École pour en savoir plus.
1. Le parent/le tuteur est responsable de demander au médecin de remplir les informations de la (Partie II) dans le présent
formulaire, le signer (Partie I) et le retourner à l’école. Il est seulement valide durant l’année scolaire au cours de laquelle
il a été signé. Un nouveau formulaire doit être soumis chaque année, et chaque fois qu’il y a un changement dans le
traitement médical ou les conditions dans lesquelles le traitement est administré.
2. Le directeur et/ou la SCHN veillera à ce que tous les éléments du formulaire soient remplis. Ce formulaire doit être
dans le dossier médical de l’élève.
3. C’est la responsabilité du parent/tuteur de fournir le matériel nécessaire pour administrer le traitement et pour entretenir
le matériel en bon état de fonctionnement. En outre, c’est la responsabilité du parent/du tuteur de récupérer le matériel
fourni pas plus tard qu’une semaine après la fin de l’année scolaire.
4. Les traitements médicaux ne seront pas administrés à l’école ou durant les activités organisées par l’école sans l’autorisation
et une décharge signée du parent/du tuteur et une attestation d’un médecin.
5. La SCHN appellera la personne qui a prescri le traitement, comme qu’autorisé par Health Information Portability and
Accountability Act of 1996 (HIPAA) (l’Acte de 1996 sur la Santé et l’Apport et Responsabilité de l’Assurance), s’il y’a des
questions concernant l’élève et/ou le traitement prescrit de l’élève.