AUTORISATION POUR ADMINISTRER LES MÉDICAMENTS

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
MONTGOMERY COUNTY DEPARTMENT OF
HEALTH AND HUMAN SERVICES
Rockville, Maryland 20850
AUTORISATION POUR ADMINISTRER
LES MÉDICAMENTS PRESCRITS
Décharge et Couverture Contre Tous Dommages Éventuels
Partie I—DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PARENT/TUTEUR
Je certifie par la présente et j’autorise Montgomery County Public Schools (MCPS) et le personnel de Montgomery County Department of Health and Human Services
(DHHS) à administrer le médicament tel que prescrit par un medecin, (Partie II, ci-dessous). J’accepte de décharger, d’assurer et de dégager de toute responsabilité MCPS
et DHHS ainsi que chacun de leurs fonctionnaires, membres du personnel, employés ou agents de toute poursuite judiciaire, contre toute réclamation, demande, ou, une
action, etc., contre eux, pour avoir administré le traitement à cet élève, sous réserve que les membres du personnel de MCPS et de DHHS suivent les prescriptions du
médecin comme écrites dans la Partie II, mentionnée ci-dessous. J’ai lu les procédures décrites au verso de ce formulaire et j’assume les responsabilités comme requis.
Élève:___________________________________ Date de naissance:
/
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École:
Ordonnance: □ Renouvelée □ Nouvelle Si nouvelle, la dose de la première journée a été administrée à la maison le:
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Énumérez tous les médicaments que prend l’élève, y compris les médicaments en vente libre: ________________________________
Signature du Parent/Tuteur
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Numéro de Téléphone
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Date
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PARTIE II—DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE MÉDECIN
Montgomery County Department of Health and Human Services et Montgomery County Public Schools n’encouragent pas l’administration de médicaments
aux élèves à l’école durant la journée scolaire. Tout médicament nécessaire qui peut être éventuellement administré avant et après l’école doit donc être
prescrit. Seulement les médicaments ne nécessitant pas l’administration par voie parentérale seront administrés sauf dans des situations spécifiques d’urgence.
Si cela est absolument nécessaire, le personnel de l’école administrera des médicaments aux élèves au cours de la journée scolaire ainsi qu’en participant à
des programmes d’éducation en plein air et aux sorties scolaires où les élèves passent la nuit, selon les procédures décrites au verso de ce formulaire.
VEUILLEZ UTILISER UN FORMULAIRE SÉPARÉ POUR CHAQUE MÉDICAMENT
Nom du Médicament: Diagnostic: Marque et/ou générique
Dose:___________________________Heure(s) à Administrée(s) à l’École: Gammes non acceptées (par exemple, 1 à 2 comprimés ou 2 à 4 puffs)
Voie d’Administration: Dates d’Entrée en Vigueur: Du
/
/
Au /
/
Effets Secondaires: ______________________________________________________________________________________________________
Si PRN, spécifiez:
Lorsque indiqué (signes et symptômes)
Fréquence d’administration
Gammes non acceptées (par exemple, chaque 2 à 4 heures)
Nom du Médecin
(En caractère d’imprimerie ou saisi à la machine)
Signature du Médecin
-
-
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Numéro de Téléphone Date
AUTORISATION ET APPROBATION DE TRANSPORT/D’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS D’URGENCE PAR L’ÉLÈVE LUI-MÊME
Le transport et l’administration des médicaments d’urgence tels que les inhalateurs et EpiPen ® doit être autorisés par le médecin prescripteur et
être approuvés par l’infirmière de l’école conformément au règlement de l’état sur les médicaments:
Autorisation de la personne ayant prescrit le médicament d’urgence
devant être transporté/administré par l’élève lui-même
Signature
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Date
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Approbation de l’Infirmière Diplômée de l’École (RN) pour le transport/l’administration
de médicament d’urgence par l’élève lui-même
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SignatureDate
PARTIE III – DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE DIRECTEUR ET/OU L’INFIRMIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE BASÉE À L’ÉCOLE
Cochez la case approprié:
Parties I et II mentionnées ci-dessus sont remplies, y compris les signatures. (Il est acceptable, si tous les éléments concernant les informations
dans la Partie II sont écrits sur papier en tête du médecin/ un bloc d’ordonnance vierge du médecin.)
Le médicament doit clairement porter une étiquette du pharmacien.
Étiquette du médicament et l’ordonnance du médecin sont cohérentes.
Le médicament en vente libre se trouve dans un emballage original avec l’étiquette de la dose du fabricant et le sceau de sécurité intact.
/
/
La date à laquelle les médicaments non utilisés doit être récupérés par le parent ou le tuteur (dans la semaine suivant l’expiration
de l’ordonnance du médecin).
Signature du Directeur/de l’Infirmière de l’École
Formulaire 525-13 de MCPS, Rev. 12/14
/
/
DISTRIBUTION: COPY 1/Student Health Record; COPY 2/Parent/Guardian
INFORMATIONS ET PROCÉDURES
1. Aucun medicament ne sera pas administré à l’école ou durant les activités organisées par l’école sans
l’autorisation et une décharge signée du parent/du tuteur et une attestation d’un médecin. Ceci inclut aussi
les médicaments sur ordonnance et en vente libre (over-the-counter-OTC).
2. Le parent/tuteur est chargé de remplir la Partie I et d’obtenir l’attestation du médecin sur la Partie II. Ceci
est exigé pour chaque année scolaire, pour chaque ordonnance existante ou nouvelle, ou s’il y a un
changement de la dose ou l’heure de l’administration au cours de l’année scolaire. (Un médecin peut
utiliser le papier en tête de son cabinet médical ou le bloc d’ordonnances au lieu de remplir la Partie II.)
Les informations nécessaires incluent: le nom de l’enfant, le diagnostic, le nom du médicament, la dose,
l’heure d’administration, la durée du médicament, les effets secondaires, la signature du médecin et la date.
3. Le médicament doit être remis à l’école par le parent/tuteur ou, dans des circonstances particulières, un adulte
désigné par le parent/tuteur. En aucune circonstance le personnel de la santé en milieu scolaire (DHHS) ou
le personnel de l’école (MCPS) administrera des médicaments apportés à l’école par l’élève
4. Tous médicaments sur ordonnance doivent être dans une boite avec l’étiquette du pharmacien. Les
médicaments en vente libre sans ordonnance doivent être dans la boite avec l’étiquette originale du
fabricant. Les échantillons du médecin doivent être étiquetés de façon appropriée par le médecin
5. La dose de la première journée de toute nouvelle prescription devra être administrée à la maison avant que
la dose ne soit administrée à l’école.
6. Le parent/tuteur est chargé de récupérer toute portion non utilisée d’un médicament dans la semaine suivant
l’expiration de l’ordonnance du médecin ou à la fin de l’année scolaire. Les médicament non réclamés dans
ce délai seront détruits.
7. L’administration des médicaments prescrits et/ou les médicaments non- prescrits par l’élève lui-même sont
entièrement la responsabilité du parent/tuteur et non celle de Montgomery County Public Schools ou de
Montgomery County Department of Health and Human Services. Les médicaments sans ordonnance du
médecin et le consentement du parent ne seront pas conservés à l’infirmerie.
8. Les élèves ne peuvent pas s’administrer des substances contrôlées.
9. Une ordonnance du médecin et une autorisation du parent sont nécessaires pour que l’éleve transporte luimême/s’administre lui-même ses médicaments d’urgence tels que les inhalateurs pour l’asthme et EpiPen
pour l’anaphylaxie. L’infirmière de l’école doit évaluer et approuver l’aptitude et la capacité de l’élève de
s’administrer des médicaments. Il est impératif que l’élève comprenne la nécessité de signaler au personnel
de santé ou au personnel de MCPS qu’il a un inhalateur qu’il s’est administré lui-même son inhalateur sans
aucune amélioration ou qu’il s’est administré un EpiPen, pour que 911 soit peut être appelé.
10. L’infirmière diplomée de l’école (RN) appellera la personne qui a prescrit le traitement, tel qu’autorisé
par Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) (l’Acte de 1996 sur la Santé et l’Apport
et Responsabilité de l’Assurance), s’il y’a des questions concernant l’élève et/ou le traitement prescrit de
l’élève.