La vérité sur la pratique en GMF

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La vérité sur la pratique en GMF
Les omnipraticiens ont-ils raison de bouder les GMF? Par Ariane Paré-Le Gal
ALORS QUE LA MAJORITÉ DES MÉDECINS
qui oeuvrent au sein d’un groupe de
médecine familiale (GMF) se disent satisfaits de leur nouveau mode de pratique, le milieu médical semble réticent à
faire le saut vers cette structure qui
amalgame diverses cultures de soins de
première ligne. Cinq ans après le début
de leur implantation, les omnipraticiens
ont-ils raison de bouder les GMF?
On prévoyait la création de 300 GMF au
Québec; on en compte à peine plus de
100 à ce jour. Force est de constater que
le modèle ne s’intègre pas aussi rapidement que prévu dans notre système de
santé. Bien que la majorité des
médecins reconnaissent le bien-fondé
des GMF, plusieurs demeurent sceptiques face au nouveau fonctionnement
que les groupes de médecine familiale
imposent. Le mode de facturation, la
pérennité des GMF, la fonctionnarisation
du travail et l’ignorance de certains
détails qu’implique la pratique en groupe
de médecine familiale sont autant
d’aspects qui font hésiter les médecins à
faire le saut.
Est-ce si compliqué de devenir GMF?
Le principal travail pour les médecins
lors du processus d’implantation d’un
GMF réside dans l’accréditation qui peut
parfois être très longue. C’est probablement cette première étape qui rebute le
plus, puisqu’elle nécessite un travail
étroit avec la régie régionale. Le Dr
Francis Lévesque, médecin en charge
du GMF de la Haute-Gaspésie, le seul
que compte la région à ce jour, a dû
attendre près de deux ans avant d’être
accrédité. Il attribue ce délai au fait que
le GMF n’entrait pas dans les normes
d’accréditation conventionnelles, mais
rappelle que la période d’attente varie
selon la situation. « Au départ, c’est l’inconnu, nous avions beaucoup de questions, mais les médecins ont maintenant
beaucoup plus d’information lorsqu’ils
décident de faire le pas vers l’accréditation en GMF », croit-il.
D’après le Dr Guy Dumas, médecin en
charge du premier GMF implanté en
milieu rural (janvier 2003), le projet doit
émaner à tout prix des médecins. Alors
que sa clinique de Saint-Léonardd’Aston a perdu 4 de ses 7 praticiens en
1998, il s’est vu dans l’obligation de trouver une solution pour en assurer la
survie. L’accréditation en GMF était à son
avis toute désignée. « Nous avons signé
un contrat d’association qui, sans être
limitatif, nous engage à partager la
garde, et nous avons obtenu notre
accréditation que nous venons tout juste
de renouveler pour une période de trois
ans », affirme le Dr Dumas, qui s’empresse de rajouter qu’on peut se retirer à
tout moment de cette entente. Pour le Dr
Michel Camirand, représentant local du
territoire au comité du département
régional de médecine générale (DRMG)
de la Montérégie, les médecins doivent
déjà avoir une pratique basée sur la prise
en charge et arriver à arrimer accessibilité et continuité des soins pour que le
passage en GMF s’effectue en douceur.
Administration interne
Une fois le GMF mis en place, le travail
administratif des médecins change peu,
selon une majorité de médecins. La
croyance populaire veut que la venue
des GMF tende à fonctionnariser le travail des médecins, opinion que le Dr
Yves Bolduc, directeur des Services professionnels du Centre de Santé et des
services sociaux de Lac-Saint-Jean-Est
ne partage pas. Il croit en effet qu’il s’agit d’une mauvaise lecture : « Une fois
que la structure du GMF est instaurée,
l’essentiel du travail administratif est fait.
La pratique en GMF ne comporte pas
énormément de travail administratif, et de
toute façon, les médecins sont en mesure
d’en facturer la plus grande partie. »
Le Dre Simone Guillon, responsable du
GMF de Verdun, le premier mis en place
en milieu urbain, vit d’une tout autre
façon le travail de bureau rattaché à sa
pratique en GMF. Lors de l’accréditation
en mars 2003, le médecin responsable a
cru bon engager une adjointe administrative à temps partiel. « La charge
administrative est énorme et je me
retrouve pratiquement à faire du
bénévolat pour assurer la gestion de
notre GMF », lance-t-elle. Si elle a
accepté de prendre en main la gestion
du GMF au départ, c’est parce que sa
pratique moins chargée que celle de ses
collègues le lui permettait, mais elle est
en ce moment en processus de recrutement pour embaucher quelqu’un à
temps plein pour alléger sa tâche. « Pour
l’instant, je suis mal épaulée dans le travail de bureau, mais nous allons remédier à la situation. Le modèle GMF est
assez flexible pour procéder à des réajustements. » Elle rappelle cependant
qu’il est important de ne pas perdre de
vue que les médecins ne sont pas des
gestionnaires, et qu’il faut être prêt à
assumer le travail administratif engendré
par l’accréditation en GMF.
Certains médecins sont encore réfractaires à l’idée de compléter leurs dossiers
par voie informatique. Le problème tend
cependant à disparaître alors que la
majorité des jeunes médecins maîtrisent
les logiciels. Le Dr Dumas souligne qu’à
sa clinique, certains praticiens n’avaient
aucune connaissance informatique. « Au
début, les infirmières remplissaient les
dossiers, puis petit à petit, mes collègues
ont appris à se servir de l’ordinateur. Tout
le monde peut arriver à comprendre les
logiciels que nous utilisons. » Le Dr
Francis Lévesque rappelle, pour sa part,
que la déclaration du gouvernement à
l’effet que l’informatisation des GMF s’est
effectuée lentement est erronée, et que
ce ne sont pas les médecins qui ont
tardé à appliquer l’informatique dans
leur travail, mais bien le gouvernement
qui a mis trop de temps à faire parvenir
les logiciels. « Si nous avons été capables d’apprendre la médecine, nous
sommes aussi capables d’apprendre à
nous servir d’un ordinateur », lance-t-il.
De l’avis de tous les médecins interrogés,
la gestion administrative encourue par le
GMF est plus importante qu’en clinique
privée, mais le Dr Lévesque, du GMF
Haute-Gaspésie, rappelle que le travail
de bureau est accompli par le-la secrétaire ou l’adjoint-e administratif-ve dont le
gouvernement assume le salaire. Par Î
Merci au Dr Pierre Migneault pour sa collaboration à cet article
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ailleurs, l’administration de la facturation
n’est pas plus complexe pour les
médecins oeuvrant au sein d’un GMF. Si
certains actes sont facturés différemment, la charge de travail n’en est pas
pour autant augmentée.
La principale différence dans la pratique
des médecins en GMF réside dans la
collaboration qui doit être instaurée entre
les médecins membres et les infirmières,
et avec les autres instances médicales
de la région. Le principe de GMF veut
d’ailleurs développer des liens de complémentarité avec l’ensemble du réseau
de santé, notamment avec les travailleurs sociaux et les pharmaciens. À
Alma où travaille le Dr Yves Bolduc, le
virage communautaire adopté il y a une
dizaine d’années est garant de meilleurs
soins de santé. Si la ville du Lac-SaintJean a l’urgence la plus efficace au
Québec, c’est entre autres grâce à l’implantation d’un GMF en avril 2004. Le Dr
Bolduc croit que le travail de collaboration des médecins pratiquant au sein
d’un GMF est à l’origine du succès de la
formule. Mais cette même philosophie
de collaboration qui représente l’essence
même des GMF et qui vise à mieux
desservir la population peut être perçue
comme représentant une surcharge de
travail par les médecins. Ces derniers
voient en effet leurs responsabilités à l’égard de leurs patients augmenter. Il est
tout à fait normal que cette nouvelle
forme de travail suscite certaines
craintes, mais de l’avis de nombreux
médecins, l’expérimentation du modèle
de collaboration revalorise leur travail
ainsi que celui des infirmières, tout en
améliorant les soins fournis aux patients.
La facturation en GMF est-elle avantageuse?
La question de la facturation est au cœur
de l’hésitation de plusieurs médecins à
aller travailler en GMF. Pour pallier le travail administratif qui s’ajoute à la charge
conventionnelle des médecins, le gouvernement a entre autres prévu trois nouveaux codes de facturation. Les réunions
cliniques entre les médecins pour assurer le bon fonctionnement du GMF sont
donc rémunérées. Le médecin en charge
voit aussi son salaire bonifié de 300 $ par
semaine, et tous les médecins membres
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sont en mesure de facturer un montant
annuel de 7 $ par patient inscrit. Ces trois
mesures sont exclues du plafond salarial,
ce qui représente un avantage considérable. Depuis qu’il travaille en GMF, le
Dr Yves Bolduc a vu son salaire augmenter de 15 000 à 20 000 $ par année.
de prescriptions, de prise de rendez-vous
ou de communication de résultats, nous
passons beaucoup de temps au téléphone avec nos patients, et je crois que le
montant que propose le gouvernement
présentement est largement insuffisant
pour le travail que cela représente. »
Le Dr Guy Dumas effectue un calcul
semblable et estime que son salaire a été
bonifié de près de 15 % depuis qu’il pratique en GMF. Ses frais de bureau qui
s’élevaient à plus de 50 000 $ par année
ont diminué de moitié depuis qu’il est
accrédité en GMF. Cette réduction est
due principalement aux coûts reliés à
l’embauche d’une infirmière, d’une
secrétaire et d’une adjointe administrative qu’il n’a plus à assumer, et à l’informatisation des données. Il estime cependant que l’indemnité de prise en charge
de 7 $ par patient inscrit n’est pas suffisante. « Qu’il s’agisse de renouvellement
Les médecins disposent aussi d’une
banque d’heures en revenu additionnel.
Ces heures sont réparties équitablement
entre les médecins selon leur temps de
pratique, et visent à les indemniser pour
les retours d’appel ou le travail de suivi
avec l’infirmière qui se retrouve à faire
des consultations de suivi avec des
patients que ne voit pas le médecin.
Encore faut-il être au courant que cette
mesure existe. Le Dre Guillon, du GMF de
Verdun, a appris que les médecins de
son groupe avaient droit à cette
rémunération supplémentaire plusieurs
mois après l’accréditation de son GMF.
GMF
La crainte de l’ingérence
Pour des médecins habitués à travailler
en clinique privée, la collaboration nouvelle avec le gouvernement qu’impose la
mise en place d’un GMF peut être perçue
comme une forme d’ingérence. « On
entend souvent des médecins réfractaires
aux GMF affirmer qu’ils ne veulent pas
avoir le gouvernement dans leurs pattes »,
affirme le Dr Yves Bolduc, « mais dans les
faits, le gouvernement ne s’immisce pas
plus qu’auparavant dans notre pratique. »
Le Dr Dumas abonde dans le même sens
et estime que les seuls comptes à rendre
au gouvernement, soit les rapports
trimestriels concernant l’utilisation des
ressources financières octroyées par le
gouvernement, sont tout à fait justifiés.
Ces rapports sont rédigés par l’adjointe
administrative dont le gouvernement
assume le salaire, ce qui ne représente
donc pas une charge supplémentaire
pour le médecin responsable.
Le Dr Michel Camirand, du DRMG de la
Montérégie, estime d’ailleurs que cette
nouvelle forme de collaboration entre les
médecins et le gouvernement justifie
l’augmentation du travail administratif :
« Les GMF entraînent plus de travail de
bureau, mais le modèle a le mérite d’officialiser le partage des tâches entre
médecins. La reddition de comptes est
essentielle, mais ne doit pas non plus
trop augmenter la charge de travail. Tout
le monde est perdant si les médecins
doivent passer une trop grande partie de
leur temps à rédiger des rapports. Le
GMF est un excellent compromis qui
nous permet de vérifier ce qu’on fait. »
Le Dr Camirand soutient que malgré
tout, le gouvernement n’a pas plus de
contrôle sur la pratique des médecins.
Les GMF rendent-ils vraiment plus accessibles
les soins de première ligne?
L’instauration de groupe de médecine
familiale vise entre autres à permettre à
500 000 Québécois d’accéder à un
médecin de famille. Paradoxalement,
cette structure semi-privée n’a pas permis pour l’instant de faciliter considérablement l’accès aux GMF, puisque
ces centres sont toujours en pénurie d’effectifs. Le défi des GMF ne peut donc
être dûment rempli tant et aussi
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longtemps que le recrutement des
médecins ne sera pas favorisé. Le GMF
d’Alma a été victime de son succès et
attire un nombre croissant de patients
des villes environnantes, sans que le
budget soit augmenté. Bien sûr, les
patients non inscrits dans un GMF peuvent consulter un médecin sans rendezvous, mais est-ce là la solution idéale? Le
GMF a-t-il sa raison d’être s’il n’atteint
pas son principal objectif de permettre à
un plus grand nombre de patients d’accéder à des soins fournis par un médecin
de famille? Le Dr Dumas croit en effet
que les objectifs en matière d’accessibilité ne sont pas atteints, mais selon lui, le
« Son salaire a été bonifié de près
de 15 % depuis qu’il pratique en
GMF. Ses frais de bureau qui
s’élevaient à plus de 50 000 $ par
année ont diminué de moitié depuis
qu’il est accrédité en GMF. »
problème ne réside pas dans la structure
des GMF, mais dans le recrutement de
médecins à la base. Il estime d’ailleurs
que les GMF sont un incitatif pour les
jeunes médecins à travailler dans les
soins de première ligne, surtout en
région. « On ne pourra plus recruter sans
être accrédité en GMF. La formule est
compétitive au chapitre de la qualité de
vie et de la rémunération. Pratiquer en
clinique privée est rendu trop onéreux et
les nouveaux médecins préfèrent travailler en milieu hospitalier. Les GMF proposent une pratique intéressante. »
Le Dr Francis Lévesque croit que la difficulté des GMF à faciliter l’accès à un
médecin de famille est bien réelle, et
qu’il s’agit de la principale faiblesse des
milieux pénuriques. « Les GMF n’assurent pas toujours une plus grande
accessibilité, mais permettent d’offrir des
soins continus et un suivi efficace, ce qui
est déjà énorme », rappelle-t-il. D’avis
contraire, le Dr Dumas explique que la
structure du GMF lui a permis d’accepter
de nouveaux patients : « Les infirmières
en GMF assument une grande part du
travail que nous devions faire auparavant, ce qui me permet de voir plus de
patients, tout en bonifiant la qualité des
soins que nous prodiguons. »
GMF en milieu rural et urbain : même combat?
Les opinions divergent quant au mode
d’implantation de GMF selon qu’on soit
en milieu rural ou urbain. Selon le Dr
Dumas qui pratique à Saint-Léonardd’Aston (une communauté de 2 500
âmes), le gouvernement doit absolument
assouplir la politique d’accréditation
pour les régions. Le financement des
GMF a en effet été morcelé en cours de
route, et l’accréditation ne se fait plus
uniquement en regard du nombre de
médecins qui s’associent pour former un
GMF, mais aussi en fonction du nombre
de patients inscrits. Le minimum requis
de 15 000 patients pour obtenir une
subvention complète étant difficile à
atteindre pour les GMF en dehors des
grands centres, ceux-ci voient souvent
leur financement réduit.
Le GMF de Haute-Gaspésie au sein
duquel travaille le Dr Francis Lévesque
jouit d’une subvention complète, en
dépit du fait qu’il n’ait que 12 700
patients inscrits. Le gouvernement a pris
en considération la lourdeur des cas pris
en charge ainsi que le travail assumé par
les médecins à l’extérieur. C’est donc
dire que le modèle ne s’applique pas de
façon unique, et que le ministère
procède à certaines exemptions.
Cependant, le Dr Lévesque devra probablement se conformer aux exigences du
gouvernement lors du renouvellement de
son accréditation en 2009, et obtenir
15 000 patients inscrits pour avoir droit à
une subvention complète. « Nous
devons nous battre pour conserver les
petits GMF aussi, et le nombre de
patients inscrits n’est pas important. Au
GMF de Haute-Gaspésie, nous soignons
une clientèle très lourde, et nous utilisons à leur pleine capacité toutes les
ressources offertes par le gouvernement. »
Le coût global des soins de santé doit
être pris en considération en tout temps
selon le Dr Lévesque, qui croit fermement que même s’il ne rejoint pas
15 000 patients, le GMF au sein duquel
il travaille fait économiser au gouvernement plus d’argent qu’une réduction de
subvention ne le ferait.
GMF
« Le modèle doit en effet être plus souple », croit le Dr Michel Camirand. « Au
début, on accréditait tous les GMF tels
quels, puis le gouvernement s’est rendu
compte qu’il devait adapter la structure à
la situation : certains GMF desservent un
plus grand bassin de population,
d’autres font plus de consultations sans
rendez-vous. Il faut trouver des modalités d’application équitables. » Il estime
cependant que les GMF conviennent
tant aux milieux ruraux qu’urbains, mais
que les villes gagneraient à voir se
développer davantage la collaboration
entre les cliniques-réseau et les GMF.
« Ces derniers offrent une meilleure continuité des soins, alors que les cliniquesréseau sont plus accessibles. Par
ailleurs, il ne faut jamais perdre de vue
que les besoins de la ville en matière de
santé sont sans fond à cause de la
mobilité de la population », rappelle-t-il.
De son côté, le Dr Yves Bolduc en poste
à Alma croit que la structure des GMF
peut aisément convenir à une population
rurale ou urbaine. Il croit d’ailleurs que le
modèle qui prévaut dans sa ville pourrait
être exporté à Montréal. Il s’agit, selon lui,
de mettre en place des cliniques-réseau
ouvertes les soirs et fins de semaine, où
les médecins partagent les dossiers. Mais
il rappelle aussi que ces changements ne
peuvent se produire rapidement, et qu’il
est ardu de changer la culture médicale à
Montréal. « Les médecins montréalais
Dr Michel Camirand
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GMF et cliniques privées : les deux modèles
peuvent-ils coexister?
Selon le Dr Bolduc, les cliniques privées
sont appelées à disparaître : « Le médecin
qui pratique seul dans son cabinet, ça
n’existera plus d’ici quelques années.
Notre société veut maintenant une plus
grande collaboration entre les médecins,
entre les praticiens et le gouvernement et
entre les différentes instances de notre
système de santé. La voie de réussite vers
de meilleurs soins réside dans l’association et le regroupement. »
En entrevue à l’Hebdo du Saint-Maurice
en mars dernier, le Dr Réal Lavertu y
allait de ses prédictions : les cliniques
privées telles que la sienne sont
appelées à disparaître. Il affirme qu’il ne
pouvait plus concurrencer les GMF et
les coopératives de santé de la région.
Pour éviter de mettre la clé dans la porte
et de priver de médecin les 4 000
patients qu’il desservait, le Dr Lavertu a
choisi de convertir sa clinique en
coopérative de santé. Cette décision a
d’ailleurs causé une vive polémique
puisqu’il en coûtera dorénavant 50 $ par
année (plus un 20 $ pour la part sociale)
afin d’être inscrit à la clinique.
Dr Yves Bolduc
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ont très peur de voir le gouvernement se
mêler de leur travail. Il y a, comme
partout au Québec d’ailleurs, une certaine ignorance de ce que représente
vraiment le travail en GMF. »
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L’instauration des GMF résulte-t-elle
d’une compétition déloyale? « Pas du
tout! », croit le Dr Bolduc. « Les GMF
offrent de meilleurs services aux
patients, réduisent le coût global de la
santé au Québec et proposent une pratique avantageuse. C’est dans l’intérêt de
tout le monde que ce système soit
favorisé, même si cela est fait au détriment des cliniques privées. » Le Dr
Lévesque rappelle d’ailleurs que la création des GMF faisait partie des recommandations du rapport Clair, résultat
d’une demande du public de réformer
les soins de santé.
De l’avis de tous les médecins interrogés, le modèle GMF est là pour rester.
Il s’agit d’après le Dr Lévesque de la
plus belle création du gouvernement
dans le domaine de la santé depuis
plusieurs années. Le Dr Yves Bolduc
soutient pour sa part que si la structure
n’est pas encore parfaite, tous gagnent
à la voir s’implanter plus fortement : le
public, le gouvernement ainsi que les
médecins. Le Dre Simone Guillon rappelle que si, dans l’absolu, le modèle
n’offre que des avantages, chaque pratique a ses défis à relever : « Je ne vois
aucun risque de dérive, mais il faut
maximiser le modèle dans le cadre des
règles et s’assurer qu’en tant que
médecins, nous bénéficions de tous les
avantages que peut apporter le modèle
GMF à notre pratique. » ⌧