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FAIT CLINIQUE
TUBERCULOSE INTESTINALE DIFFUSE : ASPECTS ECHOGRAPHIQUES
ET SCANOGRAPHIQUES A PROPOS D’UN CAS.
Konan AV(1), Konaté I(1), Coulibali A(2), Diabaté AS(3), Gnahoulé D(1), Lebeau R (4), Koffi KD(5).
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Service de radiologie CHU de Cocody –Abidjan; Côte d’Ivoire
Service de radiologie CHU de Yopougon-Abidjan ; Côte d’Ivoire
Service de radiologie CHU Treichville-Abidjan; Côte d’Ivoire.
Service de chirurgie digestive CHU de Yopougon–Abidjan; Côte d’Ivoire
Service de pneumo- phtisiologie CHU de Cocody ; Côte d’Ivoire.
RESUME :
Les auteurs rapportent un cas de tuberculose intestinale observé chez un sujet de 38 ans initialement
pris pour une tumeur abdominale. Cette localisation de la tuberculose est rare et grave entraînant des
complications
mécaniques
et infectieuses telles que des sténoses digestives, des abcès et des
fistules. Le diagnostic de tuberculose intestinale a été évoqué sur les découvertes de la radiographie
thoracique, de l’échographie et de la tomodensitométrie abdominale et confirmé par la mise en
évidence du BK dans les liquides biologiques. L’intérêt de cette observation réside dans sa rareté, sa
gravité et sa survenue chez un sujet jeune et actif.
Mots- clés : Tuberculose intestinale, Echographie, Tomodensitométrie,
SUMMARY:
The authors report a case of intestinal tuberculosis observed in a 38 years old
patient
initially
mistaken for an abdominal tumor. This localisation is uncommon and lead to mechanical and infectious
complications such as stenosis and fistula formation occuring in advanced stages. The diagnosis of
intestinal tuberculosis was based on chest plain film, abominal ultrasound and CT-scan findings and
confirmed by isolation of Mycobacterium tuberculosis in biologic fluid. The interest of this observation
lies in its scarcity, its gravity and its onset in a young patient. An early correct diagnosis is important in
order
to
ensure
adequate
medical
treatment
and
Key word: Intestinal tuberculosis, Ultrasound, CT scan
Correspondance et Tirés à part :
Konan Alexis Victorien
Service de radiologie CHU de Cocody 04 BP 997 Abidjan 04
Email : [email protected]
J Afr Imag Méd 2012; (4), 2: 101-109
favorable
outcome.
INTRODUCTION :
Malgré sa rareté, la tuberculose intestinale reste
d’actualité.
Cette
localisation
pose
des
problèmes diagnostiques du fait de sa rareté
mais aussi à cause des difficultés d’isolement du
germe [1]. Le
diagnostic de tuberculose
intestinale est important à établir car le
traitement
médical
est
très
efficace
[2].
L’imagerie occupe une place importante dans le
dépistage et l’évaluation des complications
viscérales de cette affection [3,4,5,6]. En milieu
tropical, l’augmentation de la prévalence de la
tuberculose abdominale avec la pandémie du
VIH -SIDA [3,4,5,6] d’une part et d’autre part
l’utilisation de plus en plus fréquente des
techniques d’imagerie en coupe telle que
l’échographie et le scanner devraient accroître la
fréquence
de
dépistage
des
localisations
abdominales. Nous n’avons pas trouvé dans la
littérature en Afrique sub-saharienne d’études
radiologiques documentées sur les aspects
échographiques
et
scanographiques
de
la
tuberculose intestinale étendue. Le but de ce
travail était de rapporter un cas de tuberculose
intestinale étendue chez un jeune homme noir
africain en décrivant les aspects radiologiques
et
en
précisant
la
place
respective
de
l’échographie et de la scanographie.
OBSERVATION :
G. JP, âgé de 38 ans, HIV+, ouvrier
M.
dans
l’industrie chimique a été hospitalisé aux
urgences chirurgicales pour tuméfaction
douloureuse du flanc droit. Il avait dans ses
antécédents une fièvre au long cours, une
alternance de diarrhée et de constipation et
un abcès du psoas droit traité par ponction
échoguidée. Il avait par ailleurs des signes
d’imprégnation tuberculeuse apparus six
mois avant son hospitalisation et une toux
grasse avec expectorations mucopurulentes.
L’examen clinique a noté une fièvre à 38°c,
une altération de l’état général, une masse du
flanc droit s’étendant dans l’hypogastre, de
consistance mollasse, rénitente douloureuse
à la palpation, à surface lisse et à limites peu
nettes. Une échographie abdominale
montré
des
adénopathies
mésentériques
et
a
coelio-
lombo-aortiques
volumineuses, hypoéchogènes arrondies et
coalescentes, une lame d’ascite. On notait une
agglutination des anses intestinales dilatées
par endroit et un épaississement diffus,
bilatéral de leur paroi, (figure 1a et 1b). Au
scanner, il y avait (figure 2a et 2b) trois
masses de 4 cm et 5 cm de grands axes
localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal,
des dernières anses iléales, et du colon
transverse. Après injection IV de produit de
contraste, les masses se rehaussaient de
façon hétérogène délimitant des foyers
hypodenses. Les anses intestinales étaient
agglutinées
avec
un
épaississement
concentrique des parois et un rétrécissement
luminal couplé par endroit à une dilatation
en
amont ;
objectivées
ces
multiplanaires.
par
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Il
images
les
étaient
mieux
reconstructions
existait
aussi
des
AV Konan et al
adénopathies pédiculaires hépatiques, coelio-
mois et après négativation de la recherche de
densification de la graisse environnante et
Après
mésentériques
une
ascite
et
de
lombo-aortiques,
faible
une
abondance.
La
radiographie thoracique a objectivé des
images
parenchymateuses
pulmonaires
alvéolo - interstitielles bilatérales avec une
prédominance apicale (figure 3). Devant ces
signes, une tuberculose multifocale avec
localisation ganglionnaire et digestive a été
évoquée. Au plan biologique on notait une
anergie à la tuberculine. La numération
formule sanguine montrait une anémie
normochrome normocytaire avec un taux
d’hémoglobine
à
8,5
g/dl
et
une
hyperleucocytose à 10100 globules blancs à
prédominance lymphocytaire. La vitesse de
sédimentation était accélérée à 100 à la
première heure. La CRP était élevée à
117mg/l.
La recherche des BK dans les
crachats était positive et les cultures sur
milieu de Lowenstein - Jensen ont permis
d’isoler le mycobacterium tuberculosis. Le
patient a été traité par une quadrithérapie 2
RHZE : 2 comprimés par jours pendant deux
Fig. 1a
Fig 1a et 1b: échographie abdominale
montrant de multiples adénopathies hypoéchogènes,
une discrète ascite, une dilatation du calibre et un
épaississement de la paroi du colon.
BK dans les crachats, RH pendant dix mois.
précaution
d’usage,
une
corticothérapie a été associée en début de
traitement pendant un mois, à base de
prednisone comprimés dosés à 20 mg
à
raison de 40 mg les 10 premiers jours puis à
dose dégressive de 10 mg chaque 7 jours. Au
10ème jour d’hospitalisation, le patient a
présenté
des
polyarthralgies
avec
tuméfaction douloureuse des deux genoux
d’allure inflammatoire. Le choc rotulien était
positif. La ponction articulaire a ramené 20
cc de liquide citrin dont la culture a montré
aussi le mycobacterium tuberculosis. La
radiographie des genoux n’a pas trouvé de
lésion osseuse. Le traitement médical a été
poursuivi et les polyarthralgies ont régressé
sept jours plus tard. Les différents contrôles
échographiques abdominaux ont montré la
régression des masses abdominales sous
traitement. Le patient est sorti à J17
d’hospitalisation et a été régulièrement suivi
en externe. M. G JP a été déclaré totalement
guéri au bout de 12 mois.
Fig. 1b
Fig 1a and 1b: ultrasound showed multiple
enlarged hypoechoic lymph nodes within the mesentery
and small amount ascite with colonic dilatation and
thickened colonic wall.
AV Konan et al
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Fig. 2a
Fig. 2b
Fig 2a et 2b: tomodensitométrie abdominale en coupe axiale montrant un épaississement circonférentiel de la paroi du colon.
La reconstruction coronale révèle l’infiltration diffuse et l’épaississement étendus des parois intestinales avec des zones de
sténoses et de dilatations.
Fig 2a and 2b: axial contrast enhanced CT-scan showed lymph nodes within mesentery and retroperitoneum. Coronal
reconstruction reveals extensive infiltration and thickened intestinal wall with sometimes stenosis or dilated areas.
Fig 3: bacilloscopie et culture positive chez un patient noir africain de 38 ans. La
radiographie thoracique de face montre
un syndrome alvéolo-interstitiel apexien bilatéral. Sur la base des découvertes radiographiques et abdominales en zone
d’endémie, une tuberculose multifocale a été suspectée et le BK a été recherché dans les crachats.
Fig 3: Sputum culture-positive tuberculosis in a 38 year old black African. Chest radiography showed: bilateral alveolointerstistiel upper anomalies. On the basis of pulmonary and abdominal findings in endemic area, multifocal tuberculosis was
suspected and lead to research mycobacterium tuberculosis in the sputum.
DISCUSSION :
Dans
le contexte tropical, la tuberculose touche des
sujets jeunes et actifs [3] ( un adulte de 38
ans dans notre observation ) ce qui souligne
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AV Konan et al
la nécessité d’un diagnostic précoce et d’un
d’une miliaire, lymphatique en cas de
donner une chance de guérison aux patients
voisinage
traitement curatif rapide et efficace afin de
atteints de cette infection redoutée et réputée
de mauvais pronostic Selon Schmutz et al [1]
il faut penser à la tuberculose abdominale
devant une lésion colique isolée, surtout s’il
s’agit d’un patient africain ou asiatique et
qu’il
existe
pulmonaires
positive
des
ou
une
associée
lésions
bacillaires
à
syndrome
cuti-réaction
un
très
inflammatoire. Notre patient avait plusieurs
de ces caractéristiques et
présentait la
particularité d’avoir une pancolite. Ceci a
failli faire méconnaître le diagnostic car
habituellement, la tuberculose intestinale
prédomine au carrefour iléo-cæcal [2,4,7-10];
et lorsqu’il existe une localisation colique
pure, elle atteint un seul segment du colon
[2]. La coexistence d’anomalies abdominales
avec une tuberculose pulmonaire, décrite
seulement
dans
15%
des
tuberculoses
abdominales [11] est hautement suggestive
du
diagnostic.
diagnostic a été
Chez
notre
patient
le
fortement orienté par
l’existence de signes pulmonaires cliniques et
radiologiques qui ont fait évoquer en premier
lieu
l’étiologie bacillaire et inciter à
rechercher le BK. L’atteinte intestinale est
souvent secondaire à un foyer primitif
pulmonaire
[7-9].
D’autres
voies
de
contamination intestinale ont été décrites
dans la littérature [7-9]: hématogène lors
tuberculose
péritonéale
à
ganglionnaire,
extension
ou
digestive
partir
d’une
génitale,
de
tuberculose
par
ingestion d’aliments contaminés. Dans notre
cas l’atteinte pluri focale faisait penser à une
dissémination
hématogène.
radiologique
trois
formes
Au
plan
ont
été
classiquement décrites, en particulier au
lavement baryté: la forme ulcéreuse, la forme
ulcéro-hypertrophique
hypertrophique
et
la
forme
[7,9,11-13]. Le lavement
baryté, surtout lorsqu’il est réalisé en double
contraste (baryte-air) est utile pour préciser
les atteintes de la muqueuse colique [14].
Cependant,
avec
la
diffusion
de
la
colonoscopie qui offre la possibilité de voir
directement les lésions muqueuses et de
pratiquer
dans
le
même
temps
des
prélèvements biopsiques, les indications du
lavement baryté ont été réduites [14].Ainsi,
la découverte de la tuberculose intestinale se
fait de plus en plus avec les méthodes
d’imagerie en coupe comme l’échographie et
la scanographie qui constituent d’ailleurs une
étape décisive de la prise en charge [2,14]
Ceci a été vérifié dans notre observation où
les signes pulmonaires étaient frustes au
début alors que les signes d’appel digestifs
dominaient le tableau clinique. Dans le
contexte tropical, l’échographie constitue la
méthode
d’imagerie
en
coupe
la plus
disponible pour l’exploration de la cavité
J Afr Imag Méd 2
AV Konan et al
abdominale notamment des viscères pleins
reconnaître des lésions ganglionnaires ou
anses intestinales à cause de la présence des
indispensable au bilan diagnostique et pré-
intra-abdominaux [15]. Elle analyse mal les
gaz digestifs qui s’opposent à la propagation
des ultrasons. Les signes échographiques
habituellement décrits dans la tuberculose
intestinale sont l’épaississement et l’œdème
de la paroi digestive, la perte de la mobilité
intestinale et la dilatation des anses [2,16].
L’échographie
peut
aussi
montrer,
des
anomalies du mésocolon, du péritoine, une
ascite, des adénopathies profondes de tailles
variables, habituellement hypoéchogènes ou
à centre hypoéchogène
pseudo-liquidien
[2,16] Dans notre cas, des adénopathies et
une ascite de faible abondance s’associaient à
un épaississement des anses intestinales. Ces
adénopathies
étaient
d’âges
différents
apparaissaient pour certaines échogènes
arrondies et volumineuses pour d’autres à
centre hypoéchogène pseudo-liquidien. Cet
aspect a été aussi décrit par Hablani et al
[16]. La scannographie est plus performante
que l’échographie dans le diagnostic
des
formes pseudotumorales de la tuberculose
abdominale [16]. Elle constitue en dehors de
l’échographie,
une
excellente
technique
permettant une étude globale du tube digestif
(estomac, grêle, côlon), de sa lumière, de sa
paroi et de la graisse péri-digestive [17]. La
capacité du scanner à démontrer l’extension
extra-pariétale des processus tumoraux et
inflammatoires
du
tube
digestif,
à
viscérales associées rend cette méthode
thérapeutique des pathologies digestives
[2,17] Au scanner, l’atteinte tuberculeuse
peut revêtir plusieurs formes: elle peut se
manifester
par
une
atteinte
pariétale
digestive hypertrophique avec des nodules
péritonéaux et un amas d’adénopathies
profondes
infiltration
ou,
au
contraire
par
hypertrophique
irrégulière,
excentrée
à
une
localisée,
développement
extraluminal, typiquement pseudotumoral ;
dans cette deuxième forme il faut redouter
une néoplasie [16,18]. Sur le scanner,
l’association de certains signes apporte une
forte présomption diagnostique: ce sont la
présence
d’une
ascite,
d’adénopathies,
d’épaississement pariétal concentrique iléocæcal et/ou des dernières anses iléales, un
épaississement péritonéal avec calcification)
[19].
Dans
notre
observation
les
reconstructions multiplanaires ont montré
l’atteinte
du
grêle,
du
côlon
et
des
adénopathies dans les régions mésentérique,
péri-pancréatique,
péri-portale
et
péri-
aortique. Ces sites ne sont pas spécifiques
mais sont préférentiellement atteints au
cours
de
la
tuberculose
abdominale
[10,20,21]. Le scanner et l’échographie
permettent de guider la ponction- biopsie à
l’aiguille pour le diagnostic histologique de la
tuberculose [17]; mais dans le meilleur des
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cas, la certitude diagnostique est apportée
lymphome non-Hodgkinien intestinale on
nombreuses affections (colite
parfois, au niveau du grêle, des aspects
par la mise en évidence du BK. De
maladie
de
[11,20,22,23]
Crohn,
tumeur
peuvent
ulcéreuse,
carcinoïde)
simuler
une
tuberculose intestinale. Des lésions malignes
doivent être aussi évoquées : le cancer du
colon, les métastases de cancers viscéraux, la
maladie
de
hodgkin,
le
lymphome
[11,16,20,22,23]. Dans notre cas, l’aspect des
lésions, l’atteinte intestinale extensive n’était
pas en faveur d’un cancer primitif ou d’une
diffusion
d’origine
métastatique.
Une
maladie de Hodgkin ne pouvait être éliminée
à l’échographie et au scanner. Cependant, une
atteinte telle que celle décrite dans notre
observation correspondrait à un stade IV de
la maladie. De plus, nous n'avions pas palpé
d’adénomégalie
superficielle
chez
notre
patient. D’autre part, l’atteinte intestinale est
exceptionnelle au cours de la maladie de
Hodgkin. Ce n’est pas le cas du lymphome
non Hodgkinien ou l’atteinte intestinale est
primitive chez 2,6 % à 12 % des patients
[24].
Elle
se
épaississement
manifeste
pariétal
alors
plus
ou
par
un
moins
important, rarement focal, pouvant atteindre
plusieurs segments. Les segments les plus
touchés sont l’estomac, puis l’intestin, le
colon
et
le
duodénum
et
de
façon
exceptionnelle, l’œsophage [17]. A l’inverse
de la tuberculose intestinale et en faveur du
note la rareté des lésions sténosantes et
d’ectasie pseudo-anévrysmale [25]. Ceci est
lié à l’absence de stroma – réaction
fibroblastique et
musculaire
par
à la perte du tonus
destruction
des
plexus
nerveux sous-muqueux due à l’infiltration
lymphomateuse [25] Chez un patient comme
celui-ci, traité, l’échographie et à un moindre
degré le scanner, permettent d’apprécier la
régression des lésions et après guérison, de
rechercher des récidives.
CONCLUSION :
tuberculose
intestinale
n’est
La
pas
exceptionnelle et le peu de cas publiés ne doit
pas faire méconnaître cette localisation. Dans
le contexte tropical, la tuberculose doit être
évoqué devant toute lésion intestinale. Les
aspects échographiques et scanographiques
de la tuberculose intestinale ne sont pas
spécifiques mais constituent des arguments
de forte présomption diagnostique. Ce sont
l’association à d’autres images évocatrices en
imagerie (rachidiennes, pulmonaires), les
données
anamnestiques,
cliniques
et
biologiques qui permettent le diagnostic
surtout
lorsque
les
bacilloscopies
sont
négatives. Dans certains cas, la distinction
avec d’autres affections; en particulier le
cancer colique dépend essentiellement des
prélèvements biopsiques.
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AV Konan et al
REFERENCES :
1) Schmutz
G, Ridereau C, Jhan CH,
7) Balthazar
EJ,
Bryk
tuberculosis
La
Radiographic features in 7 cases. Gastro
recto-colique.
Aspects
radiologiques à propos de 14 observations.
the
Segmental
Schwartz CH, Hannequin F, Vaximan F.
tuberculose
of
D:
distal
colon.
Intest Radiol 1980;5:75-80.
J Radiol 1987 ;68(10) :597-607.
8) Barbier
2) Vanhoenacker FM, De Backer AI, Op de
Beeck B, Maes M, Van Altena R, Van
PH.
Tuberculose
intestinale.
Encycl Méd Chir Paris: Estomac-Intestin,
9060, A10, 7-12.
Beckevoort D, kersemans P, De Schepper
AM. G Gastrointestinal and abdominal
tuberculosis. Eur Radiol 2004;14:103-115.
9) Carrera GF, Young S, Lewicki AM.
Intestinal tuberculosis. Gastro Intest Radiol
1976;1 :147-45.
3)
Van den Brande P, Vanhoenacker F,
Demedts M. Tuberculosis at the bigining of
the third millenium: one disease, three
10) Leder RA, Low VH. Tuberculosis of the
abdomen. Radiol Clin North Am 1995;33:691705.
epidemics. Eur radiol 2003;13:1767-70.
4) Engin G, Acunas B, Tunaci M Imaging of
extrapulmonary tuberculosis. Radiographics
11) Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal
tuberculosis. Eur Radiol 2002;12:312-23.
2000;20:471-88.
5) Haddad FS, Ghossain A, Sawaya E,
12) Palmer PES. Tuberculosis of the alimentary
Nelson AR. Abdominal tuberculosis. Dis
tract. In: the imaging of tubercuosis.
colon rectum 2000;30:724-35.
Springer, 2002 Berlin heidelberg New York
pp 125-133.
6) Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM.
Epididemiology
of
extrapulmonary
13) Thoeni RF, Margulis AR. Gastrointestinal
tuberculosis: a comparative analysis with
tuberculosis.
Sem
pre-AIDS era. Chest 1991;99:1134-38.
1979;14:283-94.
J Afr Imag Méd 2012; (4), 2: 101-109
Roentgenol
USA
AV Konan et al
Medical
14) Schumtz GR, Chapuis F, Régent D, Morel
E, Duong HH, Baillargeon JM. Imagerie
Imaging
and
Graphics
2002;26:321-5.
des manifestations abdominales et digestives
au cours du SIDA. Feuillets de Radiologie
20) Yang ZG, Min PQ, Sone S et al.
1996;36(5):331-55.
Tuberculosis VS lymphoma in the abdominal
lymph nodes: evaluation with contrast-
15) Pourcelot L. Echographie sans frontière.
enhanced
Cahiers Santé 1996; 6: 135
CT.
Am
J
Roentgenol
1999;172:619-23.
16) Hablani N, Soueri Mhiri M, Tlili Graies
21) Kim SY, Kim MJ, Chung JJ, Lee JT, Yoo
K, Jemni Gharbi H, Abdallah S, Bel Hadj
HS.
Hamida R. La tuberculose abdominale
lymphadenopathy: MR imaging findings.
pseudo-tumorale.
Abdom Imaging 2000;25:627-32.
A
propos
de
4
observations. J Radiol 2005;86:1021-6.
Abdominal
tuberculous
AV
Konan et al
Nagi B, Kochhar R, Bhasin DK, Singh K.
Colorectal tuberculosis. Eur Radiol 2003;13:1907-
17) Zopparado P, Bléry M, Frouge C, Soulez
12.
G, Dahan H, Chagnon S. Place de la
tomodensitométrie
abdominale
en
22) Boudiaf M, Zidi SH, Soyer P et al.
pathologie gastro-intestinale. Feuillets de
Tuberculous
colitis
mimicking
Crhon’s
Radiologie 1992; 32(4):283-305.
disease: utility of computed tomography in
the differentiation Eur Radiol 1998;8:1221223.
18) Romand F, Gaudin JL, Bobinchon R,
Souquet
JC.
Tuberculose
d’allure
pseudo-tumorale.
abdominale
La
presse
23) Jacquenod P, Blery M, Wirth B, Chagnon
S. Lymphomes primitifs non Hodgkinien du
tube
digestif.
Feuillets
de
Radiologie
1985;25:373-91.
médicale 1997;26:1717-21.
19) Yilmaz T, Sever A, Gür S, Killi RM,
Elmas N. CT findings in abdominal
tuberculosis in 12 patients. Computerized
24) Bruneton JN, Manzino E, Caramelle E.
Gastrointestinal lymphoma. In : Bruneton
JN, Schneider M. Eds. Radiology of
lymphoma. Springer Verlag ed., 193670-83.
.
J Afr Imag Méd 2012; (4), 2: 101-109