Présentation - Formation continue Jeudi 29 novembre 2012

 Des énormes progrès ont été achevés ces 20 dernières
 L’incidence de TB continue a descendre chaque année
 Par contre il est estimé qu’il existe encore environs 8.7 million de cas de TB
en 2011
 13% co-infecté avec le VIH
 1.4 million de morts à cause de la TB
 0.5 millions de femmes ce qui fait que la Tb est un « top killer chez les
femmes »
Manuel de la Tuberculose Ligue pulmonaire Suisse 2012
Le Diagnostic de la tuberculose
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Cliniques
Radiologiques
Microbiologique
Pathologiques
Immunologiques: Rôle des IGRA dans le
diagnostique de l’infection à tuberculose latente
• Rôle de la cytométrie de Flux dans le diagnostic
de la TB active- (TB-FLOW)
Think TB!
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Toux > 3 semaines
Hémoptysies
Sueurs nocturnes
Fièvre
Perte pondérale
Risque épidémiologique
Risque personnel: HIV, stéroïdes, chimiothérapie,
immunosuppresseurs, anti-TNF
Cas clinique Nro 1
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Patient d’origine portugais
Perte de 15 kg dans les 3 dernières mois
Tousse depuis 6 mois
Tabac et OH++
Cas Clinique Nro 2
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Patiente d’origine camerounaise 59 ans
Etat fébrile avec T° à 40
Perte de 20 kg de poids
Insuffisance rénal chronique terminale
Insuffisance hépatocellulaire sur Hépatite C
chronique
• Thrombopénie
• Syndrome hémophagocitaire
Pattern miliaire
Cas clinique Nro 3
• Jeune patiente d’origine thaïlandaise
• Adénopathie douloureuse et inflammatoire
• Perte de poids et fièvre.
Diagnostique ponction à l’aiguille fine
A)
Adénite tuberculeuse chez une
jeune patiente d’origine asiatique.
B) et C) Ponction de l’adénopathie à
but diagnostique et évacuation de
matériel caséeux.
D) Fistulisation spontanée de
l’adénopathie.
Si absence de BAAR à ED, la PCR pour
Mycobacterium tuberculosis combinée à l’aspiration
à l’aiguille fine et à la biopsie augmente la
sensibilité à 82%
Une biopsie exérèse recommandé si lymphome ou
malignité est suspecté.
Sensibilité de la combinaison de la biopsie
chirurgical et la culture est très élevé (86%)
Cas clinique 4: Douleur abdominal aigu
Péritonite tuberculeuse
Salpingite tuberculeuse
Le diagnostic de la Tuberculose
Microbiologie
• Examen direct
• Amplification génomique
• Culture
Aucune n’est parfaite!
Avantages et limitations
Examen Directe: Auramine/ Microscope de
Fluorescence
Examen direct Auramine/Ziehl
Avantages:
• Directement sur le produit pathologique
• Rapide: résultat le même jour
• Technologie simple, bon marché
Inconvénients:
• manque de sensibilité 104bacilles/ml,
• pas de différentiation entre M. tuberculosis
complex et autres mycobactéries
Sensibilité de la microscopie
20-80% (CHUV: 50%)
Est fonction de :
• Du nombre de BAAR présents dans le prélèvement
– 1’000’000 BAAR/ml
– 10’000
100% de ED +
BAAR/ml
60% de ED +
• Le type de prélèvement: Expectoration induite, LBA,
aspiration bronchique.
• Le type de coloration
• L’expérience de l’examinateur
• La population examinée (haute prévalence vs bas
prévalence)
Murray et al, Manual of clinical Microbiology, 2007, 9th edition
Courtesy of Dr K Jaton
PCR en temps réel pour la tuberculose
Amplified M tuberculosis Direct Test ( Gen-Probe San Diego) Target ribosomal RNA
Amplicor M tuberculosis (ROCHE Basel), target DNA
Avantages:
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Rapide: résultat 2h à 24h
Confirmation de tuberculose si examen direct positif
Diagnostic rapide de la tuberculose pauci-bacillaire
Sensibilité :
– Si examen direct positif: 98-100%
– Si examen direct négatif: 60-90%
Inconvénients:
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N’exclut pas une TBC si résultat PCR négatif
Ne remplace pas la culture (antibiogramme)
Doit être utilisée lors de haute suspicion de TBC
Ne distingue pas bacilles morts de bacilles vivants,
Ne doit pas être utilisée pour réponse au traitement.
Temps du rendu du résultat
et Sensibilité
Examen direct: 1 heure
10’ 000 BAAR/ml
10-100x
PCR:
Culture:
2-24 heures
100- 1’000 BAAR/ml
2 à 6 semaines
Méthode de référence 10-100 BAAR/ml
10-100x
Courtesy of Dr K Jaton
La culture reste le « gold standard »
• Milieux liquides Bactec Mgit
– Lecture en continu pendant
8 semaines
– Détection positifs après 2-8 semaines
• Milieux solides–Löwenstein
– Lecture hebdomadaire pendant
12 semaines
– Colonies rugueuses après 3-12 semaines
Microscopie versus Culture
Le but de la culture est de
• 1) Confirmation du diagnostique de TB (ou
autre NTM)
• 2) DST (antibiogramme), génotypification,
évaluation de la thérapie
• 3) Seulement 80 % de cas de Tb sont culture
positive (en Suisse )
Microbiologie et Tuberculose en CH
• 2005-2009:
• Cas confirmé par culture 80%
• Reste 20% clinique et radio suggestives
• Espèces
• M. tuberculosis 97%
• M. africanum
2%
• M. bovis
1%
Handbuch Tuberkulose 2011
http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/handbuch-tuberkulose.html
1730 patients suspects de TB
3 prélèvements 2 pour XPERT MTB/Rif
1 ex directe et culture
Expert MTB/Rif identifie 551/561
Smear +tb (Se 98%)
124/171 (Smear-culture/+)
Se 72%. L’adition d’un 2ème test augmenté la se
de 12% et d’un 3ème test de 5% supplémentaire
totale de 90% Sp 99%
Le Xpert MTB/RIF a
été mise à l’épreuve
dans de centres
périphériques de pays
en voie de
développement loin
de centres national de
référence pour TB
(Conditions précaires)
Boehme et al Lancet 2011
Détection des résistances
par biologie moléculaire en bref
• Résistance à la rifampicine:
– prédit la multi-résistante des souches dans nos
pays (VPP> 95%)
• Utilisation au CHUV (actuellement):
– Uniquement si suspicion de multi-résistance
(anamnèse)
– Coûts importants pour le laboratoire
MERCI!