Profil du système de santé de Madagascar

Transcription

Organisation mondiale de la Santé
Profil du système de santé de Madagascar
Décembre 2004
Profil du Système de Santé de Madagascar (Décembre 2004)
1
SOMMAIRE
Page
AVANT-PROPOS ……………………………………………………………….
1.
INTRODUCTION ……………………………………………………….
2.
ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ ………………………..
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3.
Structure générale du système ……………………………………..
Priorité et plans nationaux …………………………………………
Système de santé provincial ……………………………………….
Système de santé de district ……………………………………….
Décentralisation ……………………………………………………
Structure de santé ……………………………………………………
DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES ……………
3.1 État de la situation …………………………………………………
3.2 Renforcement des capacités ………………………………………..
4.
PARTENARIAT EN SANTÉ …………………………………………….
4.1 Mécanisme de coordination …………………………………………
4.2 Approche contractuelle ……………………………………………..
5.
FINANCEMENT DE LA SANTÉ ………………………………………..
6.
SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE ……………………………
2
AVANT - PROPOS
Au cours des dernières années, l’OMS a entrepris des efforts considérables afin d’établir un
cadre conceptuel commun pour l'évaluation de la performance des systèmes de santé, de
développer des outils de mesure de leurs composantes et travailler avec les pays en vue de les
soutenir dans leurs initiatives visant à améliorer la performance de leur système de santé.
Le profil des systèmes de santé des pays constitue une source d'informations sanitaires
essentielles ayant pour but de rassembler dans un seul document des informations utiles
permettant de placer la situation sanitaire et ses tendances dans leur contexte sociopolitique,
économique et culturel.
Les États Membres sont invités à renforcer leurs systèmes nationaux d'information sanitaire, à
faciliter la production de ces profils et à mettre régulièrement à jour les informations requises.
Ceci leur permettra de développer à temps des stratégies pour surmonter les principaux
problèmes de santé qui apparaissent dans la Région africaine.
3
1.
INTRODUCTION
La raison d’être d’un système de santé est l’amélioration de la santé et l’équité par rapport à la
fourniture de soins de qualité. Une population en bonne santé et disposant d’un bon niveau
d’éducation constitue le levier essentiel permettant d’atteindre les objectifs du Millénaires
pour le développement en rapport à la lutte contre la pauvreté. Cependant, l’amélioration de la
situation sanitaire ne peut être mesurée qu’à partir de ce que le système de santé réalise
lorsqu’ il s’acquitte de certaines fonctions essentielles qui lui sont associés. Il s’agit de
l’administration générale, de la prestation de services, la production de ressources et le
financement. Ces fonctions concernent tous les niveaux du système de santé.
2.
ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ
2.1
Structure générale du système
La Politique nationale de santé à Madagascar est basée sur une politique de décentralisation
avec la mise en œuvre des activités opérationnelles de développement sanitaire au niveau
périphérique. Le système national de santé est basé sur une planification détaillée dans les
programmes et en principe consolidée dans les budgets. Cette planification s’effectue à une
périodicité annuelle (plans de travail annuels ou PTA) et triennale (Business Plan). Ces plans
doivent s’élaborer à partir des besoins des communautés.
Le pyramide sanitaire se compose de trois échelons dont : l’échelon périphérique qui
correspond au district sanitaire, l’échelon intermédiaire (directions provinciales) et l’échelon
central (directions et services).
Cette pyramide suivra la nouvelle configuration du découpage administratif en ce qui
concerne les régions ; les régions sont divisées en sous-préfectures (Fivondronam-pokontany)
de responsabilité dénommées districts sanitaires. Les deux niveaux de l’administration
sanitaire, qui sont le niveau intermédiaire et le niveau périphérique bénéficient d’une certaine
autonomie technique mais demeurent des services déconcentrés de l’État sans personnalité
juridique spécifique. Le nouveau découpage administratif en 22 régions n’a pas encore été
transposé au niveau du secteur de la santé. Une réactualisation sera faite suivant le contexte
politico-administratif.
Un district sanitaire est ainsi structuré : un bureau de santé de district dirigé par l’équipe de
gestion de district (EMAD), un Centre hospitalier de District (CHD) ou centre de référence de
premier recours, les centres de santé de base du district (CSB de type 1 ou 2) pour les
premiers contacts, l’ensemble des formations sanitaires privées présentes dans sa zone de
juridiction, et les structures communautaires menant des activités intersectorielles liées à la
santé (COSAN, COGES). L’ensemble de ces structures n’est pas doté d’une personnalité
juridique spécifique.
Le gouvernement qui également met la commune au centre du processus de développement,
prône la mise en place d’un système équitable de participation de la communauté au
financement et aux activités du secteur de la santé. Ainsi les plus démunis (indigents) et les
groupes les plus vulnérables (enfants de moins de 5 ans et les femmes) pourront bénéficier de
soins gratuits.
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2.2
Priorités et plans nationaux
Élaboré en 1996, le document de politique nationale de santé a été révisé en 1998, et le plan
directeur de 1998-2000 a été mis en œuvre.
En 2003, le 3ème axe stratégique d’intervention de stratégie de réduction de la pauvreté
(DSRP), intitulé : « Susciter et promouvoir des systèmes de sécurisation humaine et matérielle
et de protection sociale élargis », s’est fixé 8 objectifs généraux, dont 4 concernant la santé. Il
s’agit de la santé de la mère et de l’enfant, de la malnutrition, de la lutte contre les maladies
transmissibles et la prévention et prise en charge des maladies non transmissibles.
C’est dans ce cadre que dans son plan d’action, le Ministère de la Santé et du Planning
familial s’est fixé 5 objectifs, d’ici la fin de 2007, qui sont :
-
la réduction de la charge socio-économique due aux principales maladies
transmissibles, y compris les maladies émergentes et réémergentes;
la réduction de la morbidité due aux maladies non transmissibles;
la promotion de la santé de la mère et de l’enfant;
l’intensification de la lutte contre la malnutrition;
l’amélioration de la performance du système de santé.
Pour l’exercice budgétaire 2005, dans le contexte du Cadre de dépenses à moyen terme du
secteur de la santé (CDMT), le Ministère de la Santé et du Planning familial prépare un
budget programme basé sur six programmes prioritaires avec une définition des objectifs et
des résultats attendus chiffrés pour la période 2005-2007. Ces objectifs et résultats concernent
les domaines de l’organisation et l’administration, l’accès aux services de santé de qualité, la
santé de la mère et de l’enfant, la lutte contre la malnutrition, la lutte contre les maladies
transmissibles et la lutte contre les maladies non transmissibles.
2.3
Système de santé provincial
Le niveau intermédiaire a pour rôle principal d’assurer les besoins d’encadrement au niveau
périphérique. Il est possible de synthétiser ces besoins d’encadrement du niveau périphérique
en les regroupant autour de quatre axes stratégiques d’appui correspondant à :
-
la mise en place et au renforcement du système de santé de district (SSD) qui s’attache
au renforcement des soins et des services de santé périphériques;
l’amélioration de la lutte contre les maladies;
l’action renforcée sur les déterminants de la santé;
la mise en place et le renforcement des partenaires et de la participation
communautaire.
5
Système de santé provincial
I.
II.
III.
IV.
Organisation
des services de
santé :
Amélioration
de la
lutte contre les
maladies
transmissibles
et non transm.
Action
renforcée sur
les
déterminants
de la santé
Mise en
place/Renforcement de
partenariats et
de la
participation
communautair
Renforcement
du SSD
Schéma 1 :
Les quatre axes stratégiques d’appui pour le développement du système de santé provincial
i) Amélioration de la lutte contre les maladies
Axe d’intervention le plus appuyé classiquement par les partenaires, il pourrait
contribuer au renforcement des districts si les composantes opérationnelles des
programmes de lutte étaient intégrées progressivement et en fonction des capacités des
districts et non pas suivant les impératifs et la planification du niveau central.
6
II.
Amélioration
de la
lutte contre les
maladies
transmissibles
et non transm.
SERVICE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES
TRANSMISSIBLES & NON TRANSMISSIBLES
APPUI À L’EMAD POUR LA SUPERVISION DES TÂCHES & ACTIVITÉS
DE
Î PRISE EN CHARGE INTEGREE AU SEIN DES FORMATIONS
SANITAIRES DU DISTRICT (CSB & CHD) DES CAS de :
. PALUDISME ;
. CHOLÉRA ;
. LÈPRE & TUBERCULOSE ;
.…
Dépistage – Diagnostic – Traitement – Suivi/Évaluation
Î SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES MALADIES
PRIORITAIRES
. POLIO & Paralysie flasque aigüe ;
.…
Î INTEGRATION des ACTIVITÉS PRÉVENTIVES et des MESURES
de SANTÉ PUBLIQUE liées aux PROGRAMMES VERTICAUX de
LUTTE CONTRE LES MALADIES :
F i
l
l
l di
Schéma 2 :
Axe stratégique 2 : Amélioration de la lutte contre les maladies
ii) Action renforcée sur les déterminants de la santé
L’action intersectorielle sur les déterminants de la santé mérite une approche
cohérente, coordonnée et planifiée tant avec les responsables des programmes
centraux de lutte et de promotion de la santé qu’avec les partenaires et acteurs de
terrain. Impliqués dans les différentes interventions capitales pour la santé mais
dépendant d’autres secteurs, ces derniers sont souvent livrés à eux-mêmes ou
manquent de soutien de la part des professionnels.
7
III.
Action
renforcée sur
les
déterminants
de la santé
SERVICE DE PROMOTION DE L’IEC
ACTIONS INTERSECTORIELLES CONCERTÉES DANS LE CADRE
Î
Î
Î
Î
du développement durable;
de l’eau potable et de l’assainissement de base;
de la nutrition et de l’alimentation de base;
de l’éducation des mères, des adolescents et des jeunes;
de l’habitat;
Schéma 3 :
Axe stratégique 3 : Action renforcée sur les déterminants de la santé
iii) Renforcement des partenariats et de la participation communautaire
Beaucoup de travail reste à faire dans ce domaine, pour la coordination de la
coopération internationale, qu’elle soit multilatérale ou bilatérale, et pour l’utilisation
aux niveaux provincial et local des outils de l’approche contractuelle. Lorsque les
ressources sont rares, il est capital de mobiliser au maximum les ressources locales et
d’en optimiser l’utilisation.
IV.
Mise en
place/Renforce
ment de
partenariats et
de la
participation
communautair
e
SERVICE DE PROMOTION DES
PARTENARIATS
ou
SERVICE DE RELATION/COOPÉRATION
Î Tenir à jour la liste des acteurs existants et potentiels ;
Î Mobiliser les partenaires,
les impliquer dans ces actions communes,
les engager dans ces financements ;
Î Développer l’APPROCHE CONTRACTUELLE ;
et établir des contrats de coopération ;
Î Réunir/animer un Comité de Coordination des partenaires ;
Î Encourager la participation communautaire au sein des comités de
gestion en les faisant évoluer vers des comités de santé et de
développement
Schéma 4 : Axe stratégique 4 : Promotion des Partenariats et du Développement autocentré
8
2.4
Système de santé de district
i) Organisation
La préoccupation majeure au niveau périphérique est le fonctionnement et le
développement des activités et des services dans les districts ainsi que l’inventaire des
ressources pour ce fonctionnement. La finalité de ces dernières est précisément le
renforcement du niveau de santé dans la communauté par la fourniture des soins de
santé primaires (Centres de santé de base/CSB ou autres formations sanitaires de
premier échelon) et leur amélioration permanente grâce à un encadrement adéquat
(Centre hospitalier de référence / CHD et bureau de santé de district / BSD animés par
une équipe de management de district/EMAD dynamique et compétente).
Le bureau de santé de district (BSD), le Centre hospitalier (CHD), l’équipe de
management (EMAD) et les formations sanitaires du premier échelon (Centres de
Santé de Base (CSB), formations sanitaires privées confessionnelles, associatives
voire libérales), tous ces éléments concernant les professionnels de santé doivent faire
l’objet d’une approche globale destinée à rendre les services de santé plus efficaces,
plus efficients, plus accessibles et plus équitables.
9
I.
OSS :
Renforcement du
SSD
CHR/U
Système R/C-R
CENTRE HOSPITALIER de
DISTRICT (CHD)
BUREAU DE
SANTÉ DE
DISTRICT
)
Î Gestion & administration
- Planification
- Suivi/évaluation
Î Logistique
Î Transmission
Î Communication
Î Partenariat
Î Offre du PCA
Î Formation continue
Î Recherche action
ÉQUIPE de
MANAGEMENT du
DISTRICT (EMAD)
Ö MOTEUR du développement du SSD
Ö Encadrement des activités cliniques et de
santé publique du 1er échelon
(Supervision formative)
Ö Intégration & recherche action
Système
référence
/
contre
référence
PREMIER ÉCHELON ou ensemble des
CENTRES DE SANTÉ de BASE (CSB)
+
FORMATIONS SANITAIRES privées de 1ère LIGNE
(confessionnelles ou associatives, libérales)
Ö Offre du PMA (SSP) + Référence des cas prévus
Ö Promotion de l’auto-développement communautaire
COMMUNAUTÉ
Schéma 5 : Axe stratégique 1 : Développement du système de santé intégré de district
10
La planification et l’exécution des programmes de santé sont confiées à l’équipe de
gestion du district (EMAD). La coordination des programmes du district est assurée
par le Chef du Service de Santé de District. Avec son équipe, il assure les activités
opérationnelles de développement sanitaire au niveau périphérique avec la
participation des communautés et veille à la qualité des prestations curatives et
promotionnelles menées par les centres de santé et les hôpitaux publics se trouvant
dans sa zone de juridiction. Ainsi, il assure la programmation, la planification et
l’organisation des activités de santé de district, l’animation des professionnels de
santé du district, la gestion rationnelle des ressources, l’intégration des soins, l’appui
à la mise en œuvre, la formation continue des agents de santé, la supervision et le
contrôle des agents de santé.
Quelque soit la cible des effort d’encadrement dans le SSD le médecin chef de
district (médecin inspecteur) et le médecin chef du CHD doivent être associés tous
deux avec l’EMAD dont ils sont les chefs de file incontournables. La principale
cause actuelle d’inertie dans les districts tient au fait que l’appui est orienté en
direction du Médecin inspecteur et du BSD au détriment de l’équipe du CHD et de
son médecin chef.
ii) Problématiques au niveau des districts
L’enquête sur la fonctionnalité des districts effectuée en fin 2003 a permis de
déterminer les problématiques suivantes :
Au niveau de la planification/programmation
-
l’EMAD n’est pas suffisamment formée ni encadrée dans l’élaboration du Plan
de Développement des Districts et du Plan de Travail annuel;
les partenaires et la communauté ne sont pas impliqués dans l’élaboration du
PDD et du PTA;
au cours de l’élaboration du PTA, les données disponibles sont incomplètes,
non fiables, inexistantes parfois et ne reflètent pas les réalités sur le terrain;
le plan de travail établi est trop surchargé;
les activités prévues dans la planification ne sont pas réalisées.
Au cours de la mise en œuvre
-
-
-
les activités programmées dans le PTA ne sont pas réalisées comme prévues à
cause : des instructions instables, des directives imprécises, des indicateurs mal
définis, des activités parachutées du niveau provincial ou du niveau central,
absence de financement des activités,
la non application des principes de gestion et de management, à savoir : la
planification non suivie, l’organigramme non clair, la répartition de tâches non
appliquées, le système de communication défaillant, l’insuffisance du travail
en équipe, l’insuffisance de ressources, la non fixation des agents de santé dans
leur lieu de travail;
la multiplicité des tâches à accomplir et les ressources (personnel, temps) sont
disproportionnées (ne sont pas équilibrées);
11
-
-
certains leaderships sont inefficaces car sans formation ni expérience
professionnelle requise pour les tâches qui leur sont confiées;
les normes en infrastructure, ressources humaines, matérielles et financières ne
sont pas respectés et sont difficiles à appliquer;
l’organisation et la mobilisation communautaire sont presque inexistantes : non
maîtrise des techniques de communication par les agents de santé, le problème
relationnel entre l’agent de santé et les leaders communautaires diminuant ainsi
leur enthousiasme, la faible collaboration intersectorielle, le manque de
coordination des intervenants;
le suivi et l’évaluation ne sont pas bien exécutés à cause des ressources non
disponibles et des compétences faibles.
Au niveau de la gestion des ressources
Infrastructures sanitaires
-
Les infrastructures sanitaires ne respectent pas les normes car elles sont
vétustes, exiguës et manquent d’entretien;
dans les zones enclavées, elles posent des problèmes de sécurité, elles sont très
éloignées les unes des autres et inaccessibles 6 à 8 mois sur 12.
Ressources humaines
-
50% des agents de santé sont âgés de plus de 50 ans et sont en effectif
pléthorique dans les grandes villes, tandis que la pénurie sévit dans les zones
rurales;
le personnel est peu motivé pour différentes raisons : avancement en retard,
délai non respecté, inexistence de plan de carrière, informations et
documentations insuffisantes, formation et appui technique insuffisants,
séparation de ménage, changement brutal de mode de vie.
Ressources matérielles et équipements
-
les matériels et équipements sont insuffisants, vétustes et manquent d’entretien
et de maintenance;
les matériels et équipements ne sont pas enregistrés convenablement, sont mal
comptabilisés et mal gérés ce qui entraîne des disparitions inexpliquées, des
insuffisances permanentes;
les agents de santé ne sont pas formés en maintenance, ni en comptabilité.
Parfois, les outils (livre, journal, livre comptable, livre répartiteur) ne sont pas
disponibles.
Médicaments et consommables médicaux
-
certains médicaments essentiels les plus utilisés sont en rupture de stock alors
que des médicaments à usage non courant sont en plus;
les magasins de stockage ou de magasins sécurisés font parfois défaut;
des détournements sont découverts tardivement par manque de suivi régulier.
12
Gestion du temps
-
la gestion du temps n’est pas une préoccupation des agents de santé ce qui
entraîne une surcharge de travail, le non respect et le non suivi des calendriers
établis;
les délais de réponse de l’EMAD aux correspondances qui lui sont adressés
sont trop longs;
les premiers responsables de service ou de centre de santé sont absents de leur
lieu de travail parfois à 70% du temps de travail.
Au niveau de la gestion des soins
-
La qualité de service offerte reste à améliorer;
certains diagnostics sont erronés et les protocoles de prise en charge des
maladies ne sont pas maîtrisés par les personnels de soins;
le système de référence et de contre-référence n’est pas suffisamment
fonctionnel;
la prise en charge des cas est suivie d’une longue attente des usagers;
les fournitures en médicaments sont à renforcer.
Au niveau de la gestion du partenariat
-
Les partenaires ne sont pas intégrés dans le processus de développement
sanitaire, chacun d’entre eux travaillant de façon isolée;
les ONG de plus en plus nombreuses travaillent sans coordination;
la collaboration intersectorielle est insuffisante
l’implication de la communauté est faible et même inexistante dans certaines
localités.
Concernant la gestion des informations sanitaires
-
Les informations parvenues à l’EMAD sont incomplètes en quantité et de
médiocre qualité
par conséquent, elles sont mal exploitées ou elles ne sont pas exploitables;
Dans certains cas, l’EMAD ne possède pas la capacité d’interpréter, d’analyser
et d’utiliser les données recueillies;
la rétro-information ne parvient pas au niveau des formations sanitaires.
Concernant la supervision, le suivi et l’évaluation
-
Il y a insuffisance qualitative et quantitative de suivi et de supervision des
activités car les EMAD ne sont pas disponibles, ne disposent ni des
compétences ni des ressources nécessaires
Il n’existe pas de monitorage au niveau des CSB depuis 4 ans car les EMAD
n’ont pas l’expertise nécessaire.
Les ressources allouées à l’EMAD sont limitées. Certains CSB sont
inaccessibles pendant les saisons de pluie
Les EMAD ne font pas de recherche opérationnelle parce que leurs ressources
sont insuffisantes et leurs capacités en matière de recherche, faibles.
13
iii) Mesures récemment prises pour renforcer le système de santé de district
-
-
-
-
Un guide pour l’amélioration des compétences de l’équipe de gestion de
district a été élaboré. Un renforcement des capacités des membres des équipes
à travers ce guide est ainsi prévu sur la mise en œuvre des activités et
l’évaluation, la gestion des ressources, la gestion des soins, la gestion du
partenariat et la gestion de l’information.
Le SSD doit établir son plan de développement de district sur la base d’un
guide élaboré à cet effet et doit inclure aussi bien les formations sanitaires de
premier échelon que le projet d’établissement hospitalier du CHD.
Le CHD doit jouer un rôle central en ce qui concerne la formation continue de
l’ensemble du district, tant pour la supervision des activités cliniques du
premier échelon que pour la préparation et l’animation des thèmes techniques à
présenter au cours des revues mensuelles.
Les relations entre formations sanitaires du premier échelon et CHD se
construisent et se renforcent autour du système de référence et de contreréférence dont les principes ont été récemment définis. Les deux échelons étant
complémentaires, ils doivent harmoniser leurs interventions de manière à
couvrir du mieux possible l’ensemble des situations d’urgence ou de routine.
L’EMAD assure la coordination technique de ce système. Le CHD est le
mieux placé pour critiquer la qualité des évacuations qui lui sont adressées et
pour aider l’EMAD à améliorer la qualité de la prise de décision et du transfert
par les CSB.
La contractualisation est renforcée pour inciter les différents acteurs de la santé
à mieux coopérer avec le Ministère de la Santé et du Planning familial. Ainsi
un contrat d’appui définissant les obligations et les responsabilités des
partenaires apportant un appui technique et/ou financier aux districts sanitaires
est établi. De même, en appliquant les principes de la contractualisation
interne, les médecins inspecteurs signent des lettres de missions avec
l’administration sanitaire au niveau central.
Le document de politique nationale de contractualisation, récemment validé,
constitue le cadre de référence pour le renforcement de la contractualisation
concernant la mise en œuvre des fonctions essentielles du système de santé à
tous les niveaux.
2.5 Décentralisation
En ce qui concerne la politique de collaboration avec les collectivités territoriales, le
rapprochement de l’administration des populations est régi par la loi N°94-007 du 26/04/1995
relative aux pouvoirs, compétences et ressources des collectivités territoriales décentralisées
et le décret d’application 96/169 du 06/03/1996 confiant la gestion des CSB aux communes.
Certes, encore aujourd’hui, ces textes demeurent incomplets quant à l’étendue des transferts
de compétences et de moyens aux communes. Si la réalisation et la gestion des équipements
leur reviennent de plein droit, le transfert de moyens humains est explicitement récusé et les
transferts patrimoniaux ne sont pas envisagés. Face à cette situation, le Ministère de la Santé
et du Planning familial et les communes ont la possibilité de recourir à la contractualisation
pour formaliser leur collaboration.
14
Les personnels des CSB et des SSD collaborent avec les responsables des communes dans le
cadre de la mise en œuvre du plan de développement communal. Au niveau du district, le
comité de santé de district assure la collaboration entre les agents de santé (publics et privés)
et les autorités politico-administratives locales ainsi qu’avec les autres secteurs tant public que
privé.
2.6 Structures de santé
On dénombre 99 CHD publics ainsi que 2 195 CSB publics fonctionnels sur 2 268 existants
(96,7 %). Ce système s’appuie sur 4 centres hospitaliers de référence provinciaux au niveau
des chefs lieux de provinces, 2 centres hospitaliers universitaires (Antananarivo et
Mahajanga) et environ 20 établissements spécialisés.
Certaines associations/ONG sont propriétaires de formations sanitaires (CSB et CHD). Pour
être habilitées à fonctionner, ces formations sanitaires ont obtenu un agrément ; il existe 378
CSB et 34 CHD privés. Ces formations sanitaires font de facto partie de la carte sanitaire.
Certains ONG réalisent des activités ayant un lien avec la santé. Pour mener leurs activités,
les ONG internationales ont obtenu un accord de siège auprès du Ministère des Affaires
étrangères ; les ONG nationales ont obtenu un récépissé auprès du Ministère de l’Intérieur. À
Madagascar, le statut d’ONG est défini par la loi 96-040 du 31 Octobre 1996.
Sur l’ensemble du territoire, 58 % de la population a accès à une formation sanitaire située à
moins de 5 kilomètres. Plus particulièrement en milieu rural, la distance qui sépare 37 % des
localités rurales du centre de soins le plus proche est supérieure à 10 kilomètres. La faiblesse
relative de la couverture sanitaire a incité le Ministère de la Santé et du Planning familial à
mettre en place des équipes sanitaires mobiles en vue d’atteindre les zones les plus reculées
encore mal couvertes.
3.
DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES
3.1 État de la situation
La gestion des ressources humaines nécessite une parfaite compréhension des besoins en
matière de dotation en personnel et l’affectation à chaque département de l’effectif correct de
personnel possédant les qualifications et l’expérience requises.
En stagnation depuis 1997 (12 482), à cause de l’ajustement structurel, l’effectif du personnel
de la santé a sensiblement augmenté à partir de l’année 2000 pour atteindre le chiffre de 13
595 en 2001, du fait du recrutement de plus de 1000 médecins. Madagascar comptait en
2001, dans le secteur public, 2281 médecins. Par contre, le nombre des paramédicaux
(infirmiers et sages-femmes) a diminué, malgré la réouverture des établissements
d’enseignement médico-social au niveau de chaque province.
De 1998 à 2001, les ratios en personnel public de santé sont passés respectivement de 1 pour
13 709 habitants à 1 pour 6 692 en ce qui concerne les médecins ; pour les infirmiers il est
resté pratiquement stable à 1 pour 3 249 habitants. Par contre, la situation s’est aggravée en
ce qui concerne les sages-femmes, dont l’effectif est de 1 374 dans le secteur public en 2001
(voir tableau 1), le ratio étant passé de 1 pour 9375 à 1 pour 11 110 habitants. La répartition
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du personnel médical est inégale : 21 % de la population, principalement vivant dans les
zones urbaines sont desservies par 41 % du personnel de santé. Il faut noter aussi l’existence
de plus de 1000 médecins qui n’ont pas pu être recrutés par la fonction publique et ne
disposent pas de ressources financières suffisantes pour s’installer dans le privé.
Tableau 1 : Évolution des effectifs du personnel de santé du secteur public par catégories de 1999 à 2001
CATÉGORIE
Professeur agrégé
Médecin spécialiste
Médecin généraliste
Chirurgien dentiste
Pharmacien
Infirmier
Sage-femme
1999
36
156
1061
74
13
2960
1425
2000
37
166
1225
74
8
3088
1472
2001
19
208
2054
119
8
2741
1374
Source : Tableau de bord social - Secteur santé, juillet 2002
La baisse des effectifs (tableau 1) constatée au niveau des professeurs agrégés, pharmaciens,
infirmiers et sages-femmes est essentiellement liée à l’absence d’un plan de développement
de ressources humaines concernant les besoins qualitatifs et quantitatifs en matière de
personnel, le plan de carrière, la supervision régulière et les encouragements/stimulation du
personnel à travers l’octroi de primes de bonne performance de même que les promotions
basées sur la qualité du travail accompli.
Actuellement, le Ministère de la Santé a engagé le processus pour l’élaboration de plan de
développement de ressources humaines.
Faisant suite à la gestion informatisée des dossiers du personnel un projet financera la
décentralisation du système au niveau provincial, et utilise les renseignements pour préparer
un plan de développement des ressources humaines comprenant les exigences futures en
matière de personnel (point de vue quantitatif et qualitatif), le redéploiement annuel du
personnel conformément aux normes existantes, ainsi que les besoins envisagés en matière de
formation.
3.2
Renforcement des capacités
La disponibilité en ressources humaines formées, constitue une priorité absolue pour l’atteinte
des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé. Afin de dispenser des
formations théoriques et professionnelles adéquates, l’État doit fournir les efforts pour mettre
à contribution l’ensemble des acteurs potentiels et des compétences en matière de santé, tout
en s’assurant de la cohérence du système de formation.
-
en ce qui concerne la formation initiale, il existe plusieurs écoles professionnelles
privées. Des accords seront établis avec ces institutions de sorte à augmenter le
volume de formation ainsi qu’à harmoniser les modalités de ces formations;
en ce qui concerne la formation continue, le Ministère de la Santé et du Planning
familial cherchera à renforcer les capacités des personnels en poste en s’appuyant sur
des institutions de formation telles que l’Institut national de santé publique et
communautaire (INSPC) et l’Institut de Formation des Paramédicaux (IFP) qui
disposent d’un statut d’établissement public et administratif.
16
De 2000 à 2003, l’INSPC a formé 58 cadres nationaux et responsables de districts, et 29
nouveaux responsables sont en cours de formation en 2004.
4.
PARTENARIAT EN SANTÉ
4.1 Mécanisme de coordination
Il existe plusieurs mécanismes de coordination des partenaires du secteur de la santé :
-
la rencontre mensuelle des partenaires au cours de laquelle ces derniers
discutent de leurs différents projets ainsi que de leur financement;
le forum trimestriel des partenaires : présidé par le Ministre de la Santé, ce
forum regroupe les directeurs centraux du Ministère et les partenaires, il
constitue un cadre d’échanges sur la mise en œuvre du plan d’action;
le comité de coordination inter agences (CCIA) du Programme élargi de
vaccination présidé par le Ministre de la Santé, le CCIA porte des
avis/suggestions sur ce programme spécifique et en suit régulièrement
l’évolution;
le mécanisme de coordination des pays (CCM), également présidé par le
Ministre de la Santé, donne ses avis et son aval aux propositions et requêtes
soumises au Fonds Mondial dans le cadre de la lutte contre le paludisme, le
VIH/SIDA et la tuberculose.
-
-
-
La mise en place de ces différents mécanismes, sous la présidence du Ministre de la Santé
témoigne de la volonté du Gouvernement d’assurer une meilleure coordination des
intervenants.
Malgré tous les efforts menés pour assurer une certaine cohérence et une coordination
harmonieuse des différentes interventions menées tant par les bailleurs de fonds que des
institutions nationales, on observe des dichotomies et même des duplications des actions
menées sur le terrain par les différents partenaires. La persistance de l’approche thématique de
programmation limite la promotion d’un partenariat élargi focalisé beaucoup plus sur l’intérêt
global du pays que sur un souci de concurrence. On constate que les différents programmes de
coopération sont davantage menés de façon parallèle voire individuelle que conjointe ou
complémentaire. Néanmoins, dans un souci de meilleure performance, un certain nombre de
domaines d’action de la santé tend vers une programmation conjointe, si on se réfère aux
points concernant :
-
les stratégies communément adoptées comme dans le cas de l’initiative Faire
reculer le paludisme;
l’existence de fonds communs fédérateurs des activités d’un programme donné
tels le fonds GAVI du PEV ou le Fonds mondial contre le SIDA, la
tuberculose et le paludisme;
la mise en œuvre commune des activités comme dans le cadre de l’éradication
de la poliomyélite ou l’élimination de la rougeole.
17
Par ailleurs, le ciblage des zones à haut risque sanitaire, y compris les zones enclavées, dans
un souci d’équité, ne fait pas encore l’unanimité. Alors qu’une concentration sur des zones à
hauts risques sanitaires pourrait favoriser l’efficacité des actions en tenant compte de
l’avantage comparatif de chaque institution.
Pour répondre plus efficacement et plus rapidement aux attentes du Gouvernement par rapport
à la contribution de la santé à la réduction de la pauvreté et au développement durable, la
plupart des partenaires du secteur de la santé sentent la nécessité de s’orienter vers une
approche sectorielle élargie. Cette approche diminuera la source de dispersion des efforts
d’intervenants aux moyens déjà limités. L’engagement dans un programme de travail
concerté, portant sur une même politique et des stratégies sectorielles communément définies,
devrait aboutir à l’intégration de l’ensemble des partenaires et de tous les ministères
intervenant dans la santé. C’est dans cette optique que l’Union européenne s’engage pour un
appui financier direct pour la santé, au trésor malgache.
4.2 Approche contractuelle
L’élaboration très récente de la Politique nationale de contractualisation, constitue une étape
très importante dans la maîtrise, par le Ministère de la Santé et du Planning familial et
l’ensemble des intervenants dans le secteur de la santé, du processus de développement du
partenariat. Il s’agit d’un cadre approprié qui convient à tous les acteurs, pour faciliter la mise
en œuvre des principales réformes envisagées et adaptées aux besoins prioritaires du pays. Il
incite à recourir davantage à la contractualisation.
Ainsi, la politique de contractualisation permet d’harmoniser les pratiques contractuelles et
donne à l’Etat les moyens de jouer son rôle de régulateur qui constitue une de ses missions
essentielles.
Par ailleurs, ce document donne l’avantage de pouvoir identifier au préalable les domaines de
coopération avec les partenaires publics, privés, confessionnels, nationaux et internationaux et
de coordonner leurs interventions. Il donne également des orientations sur les structures à
mettre en place pour rendre effectif la mise en œuvre et le suivi de la Politique de
contractualisation.
L’approche contractuelle est un instrument de travail indispensable visant à accélérer les
actions de tous les acteurs en vue d’améliorer l’état de santé des Malgaches dans un esprit
d’équité.
5.
FINANCEMENT DE LA SANTÉ
Le secteur de la santé est financé essentiellement par l’État, l’aide extérieure, et les ménages à
travers la participation financière des usagers (PFU) instaurée en novembre 1998. De 1997 à
2004, le budget public de la santé par rapport au budget de l’État est resté stable (entre 8 % à
10 %) comme l’indique le tableau 2 suivant.
18
Tableau : Évolution du budget public dans le budget de l’État depuis 1997
En milliards de francs malgache (FMG)
Budget santé
publique
Budget général
Part du budget
santé dans le
budget de
l’État
1997
245,7
1998
261,6
1999
345,5
2000
475,0
2001
443,6
2002
564,6
2003
496,2
2004
531,1
2 533
3 270
3 715
4 611
4 439
6 212
5 041
6 404
9,7 %
8,0 %
9,3 %
10,3 %
10,0 %
9,1 %
9,8 %
8,3 %
Source : MSPF et lois des finances 2003 et 2004-12-17
Le budget de fonctionnement hors salaires des services de santé de district représente environ
32 % du budget de santé public hors salaires, alors que la plupart des prestations sont fournies
au niveau des districts.
Les calculs effectués à partir des données du Ministère de l’Économie et des Finances et de
l’enquête auprès des ménages, donnent une dépense totale de santé de US $6 par tête par an,
dont US $3,9 proviennent de l’Etat, US $2,2 de l’aide extérieure et US $1,7 des ménages. Ce
montant reste en deçà des 13 USD par personne/an nécessaire pour financer les coûts de
services de santé de base dans les pays d’Afrique à faible revenu, ou des US $30 à 40 par
personne/an du minimum requis pour couvrir les interventions essentielles incluant la lutte
contre le SIDA.
Ces chiffres témoignent de la faiblesse du financement du secteur santé, ce qui n’est pas
propice à la mise en place de mécanismes de prise en charge des populations les plus
démunies (indigents), limitant ainsi leur accès aux soins.
Le système de santé n’offre pas de protection financière adaptée à la majorité de la
population. Un certain nombre de ménages sont obligés de se ruiner pour acheter des soins,
notamment hospitaliers, ou doivent renoncer à se faire soigner parce que le coût en est trop
élevé. Aussi, certaines formes de financement basées sur le prépaiement sont actuellement en
train d’émerger :
-
-
les mutuelles de santé : jusqu’à présent, les mutuelles de santé dans le secteur
informel présentent un faible taux de couverture (moins de 5 %) de la
population cible. Vingt-quatre pharmacies communautaires identifiées comme
étant fonctionnelles en 2002, font cotiser leurs membres pour rendre disponible
les médicaments. Les mutuelles n’arrivent pas à atteindre les familles très
pauvres ou très malades sans ressources incapables de cotiser. La
redynamisation des mutuelles pour un financement plus équitable de la santé
est en cours. Par ailleurs, il convient de souligner le développement des
expériences de crédit santé;
l’assurance sociale de santé : les mutuelles spécialisées dans les secteurs
structurés, financées par les cotisations des employeurs et des employés, sont
peu développées, elles contribuent à près de 4 % des dépenses nationales de
santé. Une perspective de développement de l’assurance sociale de santé,
19
-
cherchant à intégrer progressivement le secteur informel et le monde rural, est
envisagée;
la fourniture de soins aux démunis : à Madagascar, l’arrêté interministériel
N°5228/2004 relatif au décret N°2003-1040 du 14 octobre 2003 portant
institution de la mise à contribution des utilisateurs dénommée « FANOME »
dans toutes les formations sanitaires publiques, a rendu effectif la mise en
place de fonds d’équité au niveau des communes. Ce fonds spécial prévoie la
prise en charge des démunis.
Concernant la gestion des finances publiques : le nouveau texte sur les finances vise à assurer
le passage du budget de l’Etat d’un simple recensement des crédits à dépenser par les services
administratifs vers un instrument de gestion des missions d’un ministère regroupées en
objectifs et résultats chiffrés, liées aux structures responsables. Cette introduction progressive
d’une gestion axée sur la performance devrait permettre la mise en relation entre les objectifs,
les résultats attendus définis au travers de critères vérifiables et les moyens mis en place pour
les atteindre. En amont, cette allocation budgétaire peut faire l’objet d’une négociation entre
le niveau central et le niveau périphérique, les conditions seront alors remplies pour une
contractualisation interne.
6.
SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE
Le système d’information sanitaire est opérationnel et un annuaire des statistiques sanitaires
est sorti régulièrement par le service responsable du Ministère de la Santé et du Planning
familial. Néanmoins, l’informatisation au niveau des districts doit être renforcée en leur
fournissant le logiciel GESIS (système de routine), en modernisant l’outil informatique, et en
formant les responsables à l’utilisation du logiciel.
La carte sanitaire, achevée en l’an 2000, constitue un acquis remarquable dont les
informations deviendront obsolètes si on ne met pas en place un système de mise à jour
décentralisé. En conséquence, il convient de transformer la carte sanitaire en un outil
dynamique de gestion en décentralisant sa mise à jour et son exploitation jusqu’au niveau du
district. Il faudrait en outre doter le service d’un système de sauvegarde, tant pour les données
de gestion que pour la carte sanitaire. Le système d’information décentralisé comprendra ainsi
la GRH (gestion des ressources humaines), la carte sanitaire et le GESIS (système de routine).
Le Ministère de la Santé et du Planning familial est également engagé dans le processus
d’élaboration des comptes nationaux de santé et le cadre de dépenses à moyen terme du
secteur de la santé. Cette introduction d’une gestion axée sur la performance devrait permettre
la mise en relation entre les objectifs, les résultats attendus et les moyens proposés pour les
atteindre.
20
Principaux indicateurs – Madagascar
Superficie (INSTAT/Guide statistique 2003)
Population
Effectif total (année 2002 ; INSTAT/Guide statistique 2003)
Pourcentage population urbaine (année 2002 ; INSTAT/Guide statistique 2003)
Densité de la population (année 2002 ; INSTANT/Guide statistique 2003)
Taux de croissance annuel de la population (année 2002 ; INSTAT/Guide statistique
2003)
Taux brut de natalité (année 1997 ; EDS 1997)
Taux brut de mortalité (année 1997 ; EDS 1997)
Taux brut de mortalité infantile (année 2000 ; TBS santé 2002)
Taux de mortalité maternelle (année 1997 ; EDS 1997)
Espérance de vie à la naissance
Ensemble (année 2002 ; INSTAT/Guide statistique 2003)
Femme (année 2001 ; INSTAT)
Homme (année 2001 ; INSTAT)
Santé
Pourcentage population dans un rayon de 5 km de centre de santé (année 2001, EPM
2001)
Ratio médecins publics/population (année 2001 ; TBS santé 2002)
Ratio infirmiers publics/population (année 2001 ; TBS santé 2002)
Ratio sages-femmes (année 2001 ; TBS santé 2002)
Taux d’utilisation des centres de santé de base (année 2001 ; Minsan
Taux de consultation prénatales (année 2001 ; Minsan
Taux de prévalence du VIH/SIDA (année 2003 ; PNLS)
Taux de mortalité attribué au paludisme (année 2000 ; Minsan)
Incidence du paludisme en zones stables (année 2000 ; Minsan)
Incidence du paludisme en zones instables (année 2000 ; Minsan)
Risque annuel d’infection de la tuberculose (Minsan, 2002)
Taux de guérison de la tuberculose (Minsan, 2002)
Taux de prévalence instantanée de la lèpre (Minsan, 2003)
Taux de couverture des enfants de 12-23 mois complètement vaccinés (EDS 20032004)
Taux de couverture vaccinale en DTC3 (EDS 2003-2004)
Taux de prévalence contraceptive (EDS 2003-2004)
Eau et assainissement
Pourcentage population ayant accès à l’eau potable (année 2001, MIEM)
Pourcentage de population disposant de latrine (MEM 2002)
Education
Taux d’analphabétisation des adultes (année 2001 ; EPM 2001)
Taux net de scolarisation dans le primaire (année 2001 ; MINESEB)
581 051 km
15 981 000
22,7%
27 hb/km²
2,9%
42,3%
13,0%
85%
488/100 000 nv
52 ans
54 ans
52 ans
58,0%
1/6692
1/3249
1/11110
46,5%
59,8%
1,1%
184/100 000
9,6%
3,0%
2,8%
60%
2,76/10 000
53%
61,4%
18%
24,8% EPM
54,7% EPM
47,0%
74,9%
21
Economie et indicateur de développement humain
PIB/habitant (année 2001 ; INSTAT)
Taux de pauvreté (année 2001 ; INSTAT)
IDH (année 2001, RMDH 2003)
Rang selon l’IDH (année 2001, RMDH 2003)
291,7$
69,6%
0,4
68
149/173
GLOSSAIRE
Les objectifs du Millénaire pour le développement: Les objectifs du Millénaire pour le
développement constituent un programme ambitieux qui vise à réduire la pauvreté et à
améliorer les conditions de vie auquel les dirigeants mondiaux ont souscrit lors du Sommet du
Millénaire en septembre 2000. Il a été établi pour chaque objectif une ou plusieurs cibles, qui
devront être atteintes d’ici 2015 pour la plupart, 1990 étant l’année de référence.
Les objectifs sont les suivants: Objectif 1 : Éliminer la pauvreté extrême et la faim ; Objectif
2 : Assurer l’éducation primaire pour tous ; Objectif 3 : Promouvoir l’égalité des sexes et
l’autonomisation des femmes ; Objectif 4 : Réduire la mortalité infantile ; Objectif 5 :
Améliorer la santé maternelle ; Objectif 6 : Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres
maladies ; Objectif 7 : Assurer un environnement durable ; Objectif 8 : Mettre en place un
partenariat mondial pour le développement.
Les soins de santé primaires : Les soins de santé primaires (SSP) sont des soins de santé
essentiels fondés sur des méthodes et une technologie pratiques, scientifiquement viables et
socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles
dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays
puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et
d'autodétermination. Les SSP comprennent au minimum huit éléments : i) une éducation
concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de
lutte qui leur sont applicables, ii) la promotion de bonnes conditions alimentaires et
nutritionnelles, iii) un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures
d'assainissement de base, iv) la protection maternelle et infantile y compris la planification
familiale, v) la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, (vi) la prévention et le
contrôle des endémies locales, vii) le traitement des maladies et lésions courantes et viii) la
fourniture de médicaments essentiels.
Stewardship / Administration générale: L’administration générale consiste à superviser la
totalité du système national de santé, en évitant de faire preuve de myopie, d’étroitesse de
vue, voire de cécité devant la défaillance du système.
22

Profil du système de santé de Madagascar

Transcription

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