Les ressources humaines en santé

Transcription

Les ressources humaines
en santé dans les pays en
développement
Revue bibliographique
Par Caroline Gallais, Solthis – Sciences Po.
26/01/2010
Note de synthèse élaborée pour participer à l’amélioration de la réflexion sur le sujet au sein des
équipes Solthis. Vous pouvez retrouver cette note en version électronique à l’adresse suivante :
http://solthis.org/plaidoyer-r164.html
Les ressources humaines en santé dans les PED
26/01/2010
Sommaire
Glossaire & Acronymes ........................................................................................................................... 3
RESUME ................................................................................................................................................... 4
I. Etats des lieux ....................................................................................................................................... 5
II. Causes de la crise................................................................................................................................. 6
II.1. Des formations insuffisantes et/ou de mauvaise qualité......................................................... 6
II.2. Rôle des institutions financières et insuffisance des dépenses publiques en santé ................ 7
II.3. Les migrations et la fuite des cerveaux .................................................................................... 8
II.4. Une inéquitable répartition géographique : la faible attractivité des zones reculées ........... 10
II.5. La pandémie du VIH : impact sur les RHS et les systèmes de santé....................................... 10
II.6. Des perspectives d’évolution peu optimistes ........................................................................ 11
III. Pistes d’actions ................................................................................................................................. 12
III.1. Augmenter le nombre de personnel formé et la qualité des formations ............................. 12
III.2. Améliorer la productivité/performance du personnel existant ............................................ 14
III.2.a. Le recours aux TIC pour optimiser l’utilisation des personnels de santé ....................... 15
III.2.b. La supervision comme facteur de motivation ................................................................ 15
III.2.c. Redéfinir le « skill mix » : la délégation des tâches ........................................................ 16
III.2.d. Les incitations à la performance .................................................................................... 20
III.3. Améliorer la rétention et répartition des personnels de santé ............................................ 21
III.3.a. Améliorer les conditions de travail ................................................................................. 21
III.3.b. Incitations financières .................................................................................................... 22
III.3.c. Incitations non financières ............................................................................................. 23
III.3.d. Autres facteurs d’influence ............................................................................................ 23
III.4. Impliquer les pays du Nord.................................................................................................... 25
III.4.a Encadrer les flux migratoires : accords internationaux et codes de recrutement éthique
................................................................................................................................................... 25
III.4.b. Engagement financier international............................................................................... 25
IV. Les initiatives privées et internationales face à la crise des RHS ..................................................... 26
IV.1. Les initiatives internationales ............................................................................................... 26
IV.1.a. Les organisations internationales................................................................................... 27
IV.1.b. Evénements et initiatives internationaux ...................................................................... 28
IV.2. Initiatives régionales ............................................................................................................. 31
IV.3. Initiatives privées : les ONG .................................................................................................. 31
V. Les centres de recherche .................................................................................................................. 33
Conclusion ............................................................................................................................................. 34
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Glossaire & Acronymes
ANRS
Agence Nationale de Recherche sur le Sida
ARV
Antirétroviraux
Attrition
L’attrition se définit comme la diminution naturelle d'une quantité de choses ou de
personnes. Elle renvoie dans ce contexte au contraire de la rétention.
CEDEAO
Communauté économique des États de l'Afrique de l'Ouest
IHP+
International Health Partnerships
FMI
Fonds Monétaire International
GAVI
Global Alliance for Vaccines and Immunisation
GHWA
Global Health Workforce Alliance(Alliance Mondiale pour les personnels de santé)
GIPA
Greater Involvement of People Living with HIV/AIDS
JLI
Joint Learning Initiative
MSF
Médecins Sans Frontières
NHS
National Health Service (système de santé britannique)
OCDE
Organisation de Coopération et de Développement Economique
OMD
Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
ONG
Organisation non gouvernementale
PED
Pays en Développement
PIB
Produit Intérieur Brut
PBF
Performance-based financing (Financement basé sur la performance)
PED
Pays en Développement
PEPFAR
U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief (Etats-Unis)
PTF
Partenaires Techniques et Financiers
PVVIH
Personnes Vivant avec le VIH
RHS
Ressources Humaines en Santé
RSS
Renforcement des systèmes de santé
Skill mix
Une certaine combinaison de tâches, des fonctions, ou des métiers dans une
organisation. Renvoie également aux combinaisons des tâches ou des qualifications
requises pour chaque travail dans l'organisation ou au sein d’une équipe de soins. .
TIC
Technologie de l’Information et de la Communication
UNICEF
United Nations Children's Fund
3
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RESUME
57 pays, dont 36 en Afrique subsaharienne et 6 en Asie du Sud Est, connaitraient une pénurie
aigue de personnels de santé avec un déficit cumulé de 4,3 millions de personnels. A cette carence
s’ajoute les inégalités criantes : l’Afrique compte que 3% des agents de santé de la planète alors
qu’elle concentre 11% de la population mondiale et supporte 24% de la charge de morbidité
mondiale. Cette « crise » des ressources humaines en santé empêcherait la réalisation des Objectifs
du Millénaire malgré un accroissement des financements en faveur de la santé.
Les causes de cette situation sont bien connues, en premier lieu desquelles figurent
l’insuffisance des formations dans les PED qui ne produisent pas assez de RHS pour compenser les
pertes dues à l’attrition, à l’émigration et aux décès des personnels. A cette production insuffisante
s’ajoute les faibles capacités d’absorption des pays : les programmes d’ajustement structurel des
institutions financières internationales et le manque de volonté politique ont limité les dépenses en
santé des pays. L’insuffisance de recrutement et les rémunérations limitées laissant ainsi de
nombreux personnels de santé au chômage malgré la pénurie ou les poussant à se tourner vers des
sources de revenus alternatives qui les éloignent des centres de santé publics. Ensuite, les velléités
migratoires déplacent chaque jour des personnels de santé des zones défavorisées vers les zones les
plus riches par cercles concentriques, au niveau local et national d’abord, puis continental, et enfin
international. Cependant il faut noter que la fuite des cerveaux, même si elle reste un enjeu éthique
d’importance en mettant un peu plus sous tension des systèmes déjà à l’agonie, semble marginale
face à l’ampleur du problème : les médecins et infirmières nés en Afrique et travaillant dans un pays
de l’OCDE ne représenterait qu’autour d’un dixième de la pénurie totale estimée pour l’Afrique et
l’Asie du Sud Est. A la pénurie quantitative à l’échelle nationale s’ajoute ou se substitue une
inéquitable distribution des RHS sur les territoires, les zones rurales et isolées étant délaissées au
profit de zones urbaines considérées comme plus attrayantes en termes de conditions de vie, de
travail, et de possibilités d’avancement. Et les perspectives d’évolution sont peu optimistes avec un
fardeau croissant de la pandémie du VIH au Sud et une extension de la demande en RHS au Nord
avec le vieillissement de la population.
Face à cette situation, plusieurs pistes d’actions ont émergé. La première consiste à adapter
et augmenter drastiquement les formations de personnels au Sud. Cela nécessite notamment la
création d’observatoire des RHS pour alimenter un plan national avec une vision à long terme des
besoins à combler. Un deuxième type de stratégie est de se focaliser sur l’amélioration de la
productivité des personnels déjà en place en optimisant leur utilisation. Il peut s’agir de recourir à
des solutions innovantes liées aux technologies de l’information ou de mettre en place de systèmes
de clinical mentoring pour soutenir les personnels en poste. Face à l’urgence, une des pistes
privilégiée à court terme est de réorganiser le skill mix au sein des équipes de soins au travers de la
délégation de tâches qui donne des responsabilités nouvelles à des cadres moins qualifiés dont le
temps et le coût de formation moins importants permettent d’étendre rapidement le nombre.
Dernièrement, les stratégies d’incitations à la performance semblent également gagner du terrain
dans les pays d’Afrique centrale. Pour améliorer la rétention et corriger les déséquilibres dans la
répartition des personnels de santé, divers types d’incitations financières, non financières et de
mesures visant à revaloriser le travail des RHS sont mis en avant telles que la construction de centres
de formations dans les zones rurales ou la mise en place de système de protection pour les RHS.
Aucune de ces pistes ne constitue néanmoins un remède miracle et les recherches doivent
être approfondies dans tous les domaines. A l’échelle internationale, il est du devoir des pays du
Nord de mettre en place des limites éthiques au débauchage des RHS du Sud. Surtout, un
engagement financier décisif est nécessaire pour renforcer durablement les systèmes de santé des
PED. Si la communauté internationale et les gouvernements nationaux ont indéniablement inscrit
cette problématique à leur ordre du jour, les changements réels tardent à se matérialiser.
4
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Depuis quelques années, la « crise » des ressources humaines en santé a été mise en
avant par la communauté internationale comme l’obstacle principal à lever pour améliorer la
situation sanitaire dans les pays en développement. Ce coup de projecteur ne doit cependant pas
occulter que cette crise n’a néanmoins rien de brusque ni de surprenant : son histoire est ancienne et
ses causes sont profondes. Au Nord comme au Sud, les besoins en santé croissants ne sont plus
satisfaits par l’offre de travailleurs, notamment en raison d’inégales répartitions entre périphéries et
centres, à la fois à l’échelle nationale, régionale et internationale. Cette note de synthèse
bibliographique vise à faire le point sur cette question en recensant les différentes initiatives qui ont
vu le jour pour faire face à la crise, tant au niveau de la recherche scientifique qu’au niveau des
initiatives des différents acteurs internationaux.
I. Etats des lieux
La crise des ressources humaines en santé (RHS) a été mise en lumière par les Objectifs du
Millénaire pour le Développement. En effet, les faibles progrès enregistrés en santé malgré une forte
augmentation des financements viendraient d’une crise des ressources humaines qui limiterait la
capacité d’absorption des pays. Constat partagé par beaucoup d’études : l’argent afflue, notamment
avec le VIH-Sida. Les médicaments, vaccins et autres technologies sont bien plus disponibles
aujourd’hui qu’avant, mais sur le terrain on peine à voir émerger des progrès car ces « inputs » sont
inutiles s’ils ne peuvent passer par le prisme des agents de santé. Les RHS seraient donc un des
goulots d’étranglement majeur qui empêche l’aide internationale de se matérialiser en amélioration
de la situation sanitaire1.
En 2006, l’OMS lance le sujet sur la scène internationale avec son rapport sur la Santé dans le
Monde « travailler ensemble »2, qui fait éclater au grand jour l’ampleur des inégalités et de la pénurie
mondiale de RHS. 57 pays, dont 36 en Afrique subsaharienne et 6 en Asie du Sud Est, auraient un
déficit cumulé de 4,3 millions de personnels de santé, dont 2,4 millions de médecins, infirmières et
sages-femmes, 1 million pour le seul continent africain. L’OMS définit les personnels de santé comme
étant « l’ensemble des personnes exerçant des activités dont l’objet essentiel est d’améliorer la
santé ». Cette crise frappe ainsi à tous les niveaux : cadres inférieurs, intermédiaires, supérieurs,
spécialistes, managers... Déjà, dès 2004, le rapport de la Joint Learning Initiative estimait que « les
pays d’Afrique sub-saharienne doivent tripler leur nombre actuel de personnels en ajoutant
l’équivalent d’un million de travailleurs à travers la rétention, le recrutement et la formation afin
d’espérer atteindre les OMD pour la santé »3. De telles estimations sont basées sur les normes
minimales fixées par l’OMS pour espérer atteindre une couverture universelle des besoins, à savoir
2,3 soignants (médecins, sages femmes et infirmières) pour 1 000 habitants contre 1 en moyenne
présentement4. Les inégalités en termes de répartition des RHS sont immenses : l’Afrique, qui
compte 11% de la population mondiale et supporte 24% de la charge de morbidité mondiale, ne
compte que 3% des agents de santé de la planète5. A cette pénurie quantitative s’ajoute un déficit en
termes de performance et de qualité des soins. Pour exemple, en Ouganda et en Inde les taux
d’absentéisme dans les centres de santés ont respectivement été évalués à 37% et 40%6.
1
JLI (2004), Human resources for health : overcoming the crisis, Boston : Harvard University Press.
OMS (2006), « Travailler ensemble pour la santé », Rapport sur la santé dans le monde, Genève.
3
4
D. Kerouedan (2009), « De plus en plus de malades et de moins en moins de soignants : la crise des ressources humaines
du secteur de la santé en Afrique », Journal Africain du Cancer, Vol.1, N.2, mai, 115-122.
5
OMS (2006), « Travailler ensemble pour la santé », Rapport sur la santé dans le monde, Genève.
6
N. Chaudhury et al. (2006), “Missing in actions: teacher and health worker absence in developing countries”, Journal of
Economic Perspectives, Vol 20, n.1, Winter 2006, Pages 91–116
2
5
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Densité de personnel médical pour 1000 habitants par région (source :JLI 2004)
Ces estimations, bien que reprises à la ronde puisqu’elles sont la seule source d’information
disponible, ne sont pas exemptes de tout reproche. En effet, ces chiffres sont basés sur des données
fournies par les pays, de fiabilité variable. En outre, ils tendent à présenter différentes catégories de
travailleurs de la santé comme un tout homogène et ne disent presque rien sur des déterminants
clés tels que la répartition géographique, le type et le niveau de compétences des personnels de
santé et leur répartition entre secteur privé et public. Autre problème, les estimations en besoin de
travailleurs ne s'appuient pas assez sur le profil épidémiologique des pays7. A noter que le lien entre
densité de ressources humaines et amélioration de la santé n’est démontré que pour la mortalité
maternelle et infantile et ne prend en compte que les médecins, infirmières et sages-femmes. Les
études manquent cruellement pour évaluer l’impact des interactions entre différentes catégories de
personnels8.
II. Causes de la crise
II.1. Des formations insuffisantes et/ou de mauvaise qualité
Logiquement, la pénurie vient d’un déséquilibre entre les entrées et les sorties des
ressources humaines dans le système de santé. Ainsi des études en Tanzanie et au Tchad ont montré
que la « production » de personnels de santé n’était pas assez importante pour compenser les pertes
dues à l’attrition, à l’émigration et aux décès des personnels. De fait, la plupart des pays d’Afrique
subsaharienne ne dispose que d’une seule faculté de médecine, et certains n’en ont même
aucune9,10.
7
The Lancet (2006), “The crisis in human resources for health”, editorial, vol. 367 April 8.
N. Speybroeck et al., Reassessing the relationship between human resources for health, intervention coverage and health
outcomes, World Health Organization, Geneva, March 2006; Sudhir Anand, Till Bärnighausen , “Human resources and
health outcomes: cross-country econometric study”, Lancet 2004; 364: 1603–09.
9
Charles Hongoro, Barbara McPake, “How to bridge the gap in human resources for health”, Lancet 2004; 364: 1451–56.
10
Pour consulter la liste des institutions médicales par pays, voir en ligne la base de données développée avec l’aide de
l’OMS: http://avicenna.ku.dk/
8
6
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Disparités régionales dans le nombre de diplômés d’école médicale (source : JLI 2004)
Pour nombre de soignants, la spécialisation n'est possible que grâce à la collaboration avec
les institutions étrangères de formation mais peu reviennent travailler dans leur pays par la suite. Audelà même des capacités de formation universitaire, les candidats potentiels à la formation
supérieure sont parfois trop rares11 du fait du faible niveau de l’éducation secondaire. Ainsi au
Pakistan, les critères de sélection pour faire partie du Lady Health Worker Program étaient
initialement trop élevés, certaines régions ne disposant alors que de peu, voire d’aucun, candidats.
Sur-spécialisation, décalage entre formation théorique et réalité pratique et manque de
possibilité d’évolution professionnelle sont autant de lacunes bien connues des formations de
nombreux pays en développement12. L’inadéquation entre les compétences des personnels formés
et les besoins locaux renvoie aux limites d’un modèle de formation calqué sur le modèle de
formation hospitalo-universitaire du Nord dont toutes les composantes sont difficilement
transposables au Sud.
II.2. Rôle des institutions financières et insuffisance des dépenses publiques
en santé
Paradoxalement, on constate que, dans de nombreux pays en pénurie, nombre de
professionnels de la santé sont au chômage. Ainsi au Mexique on estime que 15% des RHS sont au
chômage alors que les besoins sont loin d’être couverts en zone rurale13. Cette aberration est
souvent mise sur le compte des programmes d’ajustement structurel des institutions financières
mondiales qui ont conduit les pays à réduire drastiquement les effectifs de la fonction publique dans
les années 1980 et 1990. Les Programmes d’Ajustement Structurel ont eu un impact négatif sur les
11
Global Health Workforce Alliance (2008) Scaling up, saving lives, Task Force for Scaling Up Education and Training for
Health Workers, 2008
12
Majoor G (2004) Recent innovations in education of human resources for health. A Joint Learning Initiative: Human
resources for health and development. Working Paper 2–3.
13
G. Dussaut & M.C. Franceschini (2006), “Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the
distribution of the health workforce”, Human Resources for Health 2006, 4:12.
7
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dépenses en santé14, conduisant de nombreux pays à réduire les motivations et le nombre de
fonctionnaires via l’imposition d’un plafond aux dépenses publiques, notamment pour les salaires15.
Pour exemple, entre 1993 et 1998, la Tanzanie, conseillée par le FMI et la Banque mondiale, a
drastiquement réduit le nombre de ses personnels peu qualifiés pour réduire ses dépenses et
réajuster le skill mix en faveur de personnels plus qualifiés. Avec la croissance de la population et le
déclin de RHS, la densité de personnel médical est ainsi passée de 109 à 71 agents pour 100 000
habitants16. Suite aux nombreuses critiques essuyées à ce sujet, le FMI a rectifié sa position en 2006
et n’impose désormais plus, sauf pour les pays en crise grave, de restriction des dépenses publiques.
Néanmoins, la doctrine du FMI en termes de stabilité macroéconomique reste la même et l’opacité
qui règne autour des négociations d’aide entre les pays et le FMI fait qu’il est difficile de connaître
l’influence actuelle du FMI sur ces sujets. On peut cependant noter que le FMI n’impose pas de
restreindre spécifiquement les dépenses en santé : c’est aux gouvernements que revient l’arbitrage
des coupes budgétaires. Or, rares sont les Chefs d’Etat africains qui ont respecté l’engagement pris à
Abuja en 2005 de consacrer au moins 15% du budget de l’Etat à la santé. L’insuffisance des
ressources financières consacrées à la santé reste donc une cause majeure de la pénurie de RHS.
Dans ces conditions de capacités d’absorption limitée des travailleurs par les Etats, le
manque de perspective professionnelle et la rémunération limitée poussent de nombreux personnels
à recourir à des stratégies alternatives pour augmenter leur revenu : pratiques parallèles,
consultations privées, fièvre de la « per-diemite » grâce aux formations sont autant de pratiques qui
réduisent le temps de présence des personnels de santé dans les structures publiques. Si le recours à
de telles pratiques n’est pas quantifié, des sources empiriques laissent à penser qu’il est répandu17.
II.3. Les migrations et la fuite des cerveaux
Le fait que des pays avec une densité moyenne de 17 médecins pour 100 000 habitants
puissent être la source de personnels de santé pour des pays avec une densité de 300 médecins pour
100 000 habitants illustre bien la « loi de la prise en charge inversée », c'est-à-dire que les pays qui
ont le plus besoin de RHS sont ceux qui en disposent le moins18.
Ces migrations s’effectuent par cercles concentriques des régions à faible revenu vers des
régions à haut revenu : du public vers le privé, des zones rurales vers les zones urbaines, des sousrégions pauvres vers les moins pauvres, du Sud vers le Nord19. En Afrique, le Botswana et l’Afrique du
Sud tendent ainsi à attirer les RHS du continent tout en étant eux aussi des pays d’émigration. Cuba
est un cas à part puisqu’une partie de sa large main d’œuvre médicale effectue son service dans les
PED, motivée par des raisons humanitaires (et idéologiques)20. Au Nord, en 2004, près d’un quart des
médecins en exercice aux Etats-Unis avaient été formés à l’étranger, dont une majorité (64%) dans
des pays à revenu faible ou intermédiaire21. Un tiers des personnels du NHS britannique sont des
immigrés. La tendance sur le dernier quart de siècle est à une augmentation de l’absorption par les
14
CDG, Does the IMF constrain health spending in poor countries? Evidence and an agenda for action. Washington, DC,
USA: Center for Global Development, 2007.
15
D McCoy et al.,“Salaries and incomes of health workers in sub-Saharan Africa”, Lancet, 371:675-81.
16
17
Yannick Jaffré, Jean-Pierre Olivier De Sardan, Une médecine inhospitalière , Les difficiles relations entre soignants et
soignés dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest, Khartala, 2003 ; Paulo Ferrinho, Wim Van Lerberghe, Inês Fronteira, Fátima
Hipólito and André Biscaia, “Dual practice in the health sector: review of the evidence”, Human Resources for Health 2004,
2:14 ; Paulo Ferrinho et al., “Pilfering for survival: how health workers use access to drugs as a coping strategy”, Human
Resources for Health 2004, 2:4.
18
Delanyo Dovlo, “Taking More Than a Fair Share? The Migration of Health Professionals from Poor to Rich Countries”, PLoS
Medicine, May 2005, Volume 2, Issue 5, e109.
19
L.Chen, T.Evans, S.Anand, J.Boufford, H.Brown, M.Chowdhury, M.Cueto, L.Dare, G.Dussault, G.Elzinga, “Human resources
for health: overcoming the crisis”, The Lancet, 2004, Volume 364, Issue 9449, Pages 1984-1990
20
21
Amy Hagopian, Matthew J Thompson, Meredith Fordyce, Karin E Johnson and L Gary Hart, “The migration of physicians
from sub-Saharan Africa to the United States of America: measures of the African brain drain”, Human Resources for Health
2004, 2:17.
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pays de l’OCDE de RHS formées à l’étranger. L’Asie est le principal pourvoyeur de RHS pour ces
pays22, notamment du fait de l’offre émanant des Philippines (dont près de la moitié des infirmières
s’expatrient). Ce pays a en effet mis en place de véritables structures d’exportation de son capital
humain, afin d’en tirer un parti économique et d’obtenir des réductions de dette. Si les migrants
constituent souvent une manne financière précieuse pour leur pays d’origine, un rapport de l’OCDE
affirme cependant que les envois d’argent vers l’étranger des personnels de santé émigrés ne sont
pas susceptibles de compenser la perte causée par leur départ23.
Si la majorité des pays n’a pas spécifiquement de programmes destinés à importer des
personnels de santé, la plupart en revanche prévoient des dispositions visant à faciliter l’immigration
de personnels considérés comme manquants où figurent souvent tout ou partie des personnels de
santé. En particulier, l’Australie a mis en place un visa spécifique aux RHS leur permettant de
travailler quatre ans sur le sol australien. Ce n’est pas le cas de la France où « l’immigration choisie »
ne concerne pas les RHS : la nationalité et une formation française sont en théorie nécessaires pour
exercer. Cependant, malgré les efforts de régularisations engagés depuis 1999, en pratique de
nombreux médecins étrangers exercent dans des hôpitaux publics français en tant que stagiaires ou
sous un statut précaire. De nouvelles procédures pour la reconnaissance des qualifications des
médecins immigrés sont en place depuis 2006. Certaines agences de recrutement occidentales, tels
O’Grady Peyton International ou Allied Health, ont ouvert des antennes en Afrique du Sud pour
faciliter le débauchage24. Et les candidats sont nombreux : on estime que, dans les années 1990, ce
sont près de 20 000 personnels de santé qui ont émigré des pays du Sud vers le Nord. Les statistiques
sud africaines indiquent que 82 000 professionnels de la santé ont quitté le pays entre 1989 et
199725, citant comme cause principale les conditions de vie déclinantes après l’abolition de
l’apartheid.
En valeur absolue, la contribution des pays africains aux flux migratoires de santé vers l’OCDE
(à l’exception de l’Afrique du Sud et du Nigéria) apparaît faible, ces pays ayant à la base de faibles
contingents de RHS. En revanche, lorsque l’on considère le ratio entre médecins expatriés et
médecins présents dans le pays d’origine, l’Afrique et les Caraïbes sont les plus touchés. En dehors de
la Tanzanie, les pays qui ont plus de médecins travaillant dans les pays de l’OCDE que chez eux sont
des pays ayant connu des conflits sévères dans les dernières décennies : Mozambique, Angola, Sierra
Leone, Liberia. Certains pays d’Afrique francophone sont plus touchés que des pays d’Afrique
anglophone qui concentrent pourtant l’attention. Ainsi, le Sénégal, le Togo et le Bénin ont des taux
d’expatriation de leurs médecins supérieurs à 40%, tandis que le Malawi et l’Afrique du Sud ont
respectivement des ratios de 38% et 17,4%. Le problème de ces pays francophones est qu’ils
présentent à la fois un fort taux d’expatriation et une faible densité médicale. En dehors des
situations de crise aigue type conflit, les raisons qui poussent les personnels à migrer semblent être
en premier lieu les salaires, puis les conditions de vie et de travail dans leur ensemble26, sachant par
exemple qu’un médecin et une infirmière gagneront dix fois plus au Royaume-Uni qu’en Ouganda27.
Ces mauvaises conditions de travail n’affectent pas seulement le nombre de travailleurs, mais
également leur productivité.
Malgré ce constat, il est important de noter que la fuite des cerveaux semble marginale face
à l’ampleur du problème : les médecins et infirmières nés en Afrique et travaillant dans un pays de
22
41,6% des médecins immigrés dans l’OCDE proviennent de l’Asie, 10,6% de l’Amérique latine, 7,8% d’Afrique subSaharienne, 7,6% du Maghreb et 5,6% d’Europe de l’Est et centrale (hors pays OCDE). (Source : OECD 2008)
23
OECD. 2008. International Mobility of Health Workers: Interdependency and Ethical Challenges. In The Looming Crisis in
the Health Workforce: How Can OECD Countries Respond?, Paris: OECD.
24
E. Mills et al. (2008), “Should active recruitment of health workers from sub-Saharan African be viewed as a crime?”,
Lancet, 378: 685 – 688.
25
Katharina Kober, Wim Van Damme, “Scaling up access to antiretroviral treatment in southern Africa: who will do the
job?”, Lancet 2004; 364: 103–07.
26
27
Charles Hongoro and Charles Normand, “Health workers: building and motivating the workforce: disease control
priorities in developing countries”, in Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition), New York: Oxford
University Press, 2006. 1309–22.
9
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l’OCDE représenterait moins de 12% de la pénurie totale estimée pour l’Afrique (25% maximum pour
une analyse par pays), ce chiffre étant même de 9% pour les pays d’Asie du Sud Est 28. La fuite des
cerveaux n’en reste pas moins un enjeu éthique d’importance.
II.4. Une inéquitable répartition géographique : la faible attractivité des
zones reculées
Cependant, uniquement invoquer la pénurie de personnels de santé dans le monde, et plus
particulièrement dans les pays en développement, peut être trompeur. En effet, dans certains pays,
notamment en Asie et en Amérique latine, les ratios de personnel de santé pour 1 000 habitants
peuvent être relativement importants29. Le problème n’est donc pas tant une question de manque
de personnel que de déséquilibre dans sa répartition, que ce soit entre secteur privé et public ou
entre zone urbaine et rurale. Ainsi, au Nicaragua, la moitié des RHS sont concentrées dans la capitale
Managua qui ne représente qu’un cinquième de la population30. De même, en Ouganda, la capitale
Kampala a une densité de personnels de santé 4,5 fois supérieure aux normes OMS de 1 médecin
pour 1000 habitant, tandis que le district rural de Kamuli ne dispose que de 0,1 médecin pour 1000
habitant31. Ces déséquilibres recouvrent également des décalages en termes de cadres représentés :
les personnels les plus qualifiés sont concentrés dans les zones urbaines tandis que les moins formés
se retrouvent davantage en zone rurale.
Les raisons invoquées par les médecins pour ne pas travailler dans les zones reculées vont de
la charge de travail au manque de contact avec d’autres collègues ou de soutien par des pairs plus
expérimentés, en passant par le manque d’infrastructures32. La désertification médicale des zones
rurales est ainsi une problématique commune au Nord et au Sud, bien qu’à des degrés très divers.
II.5. La pandémie du VIH : impact sur les RHS et les systèmes de santé
Problème plus récent, l’épidémie du VIH crée un cercle vicieux : la maladie déborde et
décime les effectifs de santé tandis que la pénurie de RHS empêche d’élargir la prise en charge des
PVVIH33. Ainsi, on estime que 15% des RHS du Botswana sont décédés du sida entre 1999 et 2005 34.
Kober & Van Damme35 ont identifié les migrations et l’attrition dues au VIH comme un facteur
majeur contribuant à l’amenuisement des personnels de santé, les risques représentés par
l’épidémie de VIH pouvant même pousser certains travailleurs à se reconvertir ou à migrer vers des
zones de moins forte prévalence36. Si les avis sont encore partagés sur un impact positif ou négatif
des programmes de prise en charge du VIH sur les systèmes de santé37, il est certain que la
propagation de la pandémie et le développement de programmes internationaux en conséquence
28
Organization for Economic Cooperation and Development (2007) “Immigrant health workers in OECD countries in the
broader context of highly skilled migration”, Part III of International Migration Outlook 2007. OECD.
29
30
G. Dussaut & M.C. Franceschini (2006), “Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the
distribution of the health workforce”, Human Resources for Health 2006, 4:12.
31
C. Lemière et al. (2009), Reducing Geographical Imbalances of Health Worker Distribution: What works, what does not
and why? A Labor Market Perspective of Urban-Rural Health Workforce Disparities, Policy Solutions and Experiences in SubSaharan Africa, The World Bank, not published.
32
Till Bärnighausen and David E Bloom, “Financial incentives for return of service in underserved areas: a systematic
review”, BMC Health Services Research 2009, 9:86.
33
Badara Samb, Francesca Celletti, Joan Holloway, Wim Van Damme, Kevin M. De Cock, Mark Dybul, “Rapid Expansion of
the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic”, The new England journal of medicine, 357;24, 2007
34
ILO, HIV/AIDS and work: global estimates, impact and response, International Labour Organization, Switzerland: 2004
35
Katharina Kober and Wim Van Damme, “Public sector nurses in Swaziland: can the downturn be reversed?”, Human
Resources for Health 2006, 4:13
36
Katharina Kober, Wim Van Damme, “Scaling up access to antiretroviral treatment in southern Africa: who will do the
job?”, Lancet 2004; 364: 103–07.
37
Dongbao Yu, Yves Souteyrand, Mazuwa A Banda, Joan Kaufman and Joseph H Perriëns, Investment in HIV/AIDS programs:
Does it help strengthen health systems in developing countries?, Global Health. 2008; 4: 8.
10
26/01/2010
ont contribué à augmenter la demande de personnels de santé et leur charge de travail38,39, et,
parfois, à détourner des RHS au profit d’une prise en charge unique du VIH au détriment d’autres
pathologies. Par exemple, une étude sur l'évolution du recrutement des infirmières dans la province
de Free State en Afrique du Sud avec le développement de programme de traitement Antirétroviral
montre que les infirmières chargées des antirétroviraux sont recrutées dans d’autres programmes où
leur transfert n’est pas forcément compensé40. Quant aux pratiques de recrutement du PEPFAR et les
compléments de salaires qu’il distribue, ils ont été identifiés comme contribuant à détourner des RHS
du système public vers les programmes PEPFAR où ces RHS se consacrent principalement au VIH41.
II.6. Des perspectives d’évolution peu optimistes
 Augmentation de la demande au Nord
Le vieillissement des populations du Nord et la généralisation des maladies chroniques
(maladies cardio-vasculaires, diabète) partout dans le monde devraient continuer à alimenter la fuite
des cerveaux. Déjà, les personnels de santé immigrés jouent un rôle essentiel dans la continuité des
services de santé, en travaillant relativement plus de nuit et le week-end que leurs homologues
nationaux42. Cette tendance devrait s’approfondir dans les années à venir, les Etats-Unis auront
besoin de près d’un million d’infirmières d’ici 2015 et forment 30% de médecins de moins que leurs
besoins estimés, tandis qu’en 2010, un quart des infirmières britanniques aura plus de 50 ans. Loin
d’accélérer la formation de RHS dans ces pays, le décalage entre l’offre et la demande de travailleurs
en santé se creuse davantage43, les pays du Nord comptant sur les personnels des pays en
développement pour prendre la relève44. La « production » de personnels de santé au Sud est en plus
compliquée par les changements structurels dans la demande : en plus du secteur public, les
structures privées, organisations internationales et ONG sont également en demande45.
 Augmentation du fardeau au Sud
Scheffler et al. (2009)46, à partir de projections des données de l’OMS, ont estimé qu’en 2015
seul un tiers des besoins en personnels de santé en Afrique sub-saharienne serait couvert avec une
pénurie totale de 792 000 personnels (dont 24 000 médecins et 551 000 infirmières et sages
femmes). L’extension du paquet de soins gratuits, notamment du fait de la multiplication de
programmes verticaux tels que la lutte contre la tuberculose ou le VIH-Sida, va augmenter l’accès aux
soins et mettre les systèmes de santé face à une demande nouvelle. Fin 2008, près de 3 millions de
patients séropositifs étaient sous ARV, soit moins de la moitié des patients ayant besoin de
traitement. Avec la propagation de l’épidémie, on imagine aisément la poursuite du débordement
des systèmes de santé dans les années à venir. Considérant la charge qui pèse déjà sur les personnels
de santé, l’élargissement du traitement antirétroviral pourrait revenir à évincer du système les
patients non séropositifs.
38
Linda Tawfik and Stephen N. Kinoti, The impact of HIV/Aids on health systems and the health workforce in sub-saharan
Africa, USAID, Bureau for Africa, Office of Sustainable Development, June 2003.
39
USAID (2003), The impact of HIV/AIDS on health systems and the health workforce in Sub-saharan Africa, Support for
Analysis and Research in Africa (SARA) Project USAID.
40
Dingie HCJ van Rensburg, Francois Steyn, Helen Schneider and Les Loffstadt, “Human resource development and
antiretroviral treatment in Free State province, South Africa”, Human Resources for Health 2008, 6:15
41
Nandini Oomman, Michael Bernstein, Steven Rosenzweig (2008), Seizing the Opportunity on AIDS and Health Systems,
Center for Global Development (CDG)
42
Organization for Economic Cooperation and Development (2007) “Immigrant health workers in OECD countries in the
broader context of highly skilled migration”, Part III of International Migration Outlook 2007. OECD.
43
J. Connell et al. (2007), Sub-Saharan Africa: beyond health worker migration crisis?, Social Science & Medicine, 64, 18761891.
44
International Organization for Migration, Migration for Development in Africa, Geneva, 2002.
45
V.Narasimhan et al., “Responding to the global human resources crisis”, The Lancet, Volume 363, Issue 9419, Pages 14691472.
46
Scheffler et al., “Estimates of health care professional shortages in sub-saharan Africa by 2015”, Health Affairs 28, n°5,
pp.849 - 862
11
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Malgré cet état des lieux peu optimiste, plusieurs pistes d’actions sont mises en avant pour
faire face à cette crise des RHS.
III. Pistes d’actions
III.1. Augmenter le nombre de personnel formé et la qualité des formations
Loin devant le problème de la fuite des cerveaux, la principale cause expliquant la pénurie de
ressources humaines dans les pays en développement est leur production insuffisante. A titre de
comparaison, l’Ethiopie forme 200 médecins par an pour une population de 75 millions d’habitants
quand le Royaume Uni en forme 6 000 pour une population de 60 millions d’habitants47.
 Evaluer les besoins : créer un observatoire des RHS
Dans tous les pays souffrant d’une crise des ressources humaines, un système de collecte et
d’analyse de données fait parallèlement cruellement défaut. Or, le développement de tels systèmes
est indispensable à la fois pour concevoir des plans de développement des ressources humaines,
suivre leur déploiement et évaluer les résultats dudit plan. En Inde, un tel système est en train d’être
déployé dans le cadre de la National Rural Health Mission pour relier tous les districts du pays.
 Elaborer un plan national de long terme
Le rapport de l’Alliance mondiale pour les personnels de santé paru en 200848 a fait plusieurs
recommandations aux pays pour augmenter leur « production » nationale. D’abord, il s’agit
d’élaborer des plans à long terme. Pour cela, un engagement politique au plus haut niveau est un
facteur de réussite : leadership du Président de la république ou du Ministère de la santé, en lien
avec les Ministères clés (finances, éducation) comme cela a été le cas au Brésil avec une continuité
du programme entre les deux administrations Cardoso et Lula. Une consultation de toutes les parties
prenantes est également nécessaire, celle-ci pouvant prendre plusieurs formes (dialogue
intersectoriel, ateliers de réflexion, comité consultatif…). Au-delà de la formation académique, la
formation continue est indispensable et devrait être considérée comme le prolongement
indissociable de la formation initiale pour retenir le personnel et maintenir son niveau de
performance49.
 Adapter les formations aux besoins nationaux
Ensuite, pour un déploiement relativement rapide de nouveaux travailleurs, l’Alliance prône
l’innovation : concevoir des formations selon les besoins sanitaires propres à chaque pays tout en
recourant davantage à des travailleurs de niveau intermédiaire et à des agents communautaires
(sous supervision de travailleurs mieux formés). Par exemple, en Iran, les agents de santé ruraux ont
été sélectionnés dans leur communauté d’origine et formés sur place afin de coller au plus près des
besoins sanitaires de leur communauté d’exercice50. En Afrique, plusieurs pays (Ethiopie, Ghana,
47
48
49
50
12
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Kenya, Malawi), ont mis en place des formations dédiées à la médecine communautaire51. Le Health
Extension Program, lancé en 2004 en Ethiopie a créé un cadre nouveau, le health extension worker,
le but étant d’avoir deux agents par village dans tous le pays en 2009, soit 33 000 agents. Cependant,
aucune évaluation sur l’impact de tels programmes n’a été menée. Les modules de formation
doivent être épurés pour correspondre aux réalités de l’exercice pratique, comme le fait la faculté
des sciences médicales de l’Université Walter Sisulu en Afrique du Sud qui forme des personnels de
santé destinés aux zones mal desservies ou encore le projet Barrio Adentro de « micro école » au
Venezuela qui forme les agents sur place pour répondre directement aux besoins des patients.
 Une vision de long terme
Néanmoins, le risque serait celui d’un nivellement par le bas du niveau des formations en se
concentrant uniquement sur la production de cadres de niveau intermédiaires ou inférieurs en
oubliant de « semer » pour le long terme. En effet, élargir l’accès aux soins des populations entraîne
une augmentation des besoins de référence pour des soins plus spécialisés. Ainsi en Ethiopie, le
déploiement des « health extension workers » a entrainé une forte hausse de la demande de
référence à des cadres supérieurs en nombre insuffisant pour y faire face52. Pour répondre à
l’urgence tout en ayant une vision de plus long terme, la Thaïlande a d’abord misé sur des formations
rapides de cadres intermédiaires et d’agents communautaires dans les années 1970 – 1990s, tout en
augmentant progressivement sa production de cadres de niveau supérieur53. Il faut donc bien
distinguer les réponses de court terme et de long terme.
 Pour améliorer la qualité : recours aux TIC et certification
Une autre piste est explorée : le recours aux TIC (Technologie de l’Information et de la
Communication) pour augmenter les capacités de formation. Améliorer le contenu et la qualité
globale des formations passe par la mise en commun de connaissances, via le développement de
réseau de collaboration, aussi bien Sud-Sud que Nord-Sud, par exemple par un jumelage entre
facultés. Développer des organismes de certification des formations peut également être un moyen
d’assurer la qualité des cursus et peut se faire à l’échelle régionale pour mutualiser les coûts entre
différents pays. L’Organisation Ouest Africaine de Santé aurait mis en place une harmonisation des
contenus des formations dans la région de la CEDEAO (Afrique de l’Ouest) afin de faciliter les
échanges et circulation des personnels de santé entre ces pays et ainsi éviter leur fuite vers les pays
de l’OCDE54.
Néanmoins, plusieurs auteurs s’accordent pour dire que l’urgence de la situation sanitaire
nécessite des solutions qui donneront des résultats plus rapides que la simple augmentation des
formations qui peut s’étaler de 3 à 8 ans selon le pays et la catégorie de personnel formé55. En outre,
Scheffler et al. estiment qu’augmenter de 3% par an la productivité entre 2008 et 2015 permettrait
de réduire la pénurie estimée pour 2015 de 1,5 million à 575 00056. Cette augmentation de la
productivité peut notamment passer par des incitations, de meilleures formations, mais également
par une nouvelle répartition des tâches au sein des équipes de soins (skill mix).
51
B. Marchal, G. Kegels, V. De Brouwere, Human resources in scaling up HIV/AIDS programmes: just a killer assumption or
o
in need of new paradigms?, AIDS 2004, vol. 18, n 15, pp. 2103-2105
52
53
54
D. Kerouedan, « De plus en plus de malades et de moins en moins de soignants : la crise des ressources humaines du
secteur de la santé en Afrique », Journal Africain du Cancer, Vol.1, N.2, mai 2009, 115-122.
55
Charles Hongoro, Barbara McPake (2004), “How to bridge the gap in human resources for health”, Lancet; 364: 1451–56.
56
Scheffler et al., “Estimates of health care professional shortages in sub-saharan Africa by 2015”, Health Affairs 28, n°5,
pp.849 - 862
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III.2. Améliorer la productivité/performance du personnel existant
Le paradigme selon lequel il suffirait de faire des formations pour améliorer de mauvaises
performances est dépassé et d’autres facteurs ont été reconnus comme pouvant influencer le niveau
de performance des travailleurs. De même, la simple diffusion de recommandations est jugée
inefficace pour changer les comportements57. Cet état de fait est parfois qualifié de « know-do gap »,
c'est-à-dire de décalage entre les connaissances et les pratiques des acteurs.
Ainsi, au-delà des connaissances et capacités, la motivation des personnels de santé est reconnue
comme un déterminant essentiel de la performance du secteur de la santé dans son ensemble. La
motivation peut se définir comme « le degré de volonté d’un individu d’effectuer et de maintenir
l’effort pour atteindre des objectifs organisationnels »58. Les déterminants de cette dernière se
situent à trois niveaux individuel, organisationnel et culturel 59:
Ces facteurs déterminant de la motivation peuvent être le salaire, le prestige ou les
conditions de travail. D’un point de vue théorique, Kanfer60 distingue les aspects « will do » de la
motivation, qui concernent l’utilité d’un agent à faire des efforts pour atteindre les objectifs de la
structure où il travaille, et les aspects « can do », qui concernent sa perception de sa capacité à
atteindre ces objectifs en dépit de sa bonne volonté. Les valeurs personnelles et culturelles jouent un
rôle déterminant sur l’aspect « will do » et peuvent être influencées par différentes sortes
d’incitations, tandis le « can do » est lié à la confiance en soi et les conditions matérielles d’exercice
dans la structure. Ce dernier aspect peut ainsi être modifié au travers de la supervision, de la
formation continue, la réalisation de staffs médicaux ou la mise en place de procédures de
recrutement adaptées.
Dans la pratique, les interventions ciblant plusieurs facteurs semblent ainsi avoir un impact
plus important qu’une intervention ciblée sur un seul facteur. Un des principaux manque des
recherches actuelles est qu’il existe très peu d’études comparatives : une même intervention n’est
pas testée dans différents contextes, de même que différentes interventions ne sont pas testées
pour un même contexte, de sorte qu’il est difficile d’attester de l’efficacité de telle ou telle mesure61.
En outre, peu de recherches évaluent l’efficacité d’intervention sur le long terme.
57
A. Rowe, D. de Savigny, C. Lanata, C. Victora (2005), “How can we achieve and maintain high-quality performance of
health workers in low-resource settings?”, The Lancet, vol. 366:1026-1035.
58
“individual's degree of willingness to exert and maintain an effort towards organisational goals” (Kanfer, 1999)
59
L. Miller Franco, S. Bennet, R. Kanfer (2002), “Health sector reform and public sector health worker motivation : a
conceptual framework”, Social Science & Medicine, 54, 1255-1266.
60
R. Kanfer (1999), Measuring Health Worker Motivation in Developing Countries, Partnerships for Health Reform Project,
Major Applied Research Working Paper n.5, Bethesda.
61
A. Rowe, D. de Savigny, C. Lanata, C. Victora (2005), “How can we achieve and maintain high-quality performance of
health workers in low-resource settings?”, The Lancet, vol. 366:1026-1035.
14
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III.2.a. Le recours aux TIC pour optimiser l’utilisation des personnels de santé
Malgré un accès à Internet encore limité en Afrique (4,7% de la population), l’utilisation des
TIC (Technologie de l’Information et de la Communication) ouvrent de nouvelles perspectives dans
les pays en développement62, tant pour la formation académique (voir III.1) que pour la formation
continue et la prise en charge médicale, au travers de technologies variées qui peuvent s’adapter
selon les contextes (téléphones mobiles, radio, assistant numérique personnel PDA, technologie par
satellite…). Les TIC suppriment les contraintes spatiales et temporelles et permettent un brassage
des connaissances. Leur impact sur les systèmes de santé s’envisagent à la fois au travers d’une
meilleure diffusion des informations de santé publique ou des résultats de recherches, par une
facilitation de la collaboration entre différents professionnels de santé, et même par l’hypothèse de
pouvoir permettre des consultations à distance via la télémédecine, mais aussi de renforcer le suivi
des systèmes de santé. Pour exemple, le projet AMREF (Africa Medical and Research Foundation)
vise à apporter une expertise médicale jusque dans les zones reculées de plusieurs pays africains.
Progressivement, ce sont désormais les médecins de quelques 80 hôpitaux ruraux qui bénéficient des
opinions d’expert sur certains cas cliniques grâce à des échanges de mails contenant des notes et
photos pour préparer une consultation avec un patient. Au Brésil, 13 000 professeurs ont été formés
à distance grâce à Internet depuis 2000. L’association américaine Satellife/healthNet a mis en place
un réseau par email de personnels de santé en Afrique pour fournir des conseils et informations63. En
Afrique du Sud, des patients atteints de la tuberculose peuvent recevoir sur leur mobile des rappels
pour prendre leurs médicaments.
Cependant, malgré l’engouement suscité, les informations dont on dispose sont pour
l’instant très parcellaires. Les projets pilotes existant sur la question font à la fois état de succès
prometteurs et d’échecs retentissants, soulignant que le recours aux TIC reste une intervention
complexe, d’autant que les machines ne peuvent fonctionner sans ressources humaines. Le
financement de telles technologies reste également un obstacle conséquent, les pays en
développement ayant peu de chance de les mettre en place, a fortiori à grande échelle, sans soutien
international.
III.2.b. La supervision comme facteur de motivation
La supervision est régulièrement citée dans les articles comme un facteur important de
motivation invoqué par les personnels de santé, bien qu’il n’existe pas d’études rigoureuses à ce
sujet64. Elle pourrait notamment influer sur la satisfaction professionnelle, ouvrir des perspectives de
développement professionnel et accroitre le ressenti de reconnaissance. Surtout, dans un contexte
de décentralisation de l’accès aux soins, le superviseur de district joue un rôle crucial en ce qu’il est le
seul lien entre un agent de santé isolé et le système de santé dans son ensemble. Cependant, la
supervision peut également être perçue comme un facteur démotivant lorsqu’elle est vécue non
comme un soutien mais comme un instrument de contrôle coercitif comme relatée par des soignants
au Kenya, Bénin65 et Vietnam66. Ces derniers sont en particulier frustrés de ne pas recevoir de
feedback sur leur travail.
Ainsi l’OMS67 distingue à ce sujet la supportive supervision et le clinical mentoring. La
supportive supervision se focalise sur l’environnement de travail et les conditions de fonctionnement
des sites, elle adresse des questions de procédures, d’organisation et d’équipements disponibles et
62
Ningo NN (2007), Improving Health, Connecting People: The Role of ICTs in the Health Sector of Developing Countries,
Technical Working Group, Working Paper 6.
63
JLI (Joint Learning Initiative), Human resources for health : overcoming the crisis, Boston : Harvard University Press, 2004.
64
D. Sambunjak et al. (2006), “Mentoring in Academic Medicine: A Systematic Review”, JAMA, 296(9):1103-1115
65
I. Mathauer (2006) et I. Imhoff, “Health worker motivation in Africa: the role of non-financial incentives and human
resource management tools”, Human Resources for Health, 4:24.
66
M. Dieleman (2003), Pham Viet Cuong, Le Vu Anh and Tim Martineau, Identifying factors for job motivation of rural
health workers in North Viet Nam, Human Resources for Health, 1:10.
67
WHO (2005), Recommendations for clinical mentoring to support scale-up of HIV care, antiretroviral therapy and
prevention in resource-constrained settings.
15
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s’apparente à un audit. En revanche, le clinical mentoring a pour objectif l’amélioration des capacités
des personnels soignants et s’intéresse à la pratique clinique au travers de formations in situ, au lit
du malade, de revue de cas clinique ou d’assistance sur des cas difficiles et de référence. Le clinical
mentoring s’apparente ainsi à du compagnonnage. Ce clinical mentoring peut aussi bien être
pratiqué directement sur site qu’à distance par consultation téléphonique ou e-mail.
III.2.c. Redéfinir le « skill mix » : la délégation des tâches
Pour adapter l’offre de santé à la demande et aux moyens disponibles, un des leviers d’action
est de réorganiser la répartition des tâches au sein des équipes de prise en charge, c'est-à-dire de
faire évoluer le « skill mix ». A cet effet, la délégation des tâches est l’une des principales stratégies
mises en avant dans des contextes de pénurie en RHS. Elle consiste à transférer des tâches,
normalement réservées à certains cadres de santé, à des agents de niveau inférieur (des médecins
vers les infirmières par exemple), voire à confier certaines tâches à des agents non professionnels de
la santé (community/lay health workers) après une courte formation, pour décharger les cadres
qualifiés et ainsi optimiser leur utilisation. Concernant le VIH/Sida, de nombreux acteurs et
chercheurs68 s’accordent pour estimer que les protocoles actuels de traitement ARV, importés du
Nord, nécessitent bien trop de ressources humaines, a fortiori dans les pays à forte séroprévalence,
en regard des capacités africaines69. C’est pourquoi l’OMS a développé un modèle de « Prise en
charge intégrée des maladies de l’adulte et de l’adolescent » qui promeut des protocoles simplifiés
de prise en charge. L’approche de l’OMS est double : il s’agit à la fois de décentraliser l’offre de soins
vers les structures de soins primaires, et d’impliquer la communauté comme acteur de la prise en
charge70. En 2008, en partenariat avec le PEPFAR et l’ONUSIDA, des recommandations et guidelines
sur la délégation des tâches dans le cadre de son programme “Treat, train, retain” ont été publiés71.
 Historique
Des « médecins aux pieds nus » chinois aux « officiers de santé » français des XXe et XIXe
siècle, cette stratégie est employée aussi bien dans les pays développés que dans les pays en
développement et n’est pas nouvelle. La « substitution » des tâches était utilisée dans des contextes
d’urgence ou pour répondre aux besoins des zones reculées. En République Démocratique du Congo,
après la guerre, des agents de santé ont été formés à la réalisation d’opérations chirurgicales
spécifiques72. L’utilisation de personnels de santé paramédicaux, d’un niveau intermédiaire mais
exerçant plusieurs fonctions relevant normalement des médecins, est courante dans toute l’Afrique
sub-saharienne comme en témoigne la multiplicité des différents postes existants (auxiliaire de
santé, aides infirmiers, health officer, clinical officer, etc.). Cependant, on peut souligner que les
programmes de délégation de tâches officiels existent surtout dans les pays anglophones73. Au Nord,
le Royaume-Uni autorise les infirmières à prescrire des médicaments de routine tandis que les EtatsUnis et l’Australie ont recours aux malades eux-mêmes pour gérer leur maladie chronique comme le
diabète. En Afrique sub-saharienne, ce sont surtout les anciennes colonies britanniques qui sont
concernées (Botswana, Ouganda, Kenya, Malawi, etc.).
 Opportunités
68
W. Van Damme, K. Kober, G. Kegels (2008), “Scaling-up antiretroviral treatment in Southern African countries with human
resource shortage: how will health systems adapt?”, Social Science and Medicine, 66, 2108– 2121, 2008.
69
W. Van Damme, K. Kober, M. Laga (2006), “The real challenges for scaling up ART in sub-Saharan Africa”, AIDS: 21 March
2006 - Volume 20 - Issue 5 - p 653-656
70
Charles Gilks et al. (2006), “The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV in resource-limited
settings”, Lancet 2006, 368.
71
WHO (2008), Task Shifting, global recommendations and guidelines, WHO, 2008
72
Chu K, Rosseel P, Gielis P, Ford N (2009), “Surgical Task Shifting in Sub-Saharan Africa”, PLoS Med 6(5).
73
F. Mullan et S. Frehywot (2007), “Non-physician clinicians in 47 sub-Saharan African countries”, Lancet 2007, 370.
16
26/01/2010
La littérature identifie un certain nombre d’avantages et de difficultés à surmonter liés à la
délégation de tâches74. Tout l’intérêt de la délégation de tâches est qu’elle implique le
développement de protocoles standardisés avec des directives cliniques et des systèmes de reporting
et d’évaluation simplifiés qui facilitent la décentralisation vers des niveaux plus bas de la pyramide
sanitaire pour toucher plus de personnes. Ainsi, les programmes de Médecins Sans Frontières (MSF)
au Lesotho et en Afrique du Sud75 ont montré que la délégation de tâches aux paramédicaux permet
d’augmenter le taux de dépistage et la mise sous traitement antirétroviral des patients éligibles ;
même s’il faut noter que ces programmes MSF mobilisent des ressources additionnelles à la simple
délégation de tâches pour atteindre de tels résultats (dotation d’équipements, recrutement de
personnels supplémentaires, supervision par l’équipe MSF). Au Brésil, le programme « Programa
Agente Comunitario de Saude » a touché plus de 60 millions de gens. Une formation initiale pratique,
l’utilisation de protocoles standardisés, la rémunération, le soutien politique et l’interaction continue
avec le système de santé semblent être des conditions de base du succès de telles initiatives76. Cette
réorganisation des responsabilités au sein de l’équipe de soins permet en outre d’optimiser le rôle de
chaque professionnel de santé dans la prise en charge pour décharger ceux de niveau supérieur et
leur permettre de se consacrer aux cas plus complexes77.
Cela permet également de valoriser les PVVIH en leur donnant l’opportunité de contribuer à
la lutte (implication de patients séropositifs dans l’accompagnement des malades, par exemple). Au
Mali, une expérience de délégation des tâches des médecins vers les paramédicaux, appuyée par
l’ONG Solthis dans le cadre de la décentralisation, du dépistage et de l’initiation du traitement
antirétroviral pour les femmes enceintes a permis d’améliorer le taux d’acceptation du test, l’accès à
la trithérapie et son initiation plus précoce78. Cette expérience réussie renvoie à une autre
opportunité de la délégation de tâches : l’amélioration la fidélisation des patients dans des contextes
de discrimination, en limitant au maximum le nombre de nombre de soignants et de sites impliqués
dans la prise en charge du patient, (ici en supprimant la référence aux médecins et en permettant
aux paramédicaux de prescrire directement les antirétroviraux). Dans le contexte spécifique de la
lutte contre le VIH, recourir à des agents de santés issus de la communauté peut également
permettre d’impliquer cette dernière79 , conformément aux recommandations « GIPA » de
l’ONUSIDA80 et, selon des agents non professionnels en Zambie, de réduire la stigmatisation81.
Indirectement, la délégation de tâches peut permettre d’augmenter la rétention et de
réduire la fuite des cerveaux vers des régions plus riches ou les pays de l’OCDE. De fait, la nature des
74
R. Zachariah, N. Ford, M. Philips, S.Lynch, M. Massaquoi, V. Janssens, A. Harries (2009), “Task shifting in HIV/AIDS:
opportunities, challenges and proposed actions for sub-Saharan Africa”, Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene, Volume 103, Issue 6, Pages 549-558.
75
Médecins Sans Frontières (2007), HELP WANTED : Confronting the health care worker crisis to expand access to HIV/AIDS
treatment: MSF experience in southern Africa ; MSF, 2007.
76
Hermann et al. (2009), “Community health workers for ART in sub-Saharan Africa: learning from experience – capitalizing
on new opportunities”, Human Resources for Health, 7:31.
77
R. Zachariah, N. Ford, M. Philips, S.Lynch, M. Massaquoi, V. Janssens, A. Harries (MSF) (2008), “Task shifting in HIV/AIDS:
opportunities, challenges and proposed actions for sub-Saharan Africa”, Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene, Volume 103, Issue 6, Pages 549-558
78
M.D Coulibaly et al. (2009), «Décentralisation et délégation de tâches aux paramédicaux dans la Prévention de la
Transmission Mère-Enfant (PTME) du VIH en zone rurale: expérience de Ségou, Mali», abstract présenté à la 5e Conférence
Francophone
VIH/SIDA,
Casablanca
28-31
mars
2010
(prochainement
disponible
en
ligne
sur
http://www.vihcasablanca2010.com/index.htm)
79
B. Samb et al. (2007), “Rapid Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic”, The New Journal of
England Medicine, 357;24
80
Politique de Participation Accrue des Personnes vivant avec le VIH (Greater Involvement of People leaving with HIV),
ONUSIDA, mai 2008.
81
P. Sanjana et al. (2009), “Task-shifting HIV counselling and testing services in Zambia: the role of lay counsellors”, Human
Resources for Health, 2009, 7:44
17
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nouveaux cadres de santé est généralement spécifique aux besoins de chaque pays, ce qui les rend
moins attractifs sur le marché international de la santé82.
Enfin, un argument pragmatique souvent avancé pour mettre en place la délégation de
tâches est qu’elle permettrait une économie de coûts pour le système de santé. A ce sujet, la
question n’est pas tranchée. Certes, le coût de la formation initiale (plus courte) et la rémunération
de cadres inférieurs sont moins élevés que pour un médecin mais d’autres coûts sont générés : mise
en place d’un système de supervision et de référence, formation continue et système d’évaluation
pour garantir la qualité des soins. Les cadres peuvent réclamer une augmentation de leur salaire s’ils
se voient confier de nouvelles tâches. De même, utiliser des agents non professionnels de santé
uniquement sur la base du bénévolat n’est pas viable à long terme car si leur statut est peu valorisé,
leur taux de productivité et leur motivation tendent à décroitre fortement83. Surtout, une
conséquence souhaitée de la délégation de tâches est l’augmentation du nombre de patients, ce qui
nécessite en conséquence d’engager plus de personnels. Il ne s’agit ainsi pas forcément d’une
économie du point de vue global du secteur de la santé. En revanche, une telle mesure peut s’avérer
coût-efficace lorsque l’on considère le coût par patient84. Ainsi, la question du coût-efficacité ne
devrait pas être considérée comme un objectif principal de la délégation de tâches, car la
réorganisation qu’elle induit implique plus d’agents et, potentiellement, de coûts85.
 Challenges
Le principal challenge à relever lors de la mise en place d’un programme de délégation de
tâches est de garantir la qualité des soins et, en conséquence, la sécurité des patients mais
également des personnels de santé. La substitution d’une catégorie de personnel à une autre a déjà
cours de manière informelle dans de nombreux centres de santé86. L’enjeu est alors d’encadrer ces
pratiques en les régularisant. Il est essentiel d’établir un système de suivi et d’évaluation avec une
liste de cibles et d’indicateurs pour garantir un degré de qualité acceptable. Si les études sur la
délégation de tâches restent de l’ordre du parcellaire dans les pays en développement, les rapports
en provenance des pays développés font eux état de l’utilité et de l’efficience de la démarche87. Une
étude menée aux Etats-Unis88 montre par exemple que la qualité des soins VIH dispensée par des
paramédicaux ou des assistants médicaux est équivalente à celle dispensée par des médecins, voire
meilleure que pour les médecins non spécialistes du VIH. L’obtention d’une telle qualité est
conditionnée à une grande expérience, une focalisation sur une seule maladie et un accès facile à des
médecins ayant une expertise du VIH. Dans les pays en développement, de telles enquêtes sont rares
et la plupart ne s’intéressent qu’à l’aspect quantitatif du nombre d’actes effectués plutôt qu’à
l’aspect qualitatif. En Ouganda, la classification et la prise en charge des maladies de l’enfant89 et le
diagnostic d’initiation de traitement ARV ont été menés à bien par des non médecins90. En Zambie,
82
D. Dovlo (2004), “Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk
review”; Human Resources for Health, 2004; 2:7.
83
Herman, Van Damme et al., “Community health workers for ART in sub-Saharan Africa : learning from experience –
capitalizing on new opportunities”, Human Resources for Health 2009, 7:31
84
K. Tulenko (2008), Task shifting: How much does it cost? Is it cost-effective? AIDS 2008, Mexico City, abstract MOSY0906.
85
Mit Philips, Rony Zachariah et Sarah Venis (2008), “Task shifting for antiretroviral treatment delivery in sub-Saharan
Africa: not a panacea”, Lancet 2008, 371.
86
D. Dovlo (2004), “Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk
review”; Human Resources for Health, 2004; 2:7.
87
C.Hongoro, B. McPake (2004), “How to bridge the gap in human resources for health”, Lancet 2004; 364: 1451–56.
88
Wilson et al. (2005), “Quality of HIV Care Provided by Nurse Practitioners, Physician Assistants, and Physicians”; Annals of
Internal Medicine, 2005;143:729-736
89
L. Huicho (2008), “How much does quality of child care vary between health workers with differing durations of training?
An observational multicountry study”, Lancet 2008; 372: 910–16.
90
A. Vasan, N. Kenya-Mugisha, Kwonjune, J Seung, M. Achieng, P. Banura, F. Lule, M. Beems, J. Todd and E. Madraa (2009),
“Agreement between physicians and non-physician clinicians in starting antiretroviral therapy in rural Uganda”, Human
Resources for Health 2009, 7:75.
18
26/01/2010
grâce aux « conseillers en adhérence » les perdus de vus à 12 mois sont passés de 15% à 0%91. Les
études qui ont cherché à évaluer la qualité de la prise en charge assurée par les agents non
professionnels par rapport à celle de professionnels font état de résultats divers. Certaines suggèrent
une grande efficience seulement pour certaines tâches, comme la vaccination, les conseils d’hygiène
et de nutrition, l’observance92 ou le traitement de la tuberculose comme en Inde ou en Bolivie93,
d’autres sont plus sceptiques sur l’efficacité de cette délégation94. Ainsi, l’évaluation d’un programme
au Malawi où des agents non professionnels avaient été chargés de pré-évaluer l’éligibilité des
patients au traitement ARV selon certains signes cliniques ne s’est pas avérée concluante. De tels
résultats appellent à la prudence95.
Autre obstacle potentiel à surmonter : la résistance des personnels de santé. Certains cadres
peuvent refuser de déléguer certaines de leurs prérogatives, et à l’inverse d’autres peuvent refuser
de se voir attribuer des tâches supplémentaires sans augmentation de salaire. Par exemple, le
Conseil Professionnels des Pharmaciens en Ouganda s’est opposé à la formation d’assistants
pharmaciens96. De même, l’Association Brésilienne Médicale a refusé que la prescription des
médicaments puisse être effectuée par des infirmières97. Pour venir à bout de cette résistance, il est
nécessaire de mener des consultations et négociations avec les groupes professionnels concernés.
Afin de faciliter le travail d’équipe, il est également souhaitable de délimiter précisément les
tâches et responsabilités de chacun des agents. En effet, l’arrivée de nouveaux acteurs avec le
programme de délégation de tâches peut créer une certaine confusion et des tensions entre les
agents qui sont en compétition pour faire valoir leur légitimité et leur place dans la hiérarchie98.
Surtout, une stratégie de délégation de tâches nécessite un fort engagement politique et
financier, et donc une certaine capacité institutionnelle99. Outre la mise en place de protocoles
standardisés et de système de reporting et d’évaluation adaptée au niveau décentralisé, une telle
réorganisation nécessite souvent une adaptation des dispositifs réglementaires qui ne peut être
portée qu’à l’échelon national, par exemple pour permettre les prescriptions par les infirmières.
Bien que le potentiel de la délégation de tâches soit prometteur, cette stratégie ne suffira
pas seule à combler les carences des ressources humaines en santé. La délégation de tâches ne peut
seule faire disparaitre tous les goulots d’étranglement des systèmes de santé100. La délégation de
tâches n’implique pas un moindre besoin en personnel, mais simplement une moindre dépendance à
certains cadres qualifiés, elle doit faire partie d’une stratégie plus globale de renforcement du
nombre de personnels de santé à l’échelle nationale101,102.
91
Hermann et al. (2009), “Community health workers for ART in sub-Saharan Africa: learning from experience – capitalizing
on new opportunities”, Human Resources for Health, 7:31.
92
P. Sanjana et al. (2009), “Task-shifting HIV counselling and testing services in Zambia: the role of lay counsellors”, Human
Resources for Health, 2009, 7:44
93
Badara Samb, Francesca Celletti, Joan Holloway, Wim Van Damme, Kevin M. De Cock, Mark Dybul (2007), “Rapid
Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic”, The new England journal of medicine, 357;24, 2007
94
B. Samb, F. Celletti, J. Holloway, W. Van Damme, K. M. De Cock, M. Dybul (2007), “Rapid Expansion of the Health
Workforce in Response to the HIV Epidemic”, The new England journal of medicine, 357;24, 2007
95
Tweya H et al. (2008), Effectiveness of screening for ART eligibility by non-medical HIV testing counsellors. XVII
International AIDS Conference, Mexico City, abstract WAEB0203.
96
McPake, “Task shifting in health care in resource-poor countries”, Lancet 2008; vol. 372.
97
C. Hongoro, McPake, “How to bridge the gap in human resources in health”, Lancet 2004; 364: 1451–56
98
J. C.Y. Tantchou Yakam, M.-E. Gruénais, “Involving new actors to achieve ART scaling-up: difficulties in an HIV/AIDS
counseling and testing centre in Cameroon”; International Nursing Review 56, 50–57.
99
B. Samb et al. (2007), “Rapid Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic”, The New Journal of
England Medicine, 357;24
100
Sarah O Gimbel-Sherr et al. (2007), “Using nurses to identify HAART eligible patients in the Republic of Mozambique:
results of a time series analysis”, Human Resources for Health 2007, 5:7
101
Mit Philips, Rony Zachariah et Sarah Venis (2008), “Task shifting for antiretroviral treatment delivery in sub-Saharan
Africa: not a panacea”, Lancet 2008, 371.
102
K. Kober, W. Van Damme (2004), “Scaling up access to antiretroviral treatment in southern Africa: who will do the job?”,
Lancet 2004, 364.
19
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III.2.d. Les incitations à la performance
Le Performance-based financing (PBF) est la toute dernière mode en matière d’aide au
développement pour la santé103. Le but de cette stratégie est d’améliorer la performance des
prestataires de soin et la qualité des services, en liant le financement des centres de santé ou des
soignants à l’atteinte de certains résultats sanitaires spécifiques, c'est-à-dire en passant d’un
financement des intrants (input-based) à un financement des extrants (output-based). Les principes
clés sont la décentralisation et l’autonomie des structures de santé ainsi que la transparence dans la
gestion des fonds. En faisant le pari que les soignants seront plus performants en contrepartie d’une
récompense financière, c’est la motivation extrinsèque des acteurs plutôt qu’un quelconque ethos
professionnel qui est visée.
Une évaluation formative des projets pilotes de l’ONG Cordaid dans l’Afrique des Grands
Lacs104 montre des résultats prometteurs pour certains résultats sanitaires tels que l’amélioration de
la couverture vaccinale ou le taux d’accouchements médicalement assistés, tandis que le PBF ne
semble pas induire de différence pour d’autres indicateurs tels que le nombre de consultations
externes. Une évaluation rigoureuse menée par la Banque Mondiale au Rwanda105 a ainsi montré
que, pour un même montant de ressources dédiés à chaque structure, les centres de santé avec PFB
réalisait 7% d’accouchements assistés et 15% de visites prénatales de plus que les centres avec une
approche classique de financement des intrants. Néanmoins, la réactivité très variable au PBF des
différents centres de santé d’un même district montre que cette stratégie n’est pas un remède
miracle à isoler d’autres interventions. Le passage à l’échelle des projets pilotes est plus malaisé et
requiert en général une réforme en profondeur du secteur de la santé et des financements publics.
Faute de recul suffisant, la pérennité de telles initiatives reste en suspends, une forme
d’accoutumance aux primes et donc une démotivation des agents à terme étant probable. En outre,
une telle approche induit autant d’opportunités positives de réformes potentielles que de possibles
effets pervers et distorsions au sein du secteur de la santé comme le creusement des inégalités entre
centres performants et centres moins performants au détriment de la population. Recourir à des
incitations financières individuelles peut mettre à mal le travail en équipe, de même qu’il est difficile
de mettre en place des incitations financières communes car, si chaque membre de l’équipe ne se
sent pas justement récompensé, des phénomènes de « passager clandestin » peuvent se créer. Ainsi,
les incitations financières ne sauraient cibler qu’une seule unité ou catégorie de personnels au sein
d’un hôpital sous peine de créer des résistances et une démotivation des autres personnels comme
ce fut le cas avec le programme d’Esther au Burundi106. En outre, le PBF peut conduire les agents de
santé à concentrer leurs efforts sur les actes mesurés et mieux rémunérés (en général ceux liés aux
OMD de santé maternelle et infantile) au détriment d’autres tâches. Selon les indicateurs de
performance choisis, le quantitatif peut prendre le pas sur le qualitatif. Ainsi, le recours à la
tarification à l’acte augmente le nombre de patients vus par les soignants mais les patients sont
moins satisfaits de leur accès aux médecins107. De fait, plus la récompense est élevée, plus l’agent est
« incité » à tricher pour l’obtenir, par exemple en gardant hospitalisé des patients plus longtemps
que nécessaire si la performance est mesurée par un indicateur d’hospitalisation. Au-delà des
103
OMS (2010), L’incitation à la performance des prestataires des services de santé, Discussion Paper n°1, Genève.
J. Toonen (2009), A. Canavan, P. Vergeer, R. Elovainio, Performance-based finacing for health. Lessons from sub-Saharan
Africa, Royal Tropical Institute, KIT publishers, Amsterdam.
105
P. Basinga & C. Vermeesch (2009), Evaluation of P4P for health services in Rwanda, présentation lors du colloque sur les
Mécanismes d’Incitations à la Peformance, CERDI, Clermont Ferrand 17/12/2009
(http://performancebasedfinancing.files.wordpress.com/2009/12/basingavermeersch.pptx)
106
Cailhol et al., “HIV-care integration attempt into a public hospital in Burundi”, XVII International AIDS Conference in
Mexico city, 2008.
107
Mickey Chopra et al. (2008), “Effects of policy options for human resources for health: an analysis of systematic
reviews”, Lancet 2008, 371.
104
20
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oppositions idéologiques entre les tenants d’une vision libérale du secteur de la santé et les autres, le
débat reste ainsi ouvert sur la pertinence et l’efficacité à long terme d’une telle stratégie108.
III.3. Améliorer la rétention et répartition des personnels de santé
Interdire la libre circulation des personnels serait non seulement impossible à mettre en
œuvre concrètement mais constituerait surtout une atteinte fondamentale aux droits de l’Homme .
De ce fait, développer des incitations internes pour réduire l’attrait de l’extérieur semble plus
pertinent que la mise en place de systèmes contraignant les personnels de santé à rester dans leurs
sites d’origine.
III.3.a. Améliorer les conditions de travail
Une des premières mesures pour favoriser la densité des personnels médicaux est
évidemment de lever les restrictions budgétaires sur les recrutements. Il convient ensuite de
convaincre les soignants de rester dans le pays et dans la filière médicale. Pour ce faire, il faut
considérer les facteurs d’attraction et de répulsion. La majorité des facteurs d’attraction se trouvent
dans les pays développés : salaires plus élevés, meilleures conditions de travail, perspectives
d’évolution de carrière. L’environnement national contient à la fois des facteurs d’attraction et de
répulsion selon la situation du pays (stabilité institutionnelle, niveau de développement, etc.).
Lehman et al. 109 schématisent les différents niveaux qui influencent l’attraction et la rétention :
individuel, environnement de travail, local, national et international.
Différents environnement impactant l’attraction et la rétention (Source : Lehman et al, 2008)
Au niveau individuel, si la mobilité des hommes est principalement liée à des motifs
économiques, celle des femmes renvoie davantage à des considérations familiales (mariage par
exemple). L’environnement local est essentiel : la présence d’infrastructures (école, eau potable) est
régulièrement citée dans les enquêtes comme un facteur pouvant influer positivement en cas de
108
Pour plus d’informations, on peut notamment se reporter au blog www.performancebasedfinancing.org qui recense
entre autres les présentations du colloque organisé par le CERDI et l’Institut de Médecine Tropical d’Anvers à Clermont
Ferrand sur le PBF du 17 au 18 décembre 2009.
109
Uta Lehmann, Marjolein Dieleman and Tim Martineau, Staffing remote rural areas in middle and low income countries: A
literature review of attraction and retention, BMC Health Services Research 2008, 8:19.
21
26/01/2010
présence ou négativement en cas d’absence sur le choix des personnels. Le salaire n’est pas
forcément déterminant, ou du moins les résultats dans la littérature diffèrent à ce sujet. Par
exemple, dans une étude de l’OMS sur la mobilité des personnels de santé dans 6 pays africains,
seuls 24% des répondants ont cité une meilleure source de revenu pour leur départ. Il va de soi que
la disponibilité relative d’autres emplois influe sur le degré d’exigence des personnels de santé.
 Garanties de sécurité
Au niveau des conditions d’exercice, les règles de sécurité, notamment dans des contextes de prise
en charge du VIH et autres maladies transmissibles telles que les hépatites B et C, sont essentielles. Si
le risque professionnel de contracter le VIH n’est pas forcément plus élevé pour les personnels de
santé : une étude dans le secteur de la santé en Afrique du Sud indique que la séroprévalence des
fonctionnaires de santé est sensiblement identique à celle de la population générale (autour de
20%)110, les accidents d’exposition au sang sont un risque réel pour les personnels. Une attention
toute particulière au respect des précautions universelles, la mise en place de protocoles de prise en
charge des accidents d’exposition au sang et l’accès à un traitement gratuit des personnels infectés
par le VIH sont donc des facteurs qui peuvent influencer la rétention du personnel.
Notons ici que l’assurance d’un accès gratuit au traitement antirétroviral pour le personnel de santé
est un des facteurs qui permet au Malawi de préserver chaque année autant de personnel que le
pays en forme111.
III.3.b. Incitations financières
Les “incitations” sont définies par le Rapport pour la Santé dans le Monde comme « toutes
les récompenses et sanctions auxquelles les prestataires sont confrontés du fait des organisations où
ils travaillent, des institutions sous lesquelles ils opèrent et des interventions spécifiques qu’ils
fournissent »112. Le problème est que la plupart des études dans les pays en développement sur les
incitations sont prospectives, et les rares recherches menées sur les facteurs cités (augmentation des
salaires, meilleures conditions de travail) ont montré qu’ils ne résultaient pas forcément en de
meilleures performances ou une motivation plus grande.
Comme les incitations à la performance (voir III.2.d), les incitations financières peuvent
prendre plusieurs formes : montant et modes de rémunération (paiement à l’acte, à la performance,
salaire fixe), diverses primes et avantages. Une coordination de telles incitations est nécessaire au
niveau national afin de ne pas créer de distorsions de rémunérations entre les différents centres de
santé qui entraîneraient un exode des agents vers les centres les plus profitables. A un autre niveau,
aux Philippines, le paiement de motivations rurales dans le cadre de la décentralisation a eu pour
effet de stopper le recrutement car les gouvernements locaux n’étaient pas capables d’embaucher
du personnel aux salaires indiqués113.
La question des revenus dans le secteur public est complexe. La principale source de revenu
selon les pays et les catégories de personnel considéré peut être le salaire ou bien les indemnités,
complémentés à des degrés variables par des revenus privés, le partage des frais des usagers et
divers per diem114. Cette variété entraine une certaine lourdeur administrative et son manque de
transparence fait qu’elle peut également être source de démotivation si les agents se sentent traités
de façon inéquitable. Les principales études, qui restent comparativement peu nombreuses, sur
110
ILO, HIV/AIDS and work: global estimates, impact and response, International Labour Organization, Switzerland: 2004.
S. Makombe et al. (2007), “A national survey of the impact of rapid scale-up of antiretroviral therapy on health-care
workers in Malawi: effects on human resources and survival”, Bulletin of the World Health Organization, November 2007,
85 (11).
112
WHO (2000), The World Health Report 2000, p. 61
113
NW Wilson, ID Couper, E De Vries, S Reid, T Fish, BJ Marais, critical review of interventions to redress the inequitable
distribution of healthcare professionals to rural and remote areas, Rural and Remote Health 9: 1060. (Online), 2009
114
D. McCoy, S. Bennet, S. Witter, B. Pond, B. Baker, J. Gow, S. Chand, T. Ensor, B. McPake (2008), “Salaries and incomes of
health workers in sub-Saharan Africa”, Lancet, 371:675-81.
111
22
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l’impact des incitations financières proviennent des pays développés. Celles-ci nous apprennent, sans
surprise, que plus le salaire initial est bas, plus l’incitation financière aura une importance et qu’au
moins la moitié du turn-over est due à des raisons financières115.
Cependant, selon Vuijic, si l’on considère l’attraction qu’offre l’immigration internationale,
les différentiels de salaires entre Nord et Sud sont si élevés qu’il est peu probable que de faibles
augmentations de salaires dans les pays sources d’émigration puissent réduire les migrations
motivées par la faiblesse des salaires, indiquant qu’il est peut être plus efficace de recourir à des
incitations non financières. Ainsi, à parité de pouvoir d’achat, une infirmière au Canada touche 14
fois plus qu’au Ghana et 25 fois plus qu’en Zambie, mais simplement deux fois plus qu’en Afrique du
Sud116.
III.3.c. Incitations non financières
Si le recours à des incitations non financières semble répandu dans la plupart des pays, il est
peu documenté dans la littérature et son efficacité encore moins évalué117. Les données empiriques
suggèrent que pour être efficaces, de telles incitations doivent avoir donné lieu au préalable à un
minimum de consultations et faire partie d’une stratégie globale d’amélioration du système de santé
avec les financements adéquats. Il est cependant difficile d’évaluer l’efficacité de telles mesures car
celles-ci font toujours partie d’un « package » plus large contenant des incitations financières et
soumises à des facteurs extérieurs. Par exemple, la Zambie a mis en place un programme global de
Health Worker Retention Scheme destiné à la base aux médecins, et qui comprend la remise à neuf
des logements publics, la prise en charge des frais de scolarité des enfants, un prêt pour le véhicule,
une subvention équivalente à 30% du salaire et une aide pour une spécialisation future. Cette
initiative a permis en 2 ans de faire venir et de retenir 50 médecins en zone rurale118. Notons que le
caractère « non financier » de telles mesures est néanmoins relatif.
III.3.d. Autres facteurs d’influence
Au travers de la littérature, certaines mesures paraissent plus efficaces que d’autres119. Les
programmes caractérisés par les plus fort taux de satisfaction de la part des personnels sont ceux qui
sont plus collaboratifs que coercitifs. Par exemple, en laissant une certaine flexibilité dans le choix de
leur zone d’affectation aux personnes et en gardant contact avec elles durant leur affectation au
travers d’un appui continu, les résultats sont meilleurs en terme de rétention du personnel.
 Origine rurale
Une origine rurale ou une formation dans une école en zone rurale sont clairement des
facteurs influençant favorablement une installation en zone délaissée. En conséquence, implanter
des centres de formation dans des zones rurales permettrait à la fois de favoriser le déploiement de
personnels dans ces zones tout en augmentant le nombre de candidats à de telles formations.
 Contrat coercitif
L’obligation de service dans des zones marginalisées, largement pratiquée dans les pays
d’Amérique du Sud, connaît des succès divers. Autant les mesures coercitives du type « contrat de
service obligatoire » après la formation permettent de répondre aux besoins de recrutement à court
115
116
Marko Vujicic, Pascal Zurn, Khassoum Diallo, Orvill Adams and Mario R. Dal Poz, The role of wages in the migration of
health care professionals from developing countries, Human Resources for Health 2004, 2:3.
117
EQUINET (2007), “A review of nonfinancial incentive for health workers retention in east and south Africa”,
118
C. Lemière et al. (2009), Reducing Geographical Imbalances of Health Worker Distribution: What works, what does not
and why?, The World Bank, not published.
119
23
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terme, autant leur impact à long terme n’est pas forcément positif en ce qu’elles pourraient
détourner certains agents des formations sanitaires. Par exemple, en Afrique du Sud, envoyer des
médecins inexpérimentés dans les zones rurales sans soutien adéquat peut conduire à les détourner
de la médecine rurale. Ainsi les mesures de coercition pure ne répondent qu’aux besoins de
recrutement à court terme et leur impact à long terme n’est pas assuré. En outre, l’obligation pure
peut être inefficace car ineffective du fait de l’absence de sanction ou de l’incapacité à les
appliquer120.
 Contrat incitatif
En revanche, des obligations de service en contrepartie de récompenses financières peuvent
être efficaces. Les études sur de tels programmes concernent quasi exclusivement les pays
développés, et notamment les Etats-Unis, avec des résultats variables121. La majorité des études
tendent à montrer que les personnes concernées par ces programmes ont plus de chance que les
non participants de quitter la zone de leur exercice après accomplissement de leurs obligations, mais
elles sont également plus susceptibles de poursuivre leur carrière dans une autre zone reculée ou
marginale. Ces résultats laissent donc penser que les incitations financières peuvent conduire les
médecins à rester dans les zones reculées à long terme, mais pas forcément dans n’importe quelle
zone reculée. Cependant, les preuves existantes à ce jour ne permettent ni d’affirmer ni d’infirmer
que de telles incitations sont un facteur d’augmentation du nombre absolu de personnels de santé
dans les zones délaissées. L’expérience thaïlandaise montre que malgré de nombreuses incitations
(salaires plus élevés pour les médecins de campagne que les médecins urbains, logement de
fonction, supervision par les pairs), et mesures coercitives (contrat obligeant à servir un certain
nombre d’années après la formation dans une zone délaissée), il est difficile de retenir les médecins
dans des zones rurales qui préfèrent toujours travailler dans les zones urbaines où les conditions de
travail et les opportunités pour travailler dans le privé sont meilleures, a fortiori durant les périodes
de crise économique122.
 Des stratégies multifactorielles
Au final, la plupart des stratégies mises en œuvre se limitent à un ou certains paramètres.
Tous les paramètres étant en interaction, Lehmann et al. (2008)123 plaident en faveur de stratégies
multidimensionnelles qui visent à la fois les conditions de vie, de travail et les opportunités de
développement. De telles stratégies impliqueraient d’engager une collaboration plurisectorielle entre
les différents échelons et les différentes autorités. Les programmes comportant des incitations
financières apparaissent en fait plus performants lorsque ceux-ci sont multidimensionnels124.
120
121
Till Bärnighausen and David E Bloom, “Financial incentives for return of service in underserved areas: a systematic
review”, BMC Health Services Research 2009, 9:86
122
S. Wibulpolprasert, P. Pengpaibon (2003), Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in
Thailand: four decades of experience, Human Resources for Health 2003, 1:12.
123
Uta Lehmann, Marjolein Dieleman and Tim Martineau, Staffing remote rural areas in middle and low income countries: A
literature review of attraction and retention, BMC Health Services Research 2008, 8:19.
124
24
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III.4. Impliquer les pays du Nord
III.4.a Encadrer les flux migratoires : accords internationaux et codes de
recrutement éthique
Former les cadres de santé selon les besoins locaux est certes déjà un moyen de diminuer
« l’exportabilité » des soignants du Sud vers le Nord125. Cependant, considérant le gouffre qui existe
entre Nord et Sud quant aux RHS, on peut faire valoir l’argument moral sur la scène internationale
pour promouvoir un code éthique de recrutement limitant le « siphonage » des ressources du Sud
par le Nord126, tant pour les pays du Nord que pour les organisations et ONG internationales
travaillant dans les pays du Sud. Ainsi Health Alliance International a lancé en 2008 un Code de
Conduite signé par plusieurs ONG127 afin de garantir que leurs actions contribuent au renforcement
des systèmes de santé, en particulier en veillant à ne pas créer de distorsions avec le secteur public
lorsqu’elles emploient des ressources humaines locales. Le Royaume Uni s’est doté en 2004 d’un
code réprouvant le recrutement intensif dans 51 pays considérés en pénurie aiguë de ressources
humaines. Après plusieurs années d’augmentation constante des enregistrements d’infirmières
originaires d’Afrique sub-Saharienne au NHS britannique, leur nombre est passé de 3640 à 2624
entre 2004 et 2005128. La portée de ce code reste néanmoins limité puisqu’il ne s’applique qu’au
recrutement par le gouvernement et non à celui des structures privées. Martineau et Willets ont
passé au crible les codes internationaux existant pour conclure que, faute de système coercitif ou
d’incitations, ceux-ci étaient voués à rester peu efficaces129. L’OMS est cependant en train d’élaborer
un « Code de pratiques international pour le recrutement des personnels de santé »130, dont une
première version a été publiée par son Secrétariat en septembre 2008, à partir des divers accords et
codes nationaux et régionaux existants sur la question. Une grande limite de ce texte est qu’il sera
non contraignant.
Une autre possibilité et la signature d’accords bilatéraux de partenariat entre pays du Nord
et du Sud. C’est le cas entre le Royaume Uni et l’Afrique du Sud qui ont signé un accord pour
favoriser les stages à durée limitée et l’échange d’expertise131.
III.4.b. Engagement financier international
Si pendant un temps la compensation financière des migrations par les pays développés a été
évoquée, la matérialisation d’une telle stratégie semble hautement improbable du fait des difficultés
de mise en œuvre et de surveillance qu’elles impliqueraient132.
Cela ne dégage pas cependant les pays du Nord de leur responsabilité éthique. De fait, toutes
les pistes évoquées ci-dessus ne pourront se matérialiser sans un engagement financier international
conséquent, tant dans son volume que dans sa durée. Les auteurs du Rapport pour la Santé dans le
monde 2006 plaident pour allouer 50% des fonds de l’aide au développement consacré à la santé au
125
Delanyo Dovlo, “Taking More Than a Fair Share? The Migration of Health Professionals from Poor to Rich Countries”,
PLoS Medicine, May 2005, Volume 2, Issue 5, e109.
126
Delanyo Dovlo, “Taking More Than a Fair Share? The Migration of Health Professionals from Poor to Rich Countries”,
PLoS Medicine, May 2005, Volume 2, Issue 5, e109.
127
http://ngocodeofconduct.org
128
J. Connell (2007) et al., Sub-Saharan Africa: beyond health worker migration crisis?, Social Science & Medicine, 64, 18761891.
129
Organization for Economic Cooperation and Development (2007) Immigrant health workers in OECD countries in the
broader context of highly skilled migration, Part III of International Migration Outlook 2007. OECD
130
Manuel Dayrit et al., WHO code of practice on the international recruitment of health personnel, Bulletin of the World
Health Organization, Volume 86, Number 10, October 2008, 737-816.
131
J. Connell (2007) et al., Sub-Saharan Africa: beyond health worker migration crisis?, Social Science & Medicine, 64, 18761891.
132
J. Connell et al. (2007), Sub-Saharan Africa: beyond health worker migration crisis?, Social Science & Medicine, 64, 18761891.
25
26/01/2010
renforcement des systèmes de santé ($14 milliards en 2006), dont au moins la moitié pour le soutien
des plans d’urgence en matière de ressources humaines. Selon Scheffler et al., le coût pour combler
cette pénurie serait de $2,6milliards, simplement en comptant les salaires, et la facture s’envolerait
jusqu’à $19milliards en comptant les coûts de formation, d’infrastructures et d’équipements liés à
cet accroissement de personnels133 contre $26 milliards sur dix ans estimés par la JLI pour
simplement former les 1,5 million de personnels manquant en Afrique134, sous réserve que la
composition des équipes de prise en charge et les modes de formation n’évoluent pas.
IV. Les initiatives privées et internationales face à la crise des RHS135
IV.1. Les initiatives internationales
Le renforcement des systèmes de santé, incluant les RHS, est désormais financé par des
organisations internationales comme le Fonds Mondial, le PEPFAR, la Banque mondiale, ou GAVI qui
par exemple consacre 20% de ses fonds aux RHS. La délégation de tâches semble l’option la plus
souvent mise en avant avec l’émergence d’un front OMS – PEPFAR – ONUSIDA en sa faveur.
A cet égard, on note ainsi un véritable changement des agences de développement, au moins
dans la rhétorique, en faveur d’un renforcement global des systèmes de santé des PED.
Repères chronologiques :
 1978 : Conférence d’Alma Ata sur les soins de santé primaire qui reconnaît que la communauté
a un rôle à jouer dans le système de santé
 1987 : Initiative de Bamako sur la réforme des systèmes de santé africains, avec entre autres
un principe de décentralisation de la gestion des systèmes de santé publique
 2001 : engagement des chefs d’Etat africains à Abuja à augmenter leurs dépenses en santé à
hauteur de 15% minimum de leur budget national
 7 avril 2006 : publication du rapport de l’OMS « travaillons ensemble pour la santé » qui met à
jour la pénurie des RHS
 Mai 2006 : création de l’Alliance Mondiale pour les personnels de santé, Genève (OMS)
 2007 : conférence de Douala (Cameroun) émet 12 recommandations et un plan d’action avec
des indicateurs pour résoudre la crise des RHS
 Janvier 2008 : conférence mondiale à Addis-Abeba sur la délégation des tâches
 Mars 2008 : 1er Forum mondial sur les ressources humaines pour la santé sous l’égide du
GHWA à Kampala (Ouganda)
 Juillet 2008 : le G8 à Hokkaido (Japon) s’engage dans sa Déclaration finale à soutenir
financièrement le développement des RHS pour le développement de l’Afrique
 Mai 2009 : Human resources for health results (RH2) Research symposium organisé à Addis
Abeba (Ethiopie) par le Programme de la Banque Mondiale pour le Personnel de Santé en
Afrique
A venir :
 9 – 11 juin 2010 : International Conference on Research in Human Resources for Health
organisée à Rio de Janeiro au Brésil par l’OMS, la Banque mondiale, la Pan American Health
Organisation, le Ministère de la Santé du Brésil et l’Université de Berkeley (Californie)
http://www.obsnetims.org.br/ver_evento.asp?id=64
 Début 2011 : 2nd Forum mondial sur les ressources humaines pour la santé (GHWA) – Bangkok,
Thaïlande (http://www.who.int/workforcealliance/forum/2011/en/index.html)
133
Scheffler et al., “Estimates of health care professional shortages in sub-saharan Africa by 2015”, Health Affairs 28, n°5, pp.849 - 862
Global Health Workforce Alliance (2008) Scaling up, saving lives, Task Force for Scaling Up Education and Training for Health Workers,
2008
134
135
Il s’agit d’illustrations et en aucun cas d’une liste exhaustive
26
26/01/2010
IV.1.a. Les organisations internationales
 Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
En 2006, le rapport sur la Santé dans le monde « travaillons ensemble pour la santé » sonne le réveil
des consciences internationales sur la crise des RHS dans les pays en développement. Dans la foulée,
l’OMS lance son initiative « Treat, Train, Retain » pour résoudre la crise qui appelle à la prise en
charge médicale des personnels de santé séropositifs, à la délégation des tâches et à la création d’un
environnement favorable à la rétention des RHS.
En 2008, dans la lignée de son plaidoyer pour une simplification des protocoles nationaux de prise en
charge du VIH dans les contextes à ressources limitées, l’organisation publie ses guidelines et
recommandations pour la mise en place de la délégation des tâches.
En 2010, l’OMS publie avec la Banque mondiale et USAID un Handbook on monitoring and evaluation
of human resources for health: with special applications for low- and middle-income countries136qui
se veut un manuel technique pour permettre aux décideurs de mettre en place des systèmes
d’évaluation et de suivi de leurs RHS.
L’OMS travaille actuellement sur un programme d’amélioration à l’accès aux personnels de santé
dans les zones rurales et reculées à travers une meilleure rétention dont les recommandations seront
publiées au printemps 2010.
 Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme
Après des premiers cycles de financements (rounds) ambigus vis-à-vis de la question du financement
de renforcement des systèmes de santé (RSS), le Fonds Mondial offre désormais clairement aux pays
l’opportunité de faire figurer dans leur requête des activités de RSS si certaines lacunes des systèmes
de santé sont identifiées comme freinant l’obtention de résultats pour les trois maladies concernées.
L’annexe 3 des directives pour l’élaboration du Round 9 stipule ainsi que les activités financées pour
le RSS s’inspirent notamment des directives de l’OMS sur les éléments de base du système de santé à
condition qu’un « lien clair soit établi avec une amélioration de la lutte » contre ces trois maladies.
L’annexe cite même le personnel de santé comme un poste susceptible de financement, au travers
notamment de formation avant ou pendant le service, d’incitations favorisant la rétention ou la
répartition des personnels, la gestion des ressources humaines et la délégation des tâches.
Cependant, une étude137 montre que ces opportunités ont été peu exploitées par les pays en dehors
d’actions spécifiques ou de court-terme du fait soit de l’absence de plan national stratégique sur la
question des RSS et des RH, soit de la difficulté de démontrer le caractère « pérenne »138 de ces
dépenses à la fin du Round, notamment expliquer comment les salaires seront pris en charge. Ce
dernier point n’apparaît cependant plus dans les guidelines du Round 9, ce qui pourrait encourager
les pays à soumettre des propositions concernant les ressources humaines en santé.
25% des ressources du Fonds Mondial sont dédiées au personnel de santé, soit 4 milliards de dollars
ces six dernières années. Le Fonds plaide également pour le développement de nouvelles sources de
financement comme l’initiative « Debt2Health » qui efface une partie de la dette d’un pays en
développement à condition que la moitié de l’argent soit réinvestie dans le système de santé du
pays.
 PEPFAR
Le nouveau plan PEPFAR ($38 milliards sur 2009 – 2014) accorde une place centrale à la pénurie de
RHS en Afrique. L’objectif est d’aider les pays à développer des plans de RHS sur le long terme, mais
également d’aider à financer l’augmentation du nombre de personnels de santé au niveau référence
136
edited by Mario R Dal Poz et al.
S. Dräger (2006), Gulin Gedik email and Mario R Dal Poz, Health workforce issues and the Global Fund to fight AIDS,
Tuberculosis and Malaria: an analytical review, Human Resources for Health, 4:23.
138
La “sustainability” est définie dans les guidelines du Round 9 par des critères d’engagement politique et la capacité
d’absorption de ressources supplémentaires et de dépenses régulières.
137
27
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de 2,3 pour 1 000 habitants (norme OMS), avec le financement prévu de 140 000 travailleurs. Jusqu’à
présent, les fonds du PEPFAR ont touché jusqu’à 500 000 personnels au travers de formation ou du
paiement de complément de salaires. Le PEPFAR soutient par exemple en Tanzanie le plan Retired
but not yet tired qui vise à réintroduire dans le système de santé des travailleurs retraités.
 Banque Mondiale
Pendant plusieurs décennies, la Banque Mondiale a porté une attention relativement faible aux
ressources humaines en santé. Ainsi, si la plupart des projets financés par la Banque Mondiale
comporte des activités liées aux RHS, celles-ci n’auraient représenté que 10% des budgets alloués
entre 1970 et 2002 et auraient concerné principalement des activités de formation spécifique et non
des plans globaux de renforcement des RHS139. Cependant, il semble que la Banque ait initié un
changement de cap en 2007 avec sa nouvelle stratégie pour la Santé, la Nutrition et la Population140
axée sur le renforcement des systèmes de santé, même si les ressources humaines n’y sont
cependant qu’un point parmi d’autres. Au Ghana, la Banque Mondiale a permis d’augmenter les
salaires entre 15 % et 35 % pour améliorer la rétention du personnel.
Surtout, fin 2006, la Banque Mondiale a lancé, avec le soutien financier de la Norvège et de la
Fondation Bill & Melinda Gates, le Programme sur le Personnel de Santé en Afrique (Africa RHS
program), afin d’apporter une assistance technique aux pays africains (notamment Rwanda, Ethiopie,
Zambie, Ghana) pour l’élaboration et l’implémentation de plans nationaux de RHS adaptés à leurs
besoins. Le Programme se donne notamment pour mission d’approfondir la recherche sur la
formation d’un grand nombre de RHS et les moyens de les retenir (Health workforce performance
knowledge and support program).
La Banque Mondiale apparaît comme l’agence de développement soutenant avec le plus de ferveur
la stratégie de Performance Based Financing. Cependant, elle met aussi en avant les incitations non
financières considérées comme moins coûteuses mais tout aussi, voire plus, efficaces que les
incitations financières simples : amélioration des équipements, de la sécurité, de la formation et des
infrastructures pour les RHS.
Enfin, la Banque plaide pour le dépassement du modèle standard médecin-infirmière au profit d’une
approche plus large par équipe de soins pour une plus grande efficacité et efficience.
 ONUSIDA
L’ONUSIDA suit les recommandations de l’OMS et milite pour la délégation des tâches, et
notamment pour l’implication des personnes vivant avec le VIH dans la prise en charge de la maladie
(politique GIPA).
IV.1.b. Evénements et initiatives internationaux
 Conférence et plan d’action de Douala (Cameroun) : 2007
A l’issue de la conférence de Douala qui réunissait les représentants de 18 pays africains
francophones et hispanophones a été adopté le Plan d’action de Douala qui énumère 12 mesures
prioritaires pour résoudre la crise des RHS. Chaque mesure indique un niveau de responsabilité
national, régional ou international et définit des indicateurs et un échéancier pour atteindre les
objectifs donnés.
139
E. Elmendorf & K. Larusso (2006), Human Resources for Health and World Bank operations in Africa. A Review of
Experience, Africa Region Human Development Working Paper Series No. 110, June 2006.
140
World Bank (2007), Healthy Development The World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results, April
24, 2007
28
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 Conférence de Kampala (Ouganda) : 2008
Premier forum mondial sur les Ressources humaines en santé sous l’égide de l’Alliance Mondiale
pour les personnels de santé, la déclaration de Kampala développe six stratégies basées sur les
accords internationaux précédents, notamment Douala, à savoir :
1. Constituer le leadership national et mondial pour trouver des réponses à la crise des RHS:
meilleure cohérence entre les divers secteurs gouvernementaux (santé, éducation, finances, travail
etc.)
2. Créer des capacités en vue d’une riposte pertinente fondée sur une base factuelle et un
apprentissage en commun : renforcer la capacité de gestion des personnels de santé, créer des
centres et réseaux régionaux de haute qualité scientifique, y compris Sud – Sud, mise en place
d’indicateurs standards et renforcement des capacités statistiques, développement de cadres fiables
de suivi et évaluation des RHS
29
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3. Renforcer l’éducation et la formation des RHS : augmenter les financements et développer des
approches innovantes (développement de formations adaptées aux pays, destinées à accroitre les
RHS communautaires et de niveau intermédiaire ainsi que plus élevé, établissement de normes de
qualité des services et accréditation pour l’enseignement, indicateurs de progrès)
4. Fidéliser un personnel de santé efficace, réactif, et équitablement réparti : mise en place
d’environnement de travail favorable et d’avantages adéquats, formation de gestionnaires publics
pour mettre en œuvre des stratégies de fidélisation/rétention, création de structures spécifiques
dans les ministères de santé pour planifier les orientations stratégiques liées aux RHS à relier aux
besoins en santé, test des incitations financières et non financières, harmonisation salariale pour les
ONG et organismes internationaux
5. Gérer les pressions sur le marché international du travail (migrations) : code international pour le
recrutement de RHS, augmentation des formations et recrutement au sein des pays du Nord
6. Assurer des investissements supplémentaires et plus productifs en faveur des personnels de
santé : réviser si nécessaire les plafonds des salaires et de recrutement, respect des engagements par
les pays (Pays africains : 15% budget national consacré à la santé & OCDE : 0,7% du PIB consacré à
l’aide au développement)
 Alliance Mondiale pour les personnels de santé (GHWA : Global Health Workforce Alliance)
Lancée en 2006, l’Alliance est un partenariat qui a pour but d’identifier et de mettre en œuvre des
solutions pour juguler la crise des RHS. Elle regroupe des gouvernements, agences internationales,
acteurs de la société civile, institutions financières, académiques et associations professionnelles. Elle
dispose notamment de groupes de travail sur l’Education et le Financement des RHS qui étudient les
différents projets locaux destinés à pallier les déficiences en RHS.
L’Alliance convoque tous les 2 ans les Forums mondiaux sur les RHS, dont le premier s’est tenu à
Kampala en 2008. Le but de ces forums est de mobiliser la communauté internationale autour des
RHS et de partager l’information sur les succès et échecs des stratégies anti crise RHS.
 Joint Learning Initiative
Organisation d’une centaine de chercheurs universitaires de la santé engagés dans le plaidoyer et la
recherche pour le renforcement des RHS. Leur rapport de 2004 a lancé l’alerte sur la crise des RHS
avant le rapport OMS de 2006.
 International Health Partnership (IHP+)
L’IHP+ a été lancée en 2007 par les organisations internationales du développement (OMS, Unicef,
Fonds Mondial, ONUSIDA, Banque Mondiale…) et certains pays de l’OCDE en partenariat avec huit
pays en développement (Burundi, Ethiopie, Kenya, Mozambique, Mali, Zambie, Népal, Cambodge).
Cette initiative signe avec les pays des « compact » pour les aider à développer des stratégies
nationales pour la santé. Le principal intérêt de l’IHP+ est qu’elle vise ensuite à coordonner l’aide
internationale pour atteindre les objectifs fixés par ce plan selon les critères d’harmonisation de
l’aide de la Déclaration de Paris. Le Partenariat effectue également une évaluation annuelle des
progrès effectués par les pays. A noter que l’IHP+ finance l’élaboration du plan mais pas son
application qui dépend ensuite de l’engagement des différents PTF.
30
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IV.2. Initiatives régionales
 USAID
L’agence USAID a mis en place le Capacity Project depuis 2004 dans 32 pays en développement pour
aider à la planification, à l’amélioration de la productivité et de la rétention des RHS. Ce projet a
notamment conduit à la mise à disposition sur Internet d’un Human Ressources for Health global
ressource center141 qui recense l’information sur les enjeux liés aux RHS.
 Union Africaine
La Stratégie pour la Santé 2007 -2015 de l’Union Africaine (UA) se donne pour objectif l’élaboration
et l’application d’un « package » sanitaire essentiel avec notamment la définition du skill mix optimal
selon les besoins du pays pour pouvoir former les personnels en conséquence. Les pays devraient
assurer une gestion efficace des ressources humaines pour la santé, en commençant par la mise à
jour des politiques d’emploi et de déploiement (d’affectation). La hausse des salaires et
l’amélioration des conditions de travail sont citées comme des facteurs essentiels de réussite, de
même que des plans de carrière flexibles, une supervision valorisante, une formation continue et des
stratégies d’encouragement pour motiver et retenir le personnel.
 Union européenne
Europeaid a mis en place un programme thématique Investing in People pour 2007 – 2013 dont le
principal pilier est « la santé pour tous » et se focalise entre autres sur la pénurie des RHS pour
laquelle €40 millions sont prévus sur la période. Ces fonds seront notamment alloués à des
partenaires mondiaux comme le Fonds Mondial et l’Alliance mondiale pour les Personnels de Santé.
La Commission européenne a également investi le champ des ressources humaines. Elle s’est
engagée à soutenir la formation des ressources humaines en santé au Sud, promouvoir des
financements de long terme pour aider à la mise en œuvre de plans nationaux et mener des
recherches sur des projets de skill mix et la délégation des tâches142.
 Agence Française de Développement (AFD)
L’un de ses trois objectifs d’appui au secteur de la santé est « le renforcement des systèmes de santé,
notamment le développement des ressources humaines afin d’aider les pays à résoudre la crise des
personnels de santé et la mise en place de systèmes de couverture du risque maladie ». L’AFD, étudie
ainsi la mise en place de pôles régionaux d’excellence pour les formations transversales et soutient
les pays engagés dans le renforcement de leur RHS au travers d’approche projet (Congo,
Cameroun…) ou programme (Niger).
IV.3. Initiatives privées : les ONG
 Médecins Sans Frontières143
MSF est la principale ONG qui promeut la délégation de tâches. Elle a ainsi ouvert des programmes
dans ce sens au Lesotho, Malawi et Mozambique avec une délégation de l’initiation et du
management des traitements antirétroviral des médecins vers les infirmières et la participation
d’agents non professionnels au dépistage et soutien psychosocial. Ces programmes semblent avoir
141
http://www.RHSresourcecenter.org/
Commission Européenne (2007), Programme européen d'action visant à faire face à la pénurie grave de professionnels
de la santé dans les pays en développement (2007–2013), Communication de la commission au Parlement européen et au
Conseil, Bruxelles.
143
Médecins Sans Frontières (2007), HELP WANTED : Confronting the health care worker crisis to expand access to HIV/AIDS
treatment: MSF experience in southern Africa ; MSF, 2007.
142
31
26/01/2010
de très bons résultats tant au niveau de la rétention des patients que de la qualité des soins
prodigués. Au Burkina Faso, dans un contexte de faible prévalence, MSF œuvre pour une délégation
de tâches vers des associations de patients séropositifs. Cependant, il faut noter que dans ces
programmes MSF prend en charge le recrutement de personnels supplémentaires, leur motivation et
leur supervision, et la question de la continuité de tels programmes après transfert complet aux
autorités nationales reste en suspens.
 Santé Sud
Santé Sud aide à la médicalisation des zones rurales depuis 1998. L’association appuie l’installation
de médecins généralistes en milieu rural au Mali et à Madagascar en aidant les jeunes diplômés à
choisir leur site d’installation, en leur fournissant un équipement (kit médical, moto, installation
solaire) et en assurant un suivi régulier auprès d’eux avec, entre autres, l’organisations d’échanges
entre médecins de campagne maliens et français. Grâce à cet appui, 166 médecins se sont installés
en zone rurale. Santé Sud milite également pour la création d’associations professionnelles.
 Partners in Health
En Haïti et au Rwanda, cette ONG a mis en place un impressionnant réseau d’agents communautaires
non professionnels pour accompagner les patients atteints du VIH et favoriser leur observance avec
une présence de l’accompagnant à chaque prise de médicaments. Les résultats en termes
d’observance sont excellents144, mais le coût efficacité du dispositif mis en place pose question.
 ASPROCOP (Association des Professionnels de Santé en Coopération)
L’ASPROCOP joue un rôle de réflexion mais aussi de capitalisation et de diffusion de l’information sur
les RHS. L’association suit à la fois l’évolution des directives officielles et fait remonter du terrain des
expériences positives concernant les acteurs de la santé. Les Journées annuelles de l’ASPROCOP en
2008 portait ainsi sur "La crise des Ressources humaines en santé : quand le local interpelle le
global".
 Oxfam
En avril 2006, Oxfam a mené une campagne en partenariat avec Aide Médicale Internationale,
Médecins du Monde et le Secours catholique-Caritas France sur le thème « Personnel de santé au
Sud : Pénurie mortelle ». Cette campagne/plaidoyer visait le gouvernement français, lui
demandant de tripler dès 2007 son aide publique consacrée à la santé, d’augmenter la part destinée
aux politiques nationales de renforcement des RHS et de s'opposer systématiquement au sein des
institutions de Bretton Woods à toute mesure aboutissant au gel du recrutement ou des salaires du
personnel de santé dans les pays confrontés à une pénurie de RHS.
Actuellement, la campagne santé et éducation « POUR TOUS » clame que « pour que chaque
habitant de notre planète ait accès à une éducation et à des soins de qualité, il faut 6 millions
d’enseignants et de professionnels de santé supplémentaires. »
 Action for Global Health
Structure créée par 15 ONG, dont Médecins du Monde en France, pour faire pression sur l’Europe
afin d’aider les pays en développement à atteindre les Objectifs du Millénaire dans le domaine de la
santé d’ici 2015. Leur plaidoyer se concentre notamment sur le renforcement des systèmes de santé
avec une allocation prioritaire des ressources de l’aide publique au développement pour le
renforcement des RHS. Sa mission consiste à évaluer les effets des actions et politiques des
gouvernements sur la santé dans les pays en développement et à inciter les décideurs politiques à
améliorer leurs pratiques dans ce domaine.
144
S.Koenig (2004), F. Léandre, Paul E. Farmer, “Scaling-up HIV treatment programmes in resource-limited settings : the
rural Haiti experience”, AIDS, June;18, Suppl 3:S21-5.
32
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V. Les centres de recherche
Ci-dessous une liste non exhaustive des centres de recherche ayant des projets dédiés aux RHS.
 Université d’Harvard : School of Public Health
Le International Health Systems Program (ISHP) vise à l’élaboration de plans stratégiques de RHS,
impliquant notamment une prise en charge communautaire. L’ISHP a collaboré avec l’OMS pour une
évaluation de la situation des RHS en Ethiopie et la formulation conséquente de recommandations.
Ce projet pilote a également conduit à la publication par l’OMS en 2007 du guide « Assessing
financing, education, management and policy context for strategic planning of human resources for
health ».
 Université de Columbia
- School of Public Health : le International Center for AIDS Care and Treatment Programs (ICAP)
travaille avec des pays d’Afrique sub-saharienne sur la mise en œuvre de capacités de prise en charge
du VIH centrée sur la famille, avec entre autres le recrutement et la formation de RHS (cliniciens,
laborantins, pharmaciens, personnel administratif et comptable), y compris des formations à la
délivrance du traitement ARV par des non-médecins (infirmières et assistants médicaux)
- Project of the Earth Institute : le Center for National Health Development in Ethiopia (CNHDE) assiste
l’implémentation du programme éthiopien de Health Extension Package pour la couverture
universelle des soins de santé primaire.
 Institut de Médecine Tropicale d’Anvers
L’unité de recherche du Dr. Van Damme s’intéresse à l’impact du VIH/Sida sur les systèmes de santé
en Afrique du Sud ainsi qu’aux goulots d’étranglement empêchant un élargissement rapide des
traitements, et plus particulièrement les RHS, et les moyens de les surmonter (délégation de tâches,
modèles innovants de prise en charge des maladies chroniques).
 Université Méditerranée Aix – Marseille
Financé par l’ANRS et mené par les équipes de Bruno Spire et Jean Claude Moatti, projet de
recherche en cours sur la décentralisation des soins et l’offre de soins VIH au Cameroun (2006 –
2009). Ce projet vise à comparer le coût-efficacité de la stratégie de prise en charge « classique » du
VIH contre la stratégie dite « allégée » préconisée par l’OMS pour les structures décentralisées.
 Université de Cape Town : School of Public Health and Family Medicine
La Health Economics Units (HEU) mène différents projets de recherche relatifs au coût-efficacité de la
prise en charge des maladies infectieuses :
- participation au réseau EQUINET (Regional network for Equity in health in East and Southern Africa,
1998) au travers d’une réflexion sur les stratégies d’allocation des ressources (humaines et
financières) selon les besoins des districts sanitaires dans plusieurs pays.
- Comparaison du coût de deux programmes intégré ou non intégré de soutien communautaire à
l’adhérence pour les patients sous traitement pour le VIH ou la tuberculose
- Comparaison du coût-efficacité de la délivrance de traitement ARV par des infirmières ou par des
médecins en Afrique du Sud.
 Université du Western Cape : School of Public Health
Dirigé par David Sanders, l’école fait partie des centres collaborant avec l’OMS pour la Recherche et
la Formation en RHS. Ces projets concernent donc les systèmes de management des RHS en Afrique
du Sud, l’amélioration de la qualité des programmes d’agents communautaires pour la délivrance des
services liés au VIH/Sida, la formation des sages-femmes communautaires pour la prévention et le
management du VIH.
33
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Conclusion
Les organisations internationales et régionales se sont saisies du sujet des RHS depuis l’alerte
lancée par l’OMS en 2006. Cependant, en dehors des déclarations d’intention, les financements pour
renforcer les RHS semblent encore relativement marginaux par rapport au flux d’aide internationale,
et biaisés en faveur des RHS liées au VIH/Sida. En parallèle, les pays en développement ne respectent
pas non plus leur engagement en étant loin d’investir 15% de leur budget national dans le secteur de
la santé. Cependant, il est indéniable que de multiples initiatives ont vu le jour tant au niveau local,
national qu’international pour faire face à la crise des RHS.
On peut finalement catégoriser les différents leviers d’actions possibles selon leur
temporalité. A court terme, c’est l’optimisation des ressources existantes qui priment, avec, par
exemple, la délégation de tâches. A long terme, il s’agit d’augmenter durablement le contingent de
travailleurs adaptés aux profils épidémiologiques de chaque pays via des politiques de formation et
de rétention ambitieuse. Le défi est immense145. La réorganisation ne concerne pas seulement les
centres de santé, mais également l’échelon national, voire international.
Le principal défi à relever est peut être celui de la recherche opérationnelle, qui fait encore
cruellement défaut, pour analyser la qualité, l’acceptabilité et l’impact sur les systèmes de santé des
mesures proposées. Force est de constater en effet que « le manque de preuves entrave le
développement de politiques des ressources humaines »146. De fait, à côté des nombreux articles de
plaidoyer et d’opinion, les études rigoureuses et systématiques manquent147 en dehors de certaines
recherches ponctuelles dont le champ restreint fait qu’il est difficile d’en tirer des enseignements de
portée générale. Si les pistes pour sortir de cette crise sont tracées, il reste à en évaluer l’efficacité et
à les financer.
145
B. Marchal, G. Kegels, V. De Brouwere, Human resources in scaling up HIV/AIDS programs: just a killer assumption or in
need of new paradigms?, AIDS 2004, vol. 18, no15, pp. 2103-2105
146
W. Pick (2008), “Lack of evidence hampers human-resources policy-making”; Lancet 2008, vol.371, comment.
147
Mickey Chopra et al. (2008), “Effects of policy options for human resources for health: an analysis of systematic
reviews”, Lancet 2008, 371.
34
26/01/2010
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Les ressources humaines en santé

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