Fiche d`inscription CEL - Communauté de Communes de la Région

FICHE D’INSCRIPTION
À remettre avant le XX/
XX/XX/
XX/XXXX à
- École ou mairie de XXX
- École ou mairie de XXX
Coordonnées
NOM / Prénom de l’enfant : ................................................................
Responsable légal M. et/ou Mme : .......................................................
Date de naissance de l’enfant : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Commune de résidence de l’enfant : ....................................................
N° de téléphone (en cas d’urgence) : ....................................................
...............................................................................................................
Courriel : …...…………………………………@ ......................................
N° de Sécurité Sociale : ..............................................................................
Informations sur l’enfant
- École de l’enfant : ..............................................................................
- Santé, contre-indications, allergies, etc. : ............................................
...............................................................................................................
Autorisation parentale
J’autorise mon enfant à participer à l’activité qui se déroule à ...............
...............................................................................................................
Dans le cadre du Contrat Éducatif Local de la Communauté de
communes.
J’autorise les responsables de cette activité à faire pratiquer toute
intervention médicale ou chirurgicale à caractère urgent.
J’autorise mon enfant à quitter seul le lieu d’activité.
Je viens chercher mon enfant ou j’autorise les personnes suivantes à
venir chercher mon enfant :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de mise en œuvre des
ateliers CEL organisés par la Communauté de communes.
Fait à …………………..……………….. , le ....................... ………………
Signature,