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Diagnostic des pneumopathies
d'hypersensibilité
JC DALPHIN
Service de Pneumologie, CHU de Besançon
UMR CNRS "Chrono-Environnement"
SMFC, le 20 octobre 2011
Définition
• Pneumopathies interstitielles, alvéolaires et
bronchiolaires
• Mécanisme immuno-allergique complexe
• Inhalation chronique de particules (substances) le plus
souvent organiques
• Infiltration cellulaire inflammatoire et granulomateuse
diffuse, peribronchiolaire, des poumons
1
Critères diagnostiques
•
•
•
•
•
•
Exposition
Cliniques : symptômes et râles crépitants
Radiologiques : TDM-HR
Fonctionnels : EFR + DLCO
"Immunologiques" : Sérologie et LBA
Histologiques
2
Aspects histologiques et radiologiques
• Histologie
• Infiltration inflammatoire et granulomateuse péri•
•
bronchiolaire ou bronchiolocentrée, constante
Fibrose intra-luminale (bronchiolite oblitérante) dans
10 à 50% des cas
Fibrose interstitielle et des bronchioles respiratoires
(forme chronique fibrosante)
• Imagerie
• Opacités en verre dépoli et micronodules flous
•
centrolobulaires
Zones d'atténuation avec trappage aérique (clichés en
expiration)
Identification de 2 présentations distinctes
Forme 1: « aigue »
 Etiologie microbienne
 Symptômes semi-retardés récidivants
 Symptômes de type pseudo-grippal
 RxP fréquemment normale (30%)
 Fonction respiratoire peu altérée
Forme 2: « chronique fibreuse »
 Etiologie aviaire
 Crépitants, hippocratisme digital
 Trouble ventilatoire restrictif
 Altération du KCO, hypoxie
3
Forme subaiguë de
poumon de fermier
« type 1 »
4
5
Formes aiguës de PHS
« type 1 »
6
Forme subaiguë de
poumon des éleveurs
d'oiseaux (type 1)
7
Insidious hypersensitivity pneumonitis with fibrosis.
Hirschmann J V et al. Radiographics 2009;29:1921-1938
©2009 by Radiological Society of North America
8
9
10
Cellularité totale et différentiel cellulaire
275 pneumonies interstitielles
19
17
66
12
22
18
95
18
Aspects immunologiques : LBA
•
•
•
Alvéolite lymphocytaire (> 200 c/mm3 et LC > 20 %)
• sensible (100 %)
• peu spécifique (50 à 80 %)
• persistante (plusieurs mois)
Les sous-populations lymphocytaires sont
peu informatives
La présence de plasmocytes est relativement
spécifique
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Hypersensitivity Pneumonitis (HP) Study
Lacasse et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:952-958
Lacasse et al. Int Arch Allergy Immunol 2009;149:161-166
Objectifs
• Identifier des critères diagnostiques simples et développer une règle de
prédiction clinique
• Actualiser la classification « de référence » en 3 formes
Méthodes
• Etude prospective multicentrique internationale
• Patients consécutifs porteurs d'une PID
• Diagnostic de PHS : TDM et LBA +/- procédures invasives
• Critères "simples" : interrogatoire, examen physique, biologie,
précipitines, RxP, EFR+KCO
• 661 patients inclus (199 PHS)
Critères prédictifs significatifs de PHS
Lacasse et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:952-958
Critères
Odds ratio
IC à 95%
Exposition à un antigène connu
pour être pathogène
38,8
11,6-129,6
Survenue des symptômes 4-8
heures après l'exposition
7,2
1,8-28,6
Présence d'anticorps précipitants
5,3
2,7-10,4
Crépitants inspiratoires
4,5
1,8-11,7
Symptômes récidivants
3,3
1,5-7,5
Perte de poids
2,0
1,0-3,9
Perte de poids
2,0
1,0-3,9
12
Etiologies des PHS
•
•
Plus de 100 circonstances étiologiques différentes
Plus de 100 agents étiologiques différents

Approximativement 50 espèces fongiques

Approximativement 15 espèces bactériennes

Approximativement 10 espèces de champignons

Approximativement 15 espèces d’oiseaux

Approximativement 10 substances chimiques
http://germop.univ-lyon1.fr
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Pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) en milieu agricole (ou apparenté)
DÉNOMINATION
RÉSERVOIR ANTIGÉNIQUE
HABITUEL
Maladie du poumon de
fermier
ANTIGÈNES (PRÉSUMES)
Foin, fourrages, paille,
céréales, fumier, substances
végétales moisies
PRINCIPALES
RÉFÉRENCES
Actinomycètes thermophiles
Saccharopolyspora rectivirgula
(anciennement Micropolyspora faeni)
Thermoactinomyces (T) vulgaris, T.
viridis, Laceyella sacchari
(anciennement T. sacchari)
125, 119
125, 81
Streptomyces sp
32
Micromycètes
Aspergillus (A) spp
A. umbrosus
74, 75
C. albicans
2
Absidia corymbifera
42, 126, 131
Penicillium brevicompactum
Penicillium olivicolor
179
Eurotium amstelodami
126
Wallemia sebi
75, 83
Système de climatisation
d’un tracteur
Bactéries Gram Erwinia herbicola
Rhizopus sp
36,92
Silo
Saccharomyces cerevisiae
175
Blé manipulé lors de la
moisson
Aspergillus flavus
90
Pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) en milieu agricole (ou apparenté)
DÉNOMINATION
PHS des
champignonistes
(Lycoperdose)
RÉSERVOIR ANTIGÉNIQUE
HABITUEL
Compost des champignons
Champignons eux-mêmes
Vesses de loup
Pleurotes
Pholiotes
Shiitake
Tricholomes= Shimeji
Bunashimeji
Enoki
Maitaki = Grifola frondosa
mushroom
Strophariaceae
ANTIGÈNES (PRÉSUMÉS)
PRINCIPALES
RÉFÉRENCES
Actinomycètes thermophiles
Saccharopolyspora faeni,
T. vulgaris, Actinobifida dichotomica,
Exellospora flexuosa, Thermomonospora
alba, Thermomonospora curvata,
Thermomonospora fusca
104, 145, 164
Micromycètes
A. glaucus
178
Lycoperdon
147
Spores de pleurotes (Pleurotus eryngii,
Pleurotus pneumonalis, Pleurotus
cornucopiae, Pleurotus ostreatus)
28
Spores de pholiotes
(Pholiota nameko)
107, 68
Spores de shiitake (Lentinus edodes)
95
Spores de tricholomes (Lyophyllum
aggregatum, Tricholoma conglobatum)
132, 160
Spores de bunashimeji
153, 161
Penicillium citrinum
181
Spores de Grifola frondosa
154
Strophariaceae
159
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PHS domestiques dues aux moisissures
Climatiseurs et humidificateurs
domestiques
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Mycobacterium avium
intracellulare
Poumon des
jacuzzis
Mycobacterium
immunogenum
Poumon des
mécaniciens
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Exemples de PHS rares
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?
Critères diagnostiques
Thaon et al. Rev Mal Respir 2006;23:705-25.
1. Preuve d'une exposition antigénique (interrogatoire,
précipitines, prélèvements)
2. Symptômes respiratoires compatibles et râles crépitants à
l'auscultation
3. Alvéolite lymphocytaire au LBA
4. Diminution de la DLCO ou hypoxie (ou désaturation) d'effort
5. Imagerie évocatrice (radiographie pulmonaire standard ou TDM
haute résolution)
En l'absence du critère 5, tests de provocation ou prélèvements
histologiques
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