Aspects des complications ostéo-articulaires de la maladie de

Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Médecine Nucléaire 36 (2012) 94–99
Cas clinique
Aspects des complications ostéo-articulaires de la maladie de Gaucher
de type 1 en scintigraphie osseuse planaire
(infection exclue) : à propos d’un cas
Aspects of osteo-articular complications in Gaucher disease type 1 on planar bone scintigraphy
(infection excluded): A case report
A. Matrane a,*, A. Guensi b, H. Aschawa b, M. Kebbou b
a
Service médecine nucléaire, faculté de médecine et de pharmacie, université Cadi-Ayyad, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
b
Service médecine nucléaire, faculté de médecine et de pharmacie, université Hassan-II, Casablanca, Maroc
Reçu le 21 septembre 2011 ; accepté le 24 novembre 2011
Disponible sur Internet le 28 janvier 2012
Résumé
La maladie de Gaucher (G) de type 1 est une maladie de surcharge lysosomale à transmission autosomique récessive, due à un déficit congénital
en glucocérébrosidase. Ses complications ostéo-articulaires sont fréquemment révélatrices de la maladie et constituent les principales sources de
morbidité et d’invalidité. Elles peuvent se manifester selon le mode aigu (infarctus osseux, ostéomyélite aiguë) ou chronique (troubles du modelage
osseux, ostéopénie, ostéonécrose, ostéomyélite chronique). Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de la scintigraphie osseuse (SO) aux
bisphosphonates marqués au 99mTc dans la prise en charge chez une patiente âgée de 28 ans, suivie pour maladie de G de type 1, se plaignant
depuis deux mois de douleurs de type inflammatoire des genoux et du bassin avec impotence fonctionnelle. La radiographie du bassin a montré une
ostéonécrose aseptique stade IV de la tête fémorale droite. La SO a permis de retrouver vraisemblablement d’autres atteintes osseuses au niveau de
la hanche gauche, des genoux et du tibia droit. La scintigraphie osseuse est un examen très sensible qui permet le diagnostic précoce et le suivi des
manifestations osseuses de la maladie de G de type 1. Elle permet de dépister les atteintes silencieuses sur l’ensemble du squelette.
# 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Maladie de Gaucher de type 1 ; Complications ostéo-articulaires ; Scintigraphie osseuse
Abstract
Type 1 Gaucher disease is an autosomal recessive inheritance lysosome storage disorder, corresponding to an inherited deficiency of
glucocerebrosidase. Bone complications are frequently revealing and constitute the main source of morbidity and disability. They can appear on the
acute (osseous infarction, acute osteomyelitis) or chronic mode (bone modelling disorders, osteopenia, osteonecrosis, chronic osteomyelitis). The
aim of our work is to evaluate the contribution of the 99mTc labeled diphosphonates bone scan in the case of a 28-year-old patient, followed up for
type 1 Gaucher disease and presenting for 2 months knees and pelvis inflammatory pain with functional impotence. X-ray had shown a stage IV
aseptic osteonecrosis of the right femoral head. The bone scan found other osteo-articular lesions of the left hip, knees and right tibia related to
Gaucher disease with a high likelihood. Bone scan is a very sensitive procedure in the early diagnosis and in the follow-up of bone complications of
type 1 Gaucher disease. Bone scan allows to clinically silent lesions on the whole skeleton.
# 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Type 1 Gaucher disease; Osteo-articular complications; Bone scan
1. Introduction
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Matrane).
0928-1258/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.mednuc.2011.11.012
La maladie de Gaucher (G) est une maladie génétique à
transmission autosomique récessive due à un déficit en une
enzyme lysosomale, la béta-glucocérébrosidase. Elle entraîne
A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 94–99
une accumulation pathologique du substrat non dégradé de
l’enzyme, le glucosylcéramide, principalement dans le foie, la
rate et la moelle osseuse. Il existe trois phénotypes de la
maladie [1,2] :
le type 1 sans signes neurologiques ;
le type 2 avec atteinte neurologique sévère et précoce ;
le type 3 avec atteinte neurologique tardive et d’évolution
plus lente.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de cellules de G
et sur le dosage de la béta-glucocérébrosidase. Outre le
traitement symptomatique, l’enzymothérapie de substitution
est le traitement de référence de la maladie de G de type 1.
Les manifestations osseuses de la maladie de G de type
1 sont fréquentes (70 à 100 % des cas) et constituent la
principale cause de morbidité et d’invalidité. Il s’agit
d’anomalies du modelage osseux, d’ostéonécrose, d’infarctus
osseux, d’ostéopénie, de fractures et plus rarement d’infections
[2–4].
La scintigraphie osseuse (SO) est une technique d’imagerie
fonctionnelle non invasive qui permet une cartographie des
différentes localisations osseuses de la maladie sur l’ensemble
du squelette, particulièrement au début de la prise en charge.
Elle permet d’évaluer l’extension et la sévérité de l’infiltration
médullaire [5,6].
Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de la SO aux
bisphosphonates marqués au technétium 99 m (Tc99 m) dans la
prise en charge de la maladie de G de type 1 à propos d’une
observation et de rappeler les complications osseuses de cette
maladie à travers une revue de la littérature.
2. Patiente et méthodes
Il s’agit de Mme E.F., âgée de 28 ans, suivie pour maladie de
G de type 1 et qui présente des douleurs des genoux et du bassin
de type inflammatoire depuis deux mois avec impotence
fonctionnelle. La maladie a été confirmée par une étude
histologique médullaire. Devant l’importance de la splénomégalie et les signes d’hypersplénisme, une splénectomie a été
réalisée en 1998. La patiente a été traitée de façon
95
symptomatique par substitution en fer et des antalgiques mais
elle n’a jamais eu de traitement spécifique par enzymothérapie.
La numération formule sanguine a mis en évidence une
hyperleucocytose à 17000 élts/mm3 avec un taux d’hémoglobine à 11,2 g/dL. La radiographie standard du bassin a montré
un aspect condensé hétérogène avec méplat de la tête fémorale
et pincement de l’interligne coxo-fémoral en faveur d’une
ostéonécrose de la tête fémorale droite stade 4 de Ficat
(Fig. 1A).
La radiographie standard de face des deux jambes a montré
un élargissement métaphysaire touchant le fémur distal et le
tibia proximal de manière bilatérale et symétrique réalisant
l’aspect d’un flacon d’Erlenmeyer (Fig. 1B).
La SO a été demandée à la recherche d’autres atteintes
osseuses. L’exploration a compris trois enregistrements
explorant les phases angiographique, tissulaire et osseuse
de la cinétique du radiopharmaceutique. L’acquisition à été
effectuée au moyen d’une gamma-caméra (Symbia de
SiemensTM) équipée d’un collimateur à trous parallèles basse
énergie haute résolution (LEHR), la fenêtre de spectrométrie
est centrée sur l’énergie du photon gamma du 99mTc (140 KeV),
fenêtre de 10 %. La matrice utilisée était de 128 128 pour la
phase angiographique, 256 256 pour la phase tissulaire et
256 1024 pour la phase osseuse tardive. La phase
angiographique a été explorée grâce à un enregistrement
dynamique d’une série d’images de deux secondes chacune
pendant deux minutes, après avoir centré le bassin sur la
gamma-caméra et l’injection intraveineuse de 666 MBq
(18 mCi) d’oxydronate (HMDP) marqué au Tc99 m. Une
étude semi-quantifiée comparant les hanches a été réalisée.
La phase tissulaire a été visualisée grâce à l’enregistrement
cinq minutes après l’injection d’une série d’images statiques
précoces de deux minutes des hanches et des genoux en face
antérieure et postérieure. Elle permet de visualiser la
distribution extracellulaire du radiopharmaceutique et
d’apprécier la rapidité de la captation osseuse.
La phase tardive était constituée par l’enregistrement d’un
balayage du corps entier en face antérieure et postérieure
(zoom 1), trois heures après l’injection. La vitesse de balayage
était à 15 cm/min. Cette phase a été complétée par des clichés
statiques tardifs de cinq minutes. Ces images étaient le reflet de
Fig. 1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale droite stade 4 de Ficat (A). Aspect en Erlenmeyer de l’extrémité inférieure des deux fémurs (B).
Ficat stage 4 aseptic osteonecrosis of the right femoral head (A). Erlenmeyer flask deformity in the distal part of both femurs (B).
96
A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 94–99
la captation osseuse et de l’importance de l’activité ostéoblastique de l’os sain et pathologique.
3. Résultats
La SO a montré au temps angiographique une asymétrie de
l’invasion vasculaire au niveau des hanches en faveur du côté
gauche (Fig. 2) et au temps précoce une hyperactivité modérée
et diffuse des genoux (Fig. 3). Au temps tardif, la SO a montré
(Fig. 4) :
une hyperfixation modérée et diffuse de la région épiphysométaphyso-diaphysaire des os longs prédominant au niveau
des épiphyses fémorales inférieures et tibiales supérieures,
d’aspect élargi ;
une hyperfixation intense et hétérogène de la tête fémorale
droite qui était le siège d’une hypofixation relative centrale
réalisant l’aspect en cocarde assez typique d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale droite ;
une exagération modérée de la fixation de la hanche gauche,
évocatrice dans le contexte d’une ostéonécrose de la tête
fémorale gauche ;
une hyperfixation des genoux plus intense au niveau des
condyles internes faisant suspecter une ostéonécrose aseptique des condyles fémoraux internes ;
une hyperfixation assez intense de l’extrémité inférieure du
tibia droit évoquant dans le contexte un infarctus de la
métaphyse tibiale inférieure droite.
En plus des localisations connues et confirmées par la
radiographie standard (la tête fémorale droite et l’extrémité
inférieure des fémurs), la SO a permis de retrouver d’autres
atteintes osseuses (la tête fémorale gauche, les condyles
fémoraux internes et la métaphyse tibiale inférieure droite).
4. Discussion
La maladie de G est une maladie de surcharge lysosomale à
transmission autosomique récessive due à un déficit en
glucocérébrosidase, enzyme lysosomiale qui catalyse la
première étape de la transformation du glucocérébroside en
glucose et céramide. Les manifestations cliniques de la maladie
sont secondaires à l’accumulation de glucosylcéramide dans les
lysosomes des monocytes et macrophages tissulaires. Les
Fig. 2. Temps angiographique : asymétrie dans le temps d’arrivée et dans l’intensité de fixation au niveau des hanches en faveur du côté gauche (pente plus accentuée
à gauche).
Flow phase: asymmetry in arrival time and uptake intensity in the hips delayed and decreased on the right side.
A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 94–99
97
Fig. 3. Temps osseux précoce : hyperactivité modérée et diffuse des genoux.
Blood pool image: moderate and diffuse hyperactivity of the knees.
principales cellules du système réticuloendothélial concernées
sont les histiocytes de la rate, les cellules de Küpffer du foie, les
macrophages de la moelle osseuse et les cellules périadventitielles de l’espace de Wirchow-Robin du cerveau [7,8].
Trois phénotypes ont été décrits selon qu’il existe ou non des
signes neurologiques associés à la surcharge viscérale. Le type I
chronique, définit classiquement par l’absence d’atteinte neurologique, est la forme la plus fréquente (95 %). La présentation
clinique est très hétérogène, les principales manifestations sont
une hépatosplénomégalie, une atteinte osseuse et une thrombopénie. Le type II aigu neurologique est la forme la plus sévère et
la plus rare, il correspond à une atteinte précoce du tronc cérébral
d’évolution rapide, associée à une organomégalie. Le type III
subaigu neurologique, appelé également type juvénile ou
« Norrbottnian type », est une encéphalopathie progressive
s’associant aux manifestations du type I [1,9–11].
Le type 1 est la forme la plus fréquente (95 %). L’atteinte
osseuse est présente dans 80 % des cas et peut retentir sur le
pronostic fonctionnel. Elle peut se traduire par des déformations de la partie distale du fémur ou proximale du tibia
(élargissement de la région métaphyso-diaphysaire de l’os en
flacon d’Erlenmeyer), une ostéonécrose aseptique évoluant
souvent vers une arthropathie dégénérative, des infarctus
osseux se manifestant par des crises douloureuses hyperalgiques. Ces complications ont été retrouvées chez notre patiente.
Elle peut également se manifester sous forme d’ostéopénie
parfois responsable de fractures pathologiques ou d’infections
ostéo-articulaires à type d’ostéomyélites [3,11,12].
Du point de vue physiopathologique, les complications
ostéo-articulaires sont dues principalement aux dépôts macrophagiques intramédullaires. Cette infiltration entraîne une
expansion volumique médullaire avec un amincissement
cortical, une altération du remodelage osseux et une compression extrinsèque des vaisseaux sous-périostés, entraînant une
ischémie qui, selon la localisation, favorise, soit l’ostéonécrose
épiphysaire, soit un infarctus osseux métaphysaire ou
diaphysaire. La cicatrisation de l’ischémie osseuse se fait en
périlésionnel par un tissu de granulation hypervascularisé avec
hyperhémie qui peut favoriser des surinfections secondaires
avec ostéomyélite. De plus, les macrophages pathologiques
synthétisent des cytokines pro-inflammatoires qui stimulent
l’activité ostéoclastique, entraînant des phénomènes lytiques
principalement localisés mais parfois diffus expliquant la
déminéralisation osseuse observée dans la maladie [13–16].
Ces manifestations osseuses peuvent être révélatrices de la
maladie et s’aggravent souvent après splénectomie, dont a
bénéficié notre malade, par transfert du réservoir cellulaire vers
l’os [17]. Les os les plus fréquemment atteints sont les fémurs,
les vertèbres, les humérus et les tibias avec prédilection pour les
membres inférieurs. Les membres supérieurs sont atteints dans
30 % des cas [14].
La SO donne une imagerie fonctionnelle de l’activité du
squelette dont l’intérêt est la précocité d’apparition des
anomalies osseuses, en général dès les premiers symptômes
cliniques et bien avant la visualisation des signes radiologiques.
C’est un examen très sensible qui permet de localiser et
d’évaluer l’extension de lésions osseuses sur l’ensemble du
squelette et de suivre l’évolution de la maladie de G de type 1,
notamment sous traitement par enzymothérapie substitutive
[6,18,19]. Elle peut montrer une augmentation globale de la
fixation squelettique traduisant une hyperactivité ostéomédullaire, une hyperfixation localisée évoquant une ischémie
récente autour du foyer lésionnel ou une microfracture, ou
une hypofixation soit en regard de zones lytiques, soit
correspondant à un foyer nécrotique non vascularisé, voire
hémorragique [14,15,20]. Lorsqu’une origine infectieuse est
suspectée, la SO peut être complétée par une scintigraphie
utilisant des traceurs spécifiques de l’inflammation (gallium 67)
ou de l’infection (leucocytes marqués au 99mTc-HMPAO ou
colloïdes marqués au 99mTc). Malheureusement, ces traceurs
ne sont pas encore disponibles dans certains pays en
développement comme le nôtre. Dans notre cas, la SO a
permis de faire un bilan d’extension des complications ostéoarticulaires de la maladie de G de type 1 sur l’ensemble du
squelette, en montrant en plus de l’ostéonécrose de la tête
fémorale droite confirmée sur la radiographie standard :
un trouble de remodelage osseux de la région métaphysodiaphysaire des genoux ;
une exagération modérée de la fixation de la hanche gauche
compatible dans le contexte avec une ostéonécrose bilatérale
de la tête fémorale ;
98
A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 94–99
Fig. 4. Temps osseux tardif : hyperfixation modérée et diffuse de la région épiphyso-métaphyso-diaphysaire des os longs prédominant au niveau des épiphyses
fémorales inférieures et tibiales supérieures, d’aspect élargi (A). Hyperfixation intense et hétérogène de la tête fémorale droite qui est le siège d’une hypofixation
relative centrale (aspect en cocarde) (B). Exagération modérée de la fixation de la hanche gauche (C). Hyperfixation des genoux plus intense au niveau des condyles
fémoraux internes (D). Hyperfixation assez intense de la métaphyse tibiale inférieure droite (E).
Delayed planar images: moderate diffuse uptake in the epiphyseal-metaphyseal and diaphyseal region of long bones predominantly on the distal femoral and
proximal tibial epiphyseals with an enlarged aspect (A). More increased uptake of the right femoral head with a relative central decreased uptake (B). Increased
HMDP uptake of the left hip (C). More intense uptake of the knees of the medial femoral condyles (D). Intense uptake of the right lower tibial metaphysis (E).
une réaction ostéoblastique intense des condyles fémoraux
internes faisant suspecter une ostéonécrose aseptique, et
moins intense au niveau de la métaphyse tibiale inférieure
droite, évoquant dans le contexte un infarctus osseux.
Bien que peu sensible, la radiographie standard est la
méthode la plus accessible et la moins onéreuse qui permet
d’évoquer le diagnostic et de rechercher les complications
osseuses. Un trouble du remodelage osseux de la partie distale
du fémur ou de la partie proximale du tibia dit en « flacon
d’Erlenmeyer » est l’anomalie osseuse la plus fréquente (80 %)
et se traduit par un élargissement bilatéral et symétrique de la
région métaphyso-diaphysaire de l’os. [8,12,16].
La tomodensitométrie permet de préciser une atteinte
articulaire ou un envahissement des parties molles en cas
d’infection. Elle permet l’analyse fine des lésions focales en
visualisant la distribution des zones de sclérose facilitant ainsi
le diagnostic différentiel [3,14].
En IRM, la modification du signal médullaire témoignant de
l’infiltration pathologique se manifeste par un hyposignal en
séquence T1 et T2. Le test de Dixon, ou la quantitative
chemical shift imaging (QCSI), permet de quantifier assez
précisément l’infiltration médullaire [6,21,22].
L’ostéodensitométrie permet de quantifier la densité
minérale osseuse (DMO) et d’apprécier le degré d’ostéopénie
et d’ostéoporose, évaluant ainsi le risque fracturaire dans la
A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 94–99
maladie de G de type 1. La diminution de la DMO est corrélée à
la sévérité de la maladie. Cependant, son interprétation peut
être faussée par la présence de tassements vertébraux ou de
matériel prothétique ou d’ostéosynthèse [3,14,23].
Certains marqueurs biologiques du remodelage osseux
synthétisés par les macrophages (chitotriosidase, phosphatases
acides tartrate résistantes, enzyme de conversion de l’angiotensine, ferritine) permettent d’évaluer la surcharge lysosomale et de suivre l’évolution de la maladie sous traitement
[1,11,24–26].
5. Conclusion
Les
complications
ostéo-articulaires
extrêmement
fréquentes au cours de la maladie de G de type 1 sont la
principale cause de morbidité et d’invalidité pour les patients du
fait des limitations articulaires et des remplacements prothétiques (8 %). La SO est indiquée dans la prise en charge initiale
pour apprécier la diffusion des lésions osseuses et visualiser les
localisations atypiques. Sa très haute sensibilité permet
d’orienter les examens morphologiques ultérieurs.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits
d’intérêts.
Références
[1] Esther N. Épidémiologie et histoire naturelle de la maladie de Gaucher.
Presse Med 2006;35:256–9.
[2] Wenstrup RJ, Roca-espiau M, Weinreb NJ, Bembi B. Skeletal aspects of
Gaucher disease: a review. Br J Radiol 2002;75:A2–12.
[3] Guggenbuhl P, Grosbois B, Chalès G. La maladie de Gaucher. Rev
Rhumatisme 2008;75:198–206.
[4] Rosenthal DI, Barton NW, McKusick KA, Rosen BR, Hill SC, Castronovo
FP, et al. Quantitative imaging of Gaucher disease. Radiology
1992;185:841–5.
[5] Mariani G, Filocamo M, Giona F, Villa G, Amendola A, Erba P, et al.
Severity of bone marrow involvement in patients with Gaucher’s disease
evaluated by scintigraphy with 99mTc-Sestamibi. J Nucl Med
2003;44:1253–62.
[6] Maas M, Poll LW, Terk MR. Imaging and quantifying skeletal involvement in Gaucher disease. Br J Radiol 2002;75:A13–24.
99
[7] Chaabouni M, Aoulou H, Tebib N, Hachicha M, Ben Becher S, Mounastiri
K, et al. La maladie de Gaucher en Tunisie (étude multicentrique). Rev
Med Interne 2004;25:104–10.
[8] Lutsky KF, Tejwani NC. Orthopaedic manifestations of Gaucher disease.
Bull NYU Hosp Jt Dis 2007;65:37–42.
[9] Germain DP. La maladie de Gaucher : aspects cliniques, génétiques et
thérapeutiques. Pathol Biol 2004;52:343–50.
[10] Rozé B, Lambert Y, Potard M, Rizcallah MJ, Hutin P. Volumineuse
splénomégalie nodulaire au cours d’une maladie de Gaucher : à propos
d’une observation. Rev Med Interne 2009;30:904–6.
[11] Stirnemann J. Nouveautés sur la maladie de Gaucher. Rev Med Interne
2008;29:176–8.
[12] Hachulla E, Javier RM. Physiopathologie et prise en charge des atteintes
osseuses de la maladie de Gaucher chez l’adulte de type 1. Rev Med
Interne 2007;28:180–2.
[13] Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucher disease: new approaches to
an ancien disease. J Bone Joint Surg Am 2001;83:748–63.
[14] Javier RM, Hachulla E. Atteintes ostéoarticulaires de la maladie de
Gaucher chez l’adulte : de la physiopathologie au traitement. Presse
Med 2007;36:1971–84.
[15] Javier RM. Les complications osseuses dans la maladie de Gaucher. Presse
Med 2006;35:2S15–8.
[16] Schaeverbeke Th. Conséquence ostéo-articulaire de la maladie de Gaucher et efficacité thérapeutique de l’imiglucérase sur la masse osseuse
chez l’adulte. Revue de la littérature. Presse Med 2009;38:2S38–41.
[17] Rose JS, Grabowski GA, Barnett SH, Desnick RJ. Accelerated skeletal
deterioration after splenectomy in Gaucher type 1 disease. AJR
1982;139:1202–4.
[18] Hermann G, Goldblatt J, Levy RN, Goldsmith SJ, Desnick RJ, Grabowski
GA. Gaucher’s disease type 1: assessment of bone involvement by CT and
scintigraphy. AJR 1986;147:943–8.
[19] Israel O, Jerushalmi J, Front D. Scintigraphic findings in Gaucher’s
disease. J Nucl Med 1986;27:1557–63.
[20] Katz K, Mechlis-Frish S, Cohen IJ, Horev G, Zaizov R, Lubin E. Bone
scans in the diagnosis of bone crisis in patients who have Gaucher disease.
J Bone Joint Surg Am 1991;73:513–7.
[21] Petrover D, Belmatoug N. Imagerie et suivi de l’atteinte osseuse dans la
maladie de Gaucher de type 1. Presse Med 2009;38:2S32–7.
[22] Hollak C, Maas M, Akkerman E, den Heeten A, Aerts H. Dixon
quantitative chemical shift imaging is a sensitive tool for the evaluation
of bone marrow responses to individualized doses of enzyme supplementation therapy in type 1 Gaucher disease. Blood Cells Mol Dis
2001;27:1005–12.
[23] Briot K. Prise en charge de l’ostéopathie fragilisante au cours de la
maladie de Gaucher. Presse Med 2009;38:2S42–5.
[24] Yargui L, Mokhtari S, Arab M, Berhoune A. Le diagnostic biochimique de
la maladie de Gaucher. Arch Pediatrie 2005;12:1301–9.
[25] Germain DP, Benistan K. Le diagnostic prénatal de la maladie de Gaucher.
Rev Med Interne 2007;28:S193–7.
[26] Froissart R. Biomarqueurs dans la maladie de Gaucher : actualités. Presse
Med 2009;38:2S28–31.