ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) et pathologies

Immuno-analyse et biologie spécialisée (2012) 27, 254—259
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
STRATÉGIES D’EXPLORATION FONCTIONNELLE ET DE SUIVI THÉRAPEUTIQUE
ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies)
et pathologies neurologiques associées
Detection of ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) and related
neurological diseases
S. Aziz a, N. Tahiri-Jouti a,∗, R. Ibn Moufti b, H. Fellah c, M. Oudghiri d,
A. Naya d, I. Slassi b, S. Zamiati a
a
Laboratoire d’anatomie pathologique, faculté de médecine et de pharmacie, université Hassan II Aïn Chock, 19, rue
Tarik-Bnou-Ziad, BP 9154, Casablanca, Maroc
b
Service de neurologie, hôpital Ibn Rochd, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
c
Laboratoire d’immunologie, faculté de médecine et de pharmacie, université Hassan II Aïn Chock, Casablanca, Maroc
d
Laboratoire de physiologie et génétique moléculaires, faculté des sciences Aïn Chock, université Hassan II Aïn Chock,
Casablanca, Maroc
Reçu le 2 avril 2012 ; accepté le 9 juin 2012
KEYWORDS
Anti-neutrophil
cytoplasmic
antibodies;
Neurology;
Indirect
immunofluorescence;
Elisa;
Myeloperoxydase;
Proteinase 3
MOTS CLÉS
Anticorps
anticytoplasme des
polynucléaires
∗
Summary ANCA are associated with different pathologies among other vasculitis. Their diagnostic, prognostic value, their specificity and their place as a marker of activity deserve to be
clarified. Our objectives are to identify these antibodies through the use of indirect immunofluorescence (IIF) and Elisa and to establish possible correlations with neurological diseases. We
tested sera from 29 patients for whom ANCA were sought as part of the etiological research.
The presence of ANCA by IIF was established in 65.51% cases according to two profiles: cytoplasmic fluorescence (c-ANCA) (44.82%) and perinuclear fluorescence (p-ANCA) (17.24%). These
autoantibodies with or without PR3 and/or MPO antigenic targets corresponded to various neurological diseases: infectious etiology, association with vasculitis, but also connective tissue
disorders (Sjögren syndrome) and amyotrophic lateral sclerosis in particular context.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Résumé Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA : Anti-Neutrophil
Cytoplasmic Antibodies) sont associés à différents types de pathologies, entres autres, les vascularites. Leur valeur diagnostique, pronostique, leur spécificité et leur place en tant que
marqueurs d’activité méritent d’être précisées. L’objectif de notre étude est d’identifier,
à travers notre expérience, ces auto-anticorps par l’utilisation de l’immunofluorescence
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (N. Tahiri-Jouti).
0923-2532/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.immbio.2012.06.004
ANCA en neurologie
neutrophiles ;
Neurologie ;
Immunofluorescence
indirecte ;
Elisa ;
Myéloperoxydase ;
Protéinase 3
255
indirecte (IFI) et l’Elisa et d’établir des corrélations possibles avec des pathologies neurologiques. Nous avons testé 29 sérums de patients pour lesquels les ANCA étaient recherchés dans
le cadre du bilan étiologique. La présence des ANCA a été établie par IFI dans 65,51 % des cas suivant deux profils : fluorescence cytoplasmique (c-ANCA) (44,82 %) et fluorescence périnucléaire
(p-ANCA) (17,24 %). Ces auto-anticorps associés ou non aux cibles antigéniques PR3 et/ou MPO
correspondaient à des pathologies neurologiques diverses d’étiologie infectieuse, associées à
des vascularites mais aussi à des connectivites (syndrome de Goujerot-Sjögren) et des scléroses
latérales amyotrophiques de contexte particulier.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Les Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) constituent une famille d’auto-anticorps dirigés contre des
antigènes du cytoplasme des monocytes et des polynucléaires neutrophiles (PNN), cellules-clés du processus
inflammatoire au cours des vascularites [1]. Ils ont été
décrits pour la première fois en 1982 par Davies et ses collaborateurs [2] dans le sérum de huit malades souffrant d’une
glomérulonéphrite extracapillaire pauci-immune.
Ces auto-anticorps sont dirigés contre des enzymes des
neutrophiles, capables d’activer ces cellules et d’induire
des lésions nécrotiques. Ils sont habituellement recherchés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur frottis de
polynucléaires neutrophiles humains et par technique immunoenzymatique (Elisa) [3,4].
Les cibles antigéniques des ANCA sont localisées dans les
granules des polynucléaires neutrophiles. Ces granules sont
de quatre types. Le premier type et le plus important est le
granule primaire ou azurophile qui contient la protéinase 3
(PR3), la myéloperoxydase (MPO), l’élastase, la cathepsine
G (CG), le Bacterial Permeability Increasing Protein (BPI),
l’azurocidine et la ␤-glucuronidase. Les granules secondaires ou neutrophiles contiennent la lactoferrine (LF), le
lysozyme, la PR3, la CG et les défensines. Les granules de
type gélatinase contiennent la PR3 et le lysozyme, et les
vésicules sécrétoires constituent les deux derniers types de
granules des PNN [5].
Les ANCA sont classiquement rapportés dans les vascularites systémiques touchant les vaisseaux de petit calibre
dites vascularites à ANCA : la polyangéite microscopique
(PAM), la granulomatose de Wegener (GW), le syndrome de
Churg-Strauss (SCS) et leur variante localisée, la glomérulonéphrite nécrosante à croissant (GNNC) [4,5]. Cependant,
depuis la première description de ces auto-anticorps ANCA,
le nombre d’affections associées n’a cessé d’augmenter.
L’objectif de cette étude est d’aborder, à travers une
étude rétrospective intéressant la recherche des ANCA en IFI
et la détermination par Elisa, des spécificités antigéniques
MPO et PR3 chez des patients présentant des pathologies
neurologiques.
Patients et méthodes
Patients
Notre étude rétrospective correspond au traitement de
29 demandes de recherche des ANCA pour des patients du
Figure 1 IFI : aspect cytoplasmique des ANCA (c-ANCA) en
microscopie à fluorescence grossissement (× 400).
service de neurologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca.
Parmi ces patients, 17 (58,62 %) étaient de sexe féminin
et 12 (41,37 %) de sexe masculin. La moyenne d’âge est
de 41,68 ± 11,21 ans avec un sex-ratio de 0,7. Nous avons
retenu les dossiers pour lesquels les observations cliniques
des patients étaient complètes.
Méthodes
Les ANCA ont été mis en évidence par immunofluorescence indirecte sur lames de PNN cytocentrifugés et fixés
à l’éthanol, préparées au laboratoire (lames maison). La
détection est réalisée grâce à un anticorps anti-IgG (F(ab’)2 ,
DAKO) couplé à la fluorescéine.
Les ANCA ont été également recherchés par Elisa. Nous
avons utilisé deux kits « Binding Site » permettant la détection des deux cibles antigéniques MPO et PR3 [6].
En IFI, en cas de positivité la fluorescence se répartit
suivant deux aspects :
• le premier classique ou cytoplasmique (c-ANCA) diffus,
finement granuleux avec renforcement de la fluorescence
entre les lobes du noyau polylobé des polynucléaires
clairement identifiés (Fig. 1). Très souvent, il s’agit
d’auto-anticorps anti-PR3 révélateurs d’une GW. Il est à
noter que les auto-anticorps anti-cytosquelette (actine,
vimentine), anti-ribosome et anti-endosome peuvent
donner une fluorescence cytoplasmique grossièrement
granuleuse ou homogène sans anti-PR3 comme cible antigénique. On parle alors de c-ANCA « atypiques » [5,7] ;
256
S. Aziz et al.
l’association des ANCA avec d’autres cibles antigéniques que
la PR3 et MPO. Sachant que d’autres auto-Ac anti-BPI, antiLF, anti-Ela, anti-Lys, anti-CG et anti-azurocidine peuvent
donner des aspects c- ou p-ANCA [5,12]. Cependant, une
positivité de ces auto-anticorps avec les autres cibles antigéniques ne doit pas conduire à rejeter un diagnostic de
vascularite, car des cas de maladie de Wegener ont été rapportés comme étant associés avec des anti-BPI, anti-LF ou
anti-Ela, sans anti-PR3 [4].
Figure 2 IFI : aspect périnucléaire des ANCA (p-ANCA) en
microscopie à fluorescence grossissement (× 400).
• le second aspect, périnucléaire (p-ANCA), homogène,
d’épaisseur variable, condensé autour du noyau qui peut
aller jusqu’à un recouvrement complet de celui-ci (aspect
« Pop Corn ») (Fig. 2). La fluorescence périnucléaire est un
artéfact de la fixation par l’éthanol, due à la migration
vers la membrane nucléaire, chargée négativement, des
antigènes cationiques comme la MPO [8].
L’aspect c-ANCA est principalement associé avec des
anti-PR3 [5,7,9,10], mais les anti-BPI peuvent également
donner cet aspect. Pour les p-ANCA « typiques », il s’agit
principalement d’anti-MPO [5,7,11]. Alors que les anti-LF,
anti-élastase, anti-CG, antiglucuronidase. . . sont le plus souvent associés à un aspect a-ANCA (p-ANCA atypiques) [5,7].
Résultats
Sur les 29 sérums testés, 18 (62,06 %) se sont révélés positifs par IFI et/ou Elisa. Le bilan étiologique immunologique
(recherche des anticorps antinucléaires et anti-DNA) et
infectieux (recherche des anticorps anti-VIH, anti-HVB et
anti-HVC) se sont révélés négatifs pour l’ensemble de ces
patients.
IFI négative, Elisa anti-PR3 ou anti-MPO positive
La mise en évidence des anti-MPO ou des anti-PR3 en
l’absence d’IFI positive est peu fréquente. Cependant, nous
retrouvons deux cas sur les 29 sérums qui présentent ce
profil, dont un est de type anti-PR3 et l’autre est de type
anti-MPO. Cette discordance est rapportée dans différents
travaux qui la relient à l’existence de différences de sensibilité entre l’IFI et l’Elisa, de réactivité vis-à-vis du support
ou encore d’une contamination de la PR3 ou de la MPO par
d’autres protéines, en particulier par la LF [5].
Corrélation clinicobiologique
Parmi les patients chez qui la recherche des ANCA s’est
révélée positive, nous avons individualisé trois groupes de
pathologies. Un premier groupe comprend des pathologies
neurologiques non associées à des pathologies pour lesquels
les ANCA sont retrouvés. Il s’agit d’une paralysie faciale récidivante idiopathique ou syndrome de Melkersson-Rosenthal,
d’une névrite optique rétrobulbaire, d’un accident vasculaire cérébral ischémique et de maladie de Charcot.
Concernant les cas de maladie de Charcot, un des patients
présentait une exposition à l’amiante sur une durée de
30 ans.
Le deuxième groupe fait référence à des pathologies
neurologiques pour lesquelles une étiologie infectieuse est
relevée (tuberculose, rickettsiose, syphilis, virose), ces
pathologies infectieuses ayant été décrites comme associées
aux ANCA.
Enfin, le troisième groupe retient des processus pathologiques décrits comme étant associés à des ANCA. Il s’agit de
vascularites et de connectivites plus exactement de patients
présentant un syndrome de Goujerot-Sjögren (Tableau 2).
Caractéristiques biologiques
Discussion
IFI positive et Elisa anti-PR3 ou anti-MPO positive
Sur les 29 sérums testés, sept (24,13 %) possèdent des
ANCA de type c-ANCA (n = 4) ou un aspect p-ANCA (n = 3)
(Tableau 1). L’Elisa s’est révélée positive à neuf reprises
(31,03 %) avec deux anti-MPO (22,22 %) et sept anti-PR3
(77,77 %). Deux sérums étaient à la fois anti-PR3 et antiMPO. La principale cible des ANCA correspond aux anti-PR3
(4/7, soit 57,14 %) avec un aspect c-ANCA et (3/7, soit
42,85 %) avec un aspect p-ANCA, ce qui exclut l’association
exclusive des anti-PR3 avec l’aspect c-ANCA.
IFI positive, Elisa anti-PR3 et anti-MPO négatives
Sur les 29 sérums testés, 11 (37,93 %) présentaient un
aspect c-ANCA (n = 9) ou un aspect p-ANCA (n = 2) sans être
associés aux anti-PR3 et/ou aux anti-MPO. Ce qui suggère
La raison principale de la recherche des ANCA est de diagnostiquer ou d’exclure une maladie de Wegener, un SCS, une
polyangéite microscopique ou sa forme rénale, la glomérulonéphrite nécrosante focale à croissant. Toutefois, lorsque
l’IFI est positive en l’absence d’anti-PR3 et d’anti-MPO, le
diagnostic de vascularite ne peut être clairement retenu ou
exclu. La recherche des autres cibles des ANCA en cas de
positivité de l’IFI, peut permettre d’orienter le diagnostic
vers une étiologie inflammatoire ou infectieuse. À l’inverse,
des anti-PR3 et/ou des anti-MPO positifs, sans IFI positive,
révèlent le plus souvent une poly-réactivité du sérum ou
la reconnaissance d’une protéine associée à la PR3 ou à la
MPO. Les ANCA sont classiquement décrits comme des marqueurs sérologiques des vascularites systémiques primitives.
ANCA en neurologie
Tableau 1
257
Positivité des ANCA par Immunofluorescence indirecte (IFI) et par Elisa anti-PR3 et anti-MPO.
IFI
Type d’ANCA
c-ANCA
p-ANCA
IFI négatifs
Elisa
Nombre (pourcentage)
Anti-PR3
13 (44,82)
5 (17,24)
11 (37,93)
2 (15,38)
3 (60)
1 (9,09)
Anti-MPO
Anti-PR3 et Anti-MPO
0
0
1 (9,09)
2 (15,38)
0
0
Ni PR3, ni MPO
9 (69,23)
2 (40)
9 (81,81)
Nombre = 29.
Tableau 2
Données cliniques et résultats des tests d’auto-immunité pour la série de patients de l’étude.
IFI +
Spécificité antigénique
Sexe
Âge (ans)
Pathologie
c-ANCA
PR3 et MPO
F
38
c-ANCA
p-ANCA
Ni PR3, ni MPO
PR3
M
F
57
48
Vascularite primitive du système nerveux
central
Syndrome confusionnel sur vascularite
Vascularite du système nerveux central
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
F
42
c-ANCA
p-ANCA
Ni PR3, ni MPO
PR3
M
M
21
45
p-ANCA
PR3
M
37
c-ANCA
PR3
M
42
c-ANCA
PR3 et MPO
M
38
c-ANCA
PR3
F
20
p-ANCA
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
Ni PR3, ni MPO
M
F
29
42
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
F
34
p-ANCA
Ni PR3, ni MPO
F
50
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
M
43
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
F
65
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
F
42
c-ANCA
Ni PR3, ni MPO
M
58
Dans notre étude faite en milieu neurologique, les ANCA sont
associés à des pathologies diverses.
Dans presque tous les cas des pathologies neurologiques
étudiées ANCA-positives, on a trouvé une association avec
d’autres pathologies pour lesquelles les ANCA sont impliqués
dans la physiopathologie (61,11 %).
Notre étude a identifié un premier groupe de patients
présentant une association avec des pathologies infectieuses
(33,33 %) (tuberculose, rickettsiose, syphilis, virose), présentant un aspect c-ANCA (66,66 %) et un aspect p-ANCA
(33,33 %) avec la PR3 comme principale cible antigénique
Paralysie faciale récidivante idiopathique :
syndrome de Melkersson-Rosenthal
Névrite optique rétrobulbaire
AVC ischémique
Polyradiculonévrite aiguë d’origine virale
associée à une tuberculose multiviscérale
Myosite à inclusion avec antécédent de
tuberculose
Encéphalomyéloméningoradiculovascularite
sur tuberculose
Mononeuropathie multiple démyélinisante
rickettsienne
Cérébellite post-infectieuse
Méningovascularite syphilitique
Vascularite secondaire à un syndrome de
Goujerot-Sjögren
Polyneuropathie sensitivomotrice dans le cadre
d’un syndrome de Goujerot-Sjögren
Sclérose latérale amyotrophique primitive :
maladie de Charcot
Sclérose latérale amyotrophique primitive :
maladie de Charcot
Sclérose latérale amyotrophique primitive :
maladie de Charcot
Sclérose latérale amyotrophique primitive :
maladie de Charcot, avec notion d’exposition à
l’amiante
(50 %). Les ANCA au cours de pathologies infectieuses ne
sont pas rares [4,7,13]. Dans la littérature, la prévalence
des ANCA au cours de la tuberculose est très controversée
selon la région géographique et l’ethnie du groupe étudié.
Dans une étude, faite par Flores-Suarez au Mexique,
chez 20 patients sur 45 (44,4 %) ayant des ANCA positifs,
16 malades avaient des c-ANCA et quatre avaient des p-ANCA
par IFI ; 15 avaient des PR3 et trois de la MPO par Elisa. Les
spécificités BPI et LF n’ont pas été étudiées [14]. Teixeira
et al. ont trouvé une prévalence de 10 % chez 67 patients
ayant une tuberculose dont trois malades sur sept avaient
258
des c-ANCA et les quatre autres avaient un aspect atypique ;
un seul malade avait une spécificité PR3. Les spécificités
MPO, LF, BPI, CG et Ela ont été testées chez ces malades et
se sont révélées négatives [15]. Danneberg et al. ont trouvé
un seul malade avec des ANCA MPO-positifs dans un groupe
de 50 malades [16]. La présence des ANCA, chez les malades
tuberculeux, pourrait s’expliquer par l’activation des polynucléaires neutrophiles par Mycobacterium tuberculosis,
via les phénols glycolipides de leur membrane. Cette
activation entraînerait la libération de résidus oxygénés et
des enzymes lysosomiaux et conduirait ainsi à la production
d’anticorps contre les composants de ces neutrophiles [17].
Dans notre série, nous avons également identifié un
second groupe de patients qui retient des processus pathologiques pour lesquels les ANCA sont décrits comme y
étant associés. Nous avons retrouvé trois cas de vascularite
présentant des ANCA (16,66 %) dont deux ayant une vascularite cérébrale avec respectivement un aspect c-ANCA
anti-PR3/MPO et un aspect p-ANCA anti-PR3. Le troisième
patient présentait un syndrome confusionnel sur vascularite associé à un aspect c-ANCA avec des cibles antigéniques
autres que la PR3 et la MPO. La présence des ANCA associés
à des vascularites localisées a été retrouvée par l’équipe
de Sghiri chez quatre patients dont trois présentaient une
forme cutanée et un présentait une forme cérébrale [4].
Le deuxième type de processus pathologique retrouvé dans
ce groupe, appartient aux connectivites ; il s’agit du syndrome de Goujerot-Sjögren (11,11 %). Ces deux patients
présentaient respectivement des aspects c-ANCA et p-ANCA
associés à d’autres cibles antigéniques que la MPO et la PR3 ;
cependant le cas de Goujerot-Sjögren associé aux c-ANCA
présentait une vascularite secondaire. La présence des ANCA
au cours des connectivites est décrite dans la littérature
[4]. Une étude faite par Ghrairi et al. a révélé un groupe de
patients présentant des connectivites dont les ANCA associés
ont montré un profil de type p-ANCA (80 %) et de type c-ANCA
(20 %) dont les principales spécificités retrouvées étaient la
LF (60 %), la BPI (20 %) et la MPO (20 %) [18]. Dans les cas
de connectivites, les ANCA s’associent exceptionnellement
avec une vascularite. Les ANCA sont le plus souvent de type
p-ANCA et les spécificités les plus retrouvées sont la LF, l’Ela,
la BPI et le Lyz, rarement la MPO et exceptionnellement la
PR3 [18].
Par ailleurs, d’autres auto-anticorps peuvent donner un
aspect voisin de celui des p-ANCA. Cela impose donc de
poursuivre la spécification des p-ANCA en utilisant, d’une
part, des cellules HEp-2 et, d’autre part, des PNN fixés par
une solution de formol—acétone. En effet, la fixation par
le formol—acétone présente l’avantage de ne pas modifier la répartition des granules du PNN. Dans ce cas, une
fluorescence cytoplasmique est retrouvée si la cible est un
antigène granulaire comme la MPO et permet de définir les
p-ANCA « typiques ». Enfin, si la fluorescence reste périnucléaire, en l’absence d’AAN, l’aspect est alors noté a-ANCA.
La fluorescence p-ANCA ou a-ANCA prédomine avec de nombreuses cibles pour ces auto-anticorps, la LF, l’Ela, la BPI et
le Lyz et la Cathepsine G en particulier [5]. Les anticorps
anti-nucléaires (AAN) à renforcement périphérique devront
être exclus en réalisant en parallèle la recherche d’AAN sur
cellules HEp-2 [5,7].
Enfin, notre série comporte un groupe de patients
ANCA-positifs présentant des pathologies neurologiques non
S. Aziz et al.
associées à des pathologies pour lesquelles les ANCA sont
retrouvés (38,88 %), avec un profil c-ANCA qui prédomine
chez des patients présentant respectivement une paralysie
faciale récidivante idiopathique ou syndrome de MelkerssonRosenthal, une névrite optique rétrobulbaire, une maladie
de Charcot (quatre patients) et sans association avec la
PR3 ou avec la MPO. Dans notre série, les quatre cas de
maladie de Charcot présentaient des ANCA de type c-ANCA
dirigés contre d’autres cibles antigéniques que la MPO et la
PR3. L’association entre les ANCA et cette pathologie, dans
notre série, mérite d’être explorée car dans la littérature
une telle association n’est jamais rapportée. Cependant, un
des quatre patients présentait une exposition à l’amiante
sur une durée de 30 ans. Mais est-ce que cette exposition
peut justifier la présence des ANCA ? On a besoin d’explorer
d’avantage ces données. Enfin parmi les patients de ce
groupe, nous retrouvons une notion d’accident vasculaire
cérébral ischémique associé à des ANCA de type p-ANCA et
la PR3 comme cible antigénique.
Notre étude montre que les ANCA sont décrits au cours de
situations pathologiques diverses. Au cours de la démarche
diagnostique, il faut respecter les recommandations internationales du dernier consensus sur la recherche des ANCA,
qui préconisent d’identifier ces derniers par le test Elisa de
spécificité MPO et PR3, parfois même si l’IFI est négative,
lorsqu’il y a une forte suspicion de vascularite. En outre,
il convient de rechercher les autres cibles antigéniques des
ANCA (antigènes mineurs) qui peuvent aider à associer certains aspects de fluorescence observés lors du dépistage à
une spécificité donnée. Ceci dit, l’IFI reste la technique de
référence pour la mise en évidence de ces auto-anticorps.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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