En résumé En détail Les raisons pour lesquelles une

 Les raisons pour lesquelles une caisse-­‐maladie unique ne peut être comparée au «modèle Suva» En résumé Base légale Système Objet Evénements assurés Prestation Etendue Assurés Suva Loi fédérale sur l’assurance-­‐
accidents LAA Monopole partiel, pas de caisse unique Accidents, maladies professionnelles Evénement défini, clairement délimité Prestations en nature (Managed Care) Frais de guérison, indemnités journalières et rentes Personnes exerçant une activité lucrative Assureurs-­‐maladie (situation actuelle) Loi fédérale sur l’assurance-­‐maladie LAMal Concurrence régulée Maladie, maternité, accidents Tout ce qui n’est pas considéré comme un accident Couverture des coûts (obligation de contracter) Frais de guérison, indemnité journalière facultative Ensemble de la population En détail La Suva n’est pas une caisse unique. En qualité d’assurance-­‐accidents, la Suva jouit d’un monopole partiel pour les secteurs primaire et secondaire. Dans le secteur tertiaire, les assureurs-­‐accidents privés sont en situation de concurrence. La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents, Suva, assure obligatoirement les employés du secteur primaire (agriculture, sylviculture, pisciculture et industrie minière) et ceux du secteur secondaire (industrie, construction, artisanat). Par conséquent, près d’une entreprise sur quatre en Suisse est assurée contre les accidents auprès de la Suva. Les employés du secteur tertiaire (prestations de services et commerce) ne sont pas assurés par la Suva. Dans ce domaine, les assureurs-­‐accidents privés sont en situation de concurrence. Gutenbergstrasse 14, CH-­‐3011 Bern, +41 31 310 01 80, [email protected], www.curafutura.ch 1 Une assurance-­‐accidents n’est pas comparable à une assurance-­‐maladie. En matière d’assurance-­‐accidents, l’assureur ordonne les prestations médicales; en ce qui concerne l’assurance-­‐maladie, l’assuré est le mandataire. Les prestations de la Suva sont fournies selon le principe des prestations en nature: les prestations médicales sont ordonnées par l’assureur, en l’occurrence la Suva. La Suva a donc la possibilité de fournir elle-­‐même ses prestations (elle dispose de ses propres cliniques) ou d’en déléguer l’exécution à des tiers. Elle peut directement influencer le processus thérapeutique et l’évolution des mesures médicales. A contrario, les assureurs-­‐maladie fournissent leurs prestations selon le principe du remboursement des coûts: l’assuré est le mandataire des prestations médicales. L’assureur-­‐maladie n’est pas en mesure de diriger ou d’influencer un traitement, à moins que l’assuré ne l'approuve. Contrairement à la maladie, l’accident est un événement précisément défini. L’accident et l’obligation de prise en charge des coûts qui en résulte sont clairement définis dans le cadre légal de l'assurance sociale. La maladie, par contre, est définie de manière très générale. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.01) définit l'accident et la maladie (art. 3 et 4). L’accident est un événement clairement délimité, alors que la maladie regroupe toutes les autres atteintes à la santé physique, psychique ou mentale qui ne résultent pas d’un accident et dont les coûts doivent être pris en charge par les assureurs-­‐maladie. Les assureurs-­‐maladie sont soumis à l’obligation de contracter, alors que la Suva et les assureurs-­‐
accidents privés peuvent choisir les fournisseurs de prestations. Les assureurs-­‐maladie doivent accepter les décomptes de tous les fournisseurs de prestations reconnus. La Suva et les autres assureurs-­‐accidents décident eux-­‐mêmes des fournisseurs de prestations avec lesquels ils souhaitent collaborer. Vis-­‐à-­‐vis de la Suva, les fournisseurs de prestations ressentent la pression de devoir travailler de manière efficace et efficiente. S’ils ne satisfont à pas cette exigence, ils risquent de ne plus être mandatés. La situation est diamétralement opposée en ce qui concerne les assureurs-­‐maladie, qui sont tenus d’accepter les décomptes de tous les fournisseurs de prestations reconnus, et ce, indépendamment de leur efficacité et de leur qualité. Gutenbergstrasse 14, CH-­‐3011 Bern, +41 31 310 01 80, [email protected], www.curafutura.ch 2 Le modèle Suva est un modèle de Managed Care obligatoire. Le système prévalent en matière d’assurance-­‐maladie est quant à lui fondé sur le libre choix du médecin et de l’hôpital, et les modèles Managed Care ne sont proposés que sur une base volontaire. Les assurés Suva ne peuvent choisir ni leur médecin, ni leur hôpital. Le système actuel d'assurance-­‐maladie repose quant à lui sur le principe inverse, qui permet aux assurés de choisir librement leur fournisseur de prestations, à moins d'avoir volontairement opté pour un modèle de soins intégrés (Managed Care). Dans le modèle Suva, l'assurance détermine où, comment et par qui un patient est traité. Il en va autrement pour les assurances-­‐maladie: les soins intégrés ressortent d'un choix volontaire. L’importance qu’accordent les assurés au libre choix du médecin et de l'hôpital a été démontrée en juin 2012 lorsque le peuple suisse s’est clairement exprimé, par la voie des urnes, en défaveur du projet visant à promouvoir les soins intégrés. Les assureurs-­‐accidents décident des traitements qui peuvent être effectués à leurs charges. Les assureurs-­‐maladie n’ont pas une telle liberté: ils doivent payer toutes les prestations prévues par la loi, et ce, sans les contester. La Suva décide quels traitements peuvent être effectués à sa charge. Les assureurs-­‐maladie, quant à eux, ont l’obligation de rembourser toutes les prestations figurant dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). De plus, il leur est interdit de prendre en charge les coûts de prestations qui ne figurent pas dans l’ordonnance, même si elles seraient judicieuses pour le traitement en question. Qu’un traitement soit judicieux ou une intervention requise, les assureurs-­‐maladie sont obligés de régler les factures correspondantes dans la mesure où l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins les y autorise. Il en va tout autrement pour la Suva. Conformément au principe des prestations en nature, la Suva décide au cas par cas quels traitements peuvent être effectués à sa charge ou lesquels ne sont pas judicieux. Le collectif d’assurés d’un assureur-­‐maladie comprend toutes les classes d'âge; la capacité de gain ne constitue pas un critère. La Suva, quant à elle, n’assure que les personnes en capacité de gain. Le collectif d’assurés des assureurs-­‐maladie est quatre fois plus important que celui de la Suva. Ce collectif comprend des enfants, des personnes âgées, malades ou invalides, qui potentiellement engendrent des coûts élevés. L’assurance obligatoire des soins (AOS) est une assurance sociale, qui de par la loi doit admettre également les enfants ainsi que les personnes malades, invalides et âgées, qui sont susceptibles d'engendrer des coûts élevés. Par ailleurs, l’évolution démographique que connaît la Suisse a pour conséquence que le traitement et la prise en charge des personnes âgées aboutissent à des coûts de plus en plus élevés. Ces facteurs ne concernent en rien la Suva, dont les assurés sont par principe capables d’exercer une activité lucrative. En outre, la couverture d'assurance prend fin lorsque les assurés prennent leur retraite. Gutenbergstrasse 14, CH-­‐3011 Bern, +41 31 310 01 80, [email protected], www.curafutura.ch 3 Entreprises assurées Personnes assurées Primes nettes Source: OFSP, Suva, OFS Suva 107 748 1 959 000 3,54 milliards de francs Autres assureurs-­‐accidents 400 456 1 908 000 1,56 milliard de francs Assurances-­‐maladie n.d. 7 709 000 20,13 milliards de francs Le plus grand bloc de frais des assureurs-­‐maladie est constitué des frais de guérison; pour la Suva, il s'agit des rentes et des indemnités journalières. Calculés une seule fois, ces derniers causent des frais administratifs modestes. Les assureurs-­‐maladie paient chaque année près de 20 milliards de francs au titre des frais de guérison, la Suva, à peine 1 milliard. Chaque année, les assureurs-­‐maladie doivent s’acquitter de quelque 20 milliards de francs au titre des frais de guérison, la Suva, un milliard environ. Le bloc de frais le plus important de la Suva, à savoir les rentes et indemnités journalières, se monte à 2,7 milliards de francs. Les rentes et indemnités journalières sont des prestations récurrentes. Dès lors qu’elles ont été calculées, elles ne génèrent plus de frais administratifs conséquents. Les frais de guérison, quant à eux, ne sont pas récurrents. Chaque facture est différente et doit être vérifiée. Frais de guérison Indemnités journalières Rentes et prestations en capital Source: OFSP, Suva, OFS Suva 992,8 millions de francs 1138,5 millions de francs 1571,6 millions de francs Autres assureurs-­‐accidents 574,2 millions de francs 520,9 millions de francs 347,1 millions de francs Assurances-­‐maladie 20 274 millions de francs n.d. n.d. Berne, septembre 2013 Gutenbergstrasse 14, CH-­‐3011 Bern, +41 31 310 01 80, [email protected], www.curafutura.ch 4