Formulaire de demande PCLI

Pension complémentaire libre pour indépendants
KBC Assurances, S.A. ayant son siège social en Belgique, Waaistraat 6, 3000 Leuven
RPM 0403.552.563, Entreprise agréée pour toutes les branches sous le code 0014
(A.R. 4 juillet 1979, Mon. belge 14 juillet 1979), 730-0042006-01, IBAN : BE43 7300 0420 0601
BIC : KREDBEBB, http://www.kbc.be
n° FSMA 030958 cA
n° de collaborateur:
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a nouvelle affaire
a remplace police numéro:
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nature du contrat: convention de pension “sociale”
a oui
date de début de contrat
date d’expiration du contrat: 65 ans
ACDCDCCCB
a non
preneur d’assurance, assuré
nom et prénom
téléphone
rue, numéro et éventuellement boîte
code postal
commune fusionnée
état civil
fusion de communes
date de naissance
homme/femme
H
numéro carte d’identité
date de début de l’activité d’indépendant
nationalité
n° registre national
Le preneur d’assurance a-t-il
a oui
F
a non
le statut de conjoint aidant?
versement de la prime
Les versements sont demandés par ACERTA Caisse d’Assurances Sociales. La caisse d’assurances sociales Acerta vous
propose la prime maximum déductible fiscalement, calculée sur la base de votre revenu professionnel brut sur lequel vos
cotisations sociales sont également calculées.
bénéficiaire(s) de la réserve en cas de décès:
a le conjoint légal du preneur d'assurance et, à défaut, les enfants nés ou à naître du preneur d'assurance, et à défaut, les
héritiers du preneur d'assurance
nom conjoint: ...................................................................................... date de naissance du conjoint: .....................................
a autre: nom + prénom:
date de naissance:
lien de parenté:
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en cas de vie: le preneur d’assurance
analyse de vos desiderata et de vos besoins
Les éléments qui sont contenus dans cette proposition doivent permettre à l'intermédiaire de motiver son avis
conformément à la Loi du 27 mars 1995 relative à l'intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution
d'assurances, tout en tenant compte de vos souhaits et des besoins dont vous nous avez fait part, et afin de permettre à
KBC Assurances d'évaluer le risque conformément à la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre.
Vous certifiez nous avoir communiqué toutes les circonstances qui vous sont connues et que vous devez raisonnablement
considérer comme étant des éléments susceptibles d'avoir une incidence sur cette analyse et au niveau de l'évaluation du
risque.
Dans ce cadre, vos souhaits spécifiques sont les suivants
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Sur la base de l'analyse du risque à assurer et des souhaits et besoins que vous avez exprimés à l'égard de la convention
d'assurance à souscrire, l'intermédiaire vous recommande cette assurance. Ce produit rencontre vos souhaits, tant au
niveau du type d'assurance que des principales caractéristiques de vos souhaits et besoins.
motivation spécifique de l'intermédiaire
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Vous suivez cet avis qui vous est donné par l'intermédiaire.
déclaration du preneur d'assurance
Le preneur d'assurance déclare avoir consulté une copie des conditions générales de KBC Assurances SA
pour ce produit, et être d'accord avec ces conditions.
Les conditions générales vous trouvez sur www.acerta.be/pcl
Les données que vous nous avez transmises sont enregistrées.
KBC Assurances vous certifie que toutes ces données seront traitées dans la plus grande confidentialité, et
qu'elles ne seront utilisées que pour établir et gérer le contrat d'assurance, et - d'une manière générale - pour
vous garantir un service optimal.
En signant ce formulaire, vous-même ainsi que l'assuré autorisez expressément et spécifiquement KBC
Assurances à traiter les données concernées dans le cadre des objectifs mentionnés. La loi vous accorde à
tous deux le droit d'accéder aux données et de les corriger, ainsi que la possibilité de consulter le registre
public auprès de la Commission de la protection de la vie privée.
Cette proposition ne vous engage nullement à souscrire un contrat d'assurance. Elle n'engage pas non plus
l'assureur à accepter de vous assurer. La signature de cette proposition n'entraîne aucune couverture.
Si l'assureur ne vous informe pas, dans les 30 jours qui suivent la réception de la proposition, de son refus de
vous assurer, ou du fait que l'assurance est soumise à une demande d'examen, il s'engage à accepter
l'assurance sous peine de dommages-intérêts.
Si l'assurance est acceptée, la police sera rédigée sur la base des données mentionnées dans cette
proposition. Aucun versement ne peut être exigé avant la conclusion de ce contrat.
Le preneur d'assurance confirme qu'il connaît les exigences légales pour pouvoir conclure une pension
complémentaire libre pour indépendants, qu'il satisfait à ces exigences et qu'il informera l'assureur s'il ne
répond plus à l'une ou l'autre de ces exigences.
Pour toute réclamation, vous pouvez vous adresser à KBC Assurances, ou à KBC-Service clientèle,
Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven, Tél. 078/152045, Fax. 016/863038, e-mail clië[email protected],
http://www.kbc.be. Vous pouvez également adresser toute réclamation écrite à l'Ombudsman des Assurances,
à 1000 Bruxelles, Square de Meeûs 35. Tél. 02/5475871 - Fax. 02/5475975 – www.ombudsman.as.
Etabli à ..................................................................
le ...........................................................................
signature du preneur d’assurance:
Vous pouvez signer ce document éléctroniquement
signature de l’intermédiaire:
Vous pouvez signer ce document éléctroniquement
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