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pratique
Epaule douloureuse atraumatique :
diagnostic radiologique
L’épaule douloureuse est un motif fréquent de consultation en
médecine de premier recours. Une anamnèse détaillée et un
examen physique soigné permettront de s’orienter vers une
pathologie intrinsèque ou extrinsèque et d’étayer le diagnostic
différentiel. L’atteinte de la coiffe des rotateurs est la plus fré­
quente. La radiographie sera presque toujours réalisée en pre­
mière intention car elle permet la mise en évidence de signes
directs et indirects pouvant faire suspecter certaines patholo­
gies. L’échographie est un excellent examen pour l’évaluation
des tissus mous de l’épaule et permettra de poser un diagnos­
tic dans la majorité des cas (lésion de la coiffe des rotateurs,
tendinopathie du long chef du biceps, bursite, épanchement,
calcifications). D’autres examens radiologiques pourront être
réalisés selon la pathologie suspectée.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1726-31
E. Wagner
D. Arditi
P.-A. Guerne
C. Lanier
Diagnostic for atraumatic shoulder pain
Shoulder pain is a common cause of consultation in primary care medicine. A detailed
history and a carefully carried out physical
exam allow to orientate the diagnosis towards
an intrinsic or extrinsic cause and to the differential diagnosis. Rotator cuff injury is the most
frequent affection. Plain radiography will often
be done in first intention since it identifies
direct or indirect signs associated with certain
pathologies. Ultrasonography is an excellent
way of evaluating soft tissue injury and allows
a diagnosis in most cases (rotator cuff injury,
tendinopathy of the long head of the biceps,
bursitis, effusion, calcifications). Other imaging
studies may be carried out depending on the
pathology suspected.
introduction
L’épaule douloureuse est un motif fréquent de consultation
auprès du médecin de premier recours, menant à environ trois
millions de consultations chaque année aux Etats-Unis.1 Elle
représente le troisième symptôme musculosquelettique après
les plaintes dorso-lombaires et les cervicalgies.2,3
Le but de cet article est d’aider le médecin généraliste dans l’évaluation initiale
de l’épaule douloureuse et d’en établir une prise en charge diagnostique radiolo­
gique selon la pathologie suspectée.
rappel anatomophysiologique
L’épaule est une articulation complexe, composée de trois structures ossseuses :
la clavicule, l’omoplate et l’humérus et de quatre surfaces articulaires : sterno-claviculaire, acromio-claviculaire, gléno-humérale et scapulo-thoracique. L’articulation
gléno-humérale est l’articulation la plus mobile du corps humain.4 La discordance
entre la petite surface glénoïde et la grande tête humérale mène à un risque
d’instabilité. La stabilité est assurée statiquement par la capsule et le labrum et
dynamiquement par la coiffe des rotateurs composés de quatre muscles : le supraépineux, l’infra-épineux, le subscapulaire et le petit rond (figure 1).5 Leur fonction
est décrite dans le tableau 1. La bourse sous-acromiale lubrifie et protège les tendons de la coiffe des rotateurs de la pression et des frictions de l’acromion.4
clinique
Les lésions de l’épaule peuvent être traumatiques, microtraumatiques, dégéné­
ratives, inflammatoires, infectieuses, tumorales. Comme décrit dans le tableau 2,
les douleurs peuvent être d’origine intrinsèque : lésions osseuses, chondrales, du
labrum, ligamentaires, tendineuses, de la bourse ou d’origine extrinsèque : neurologiques, projetées, sur polymyalgia rheumatica, polyarthrite rhumatoïde ou spondyl­
arthrites, d’origine musculo-squelettique (rachidienne) ou viscérale (myopéricardique,
pleuropulmonaire, sous-diaphragmatique).6 Nous nous concentrerons, dans cet article,
sur les pathologies intrinsèques et atraumatiques.
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M. sus-épineux (supraspinatus)
Epine de l’omoplate (spina scapulae)
M. sous-épineux (infraspinatus)
M. petit rond (teres minor)
Clavicule
Acromion
M. deltoïde
Bourse sous-deltoïdienne
Trochiter (tuberculum majus)
Artère axilaire
Artère brachiale profonde
M. grand rond (teres major)
M. grand dorsal (latissimus dorsi)
Long chef (caput longum) du m. triceps
Muscles scapulaires postérieurs
Figure 1. Muscles de la coiffe des rotateurs
(Tirée de : Duruz H, Fritschy D. Traumatologie de l’appareil moteur – Stratégie pour le médecin de premier recours. Genève : Ed. Med Hyg, 2008).
L’anamnèse et l’examen physique sont essentiels à l’orien­
tation diagnostique et pour le choix des investigations. Nous
décrirons ici une brève revue des éléments-clés de l’évaluation de l’épaule douloureuse.
Une anamnèse générale à la recherche d’une pathologie
systémique, articulaire diffuse, viscérale ou locorégionale
permettra de s’orienter vers une atteinte extrinsèque ou
intrinsèque. Le type d’activités physiques, professionnelles
et occupationnelles aidera à établir le diagnostic différentiel.
Les circonstances d’apparition de la douleur, sa chronologie,
sa localisation, son irradiation et son caractère (mécanique
versus inflammatoire) sont des éléments primordiaux.
L’examen physique de l’épaule est complexe. L’inspection,
en comparaison au côté sain, permettra de mettre en évidence une déformation, une atrophie musculaire et des
signes inflammatoires locaux. La palpation évaluera la colon­
ne cervicale, l’omoplate, l’acromion, l’espace sous-acromial,
la gouttière bicipitale, la grande et la petite tubérosités de
la tête humérale, la clavicule et les articulations acromioclaviculaire, sterno-claviculaire et gléno-humérale. L’examen
de la mobilité est primordial. On testera en premier la mobili­
té active puis la mobilité passive. Les comparer permettra
d’orienter le diagnostic. Il existe de nombreux tests spécifiques pour l’évaluation de l’épaule douloureuse que nous
n’aborderons pas dans cet article.7,8
généralités sur les examens d’imagerie
La radiographie standard de l’épaule sera presque toujours
réalisée en première intention. Elle est moins utile chez
les sujets de moins de 30 ans sans notion de traumatisme,
sauf si une tendinite calcifiante est suspectée. Elle permet
Tableau 1. Fonctions des muscles de la coiffe des
rotateurs
FonctionsMuscles
Rotation interne
Subscapulaire
Rotation externe
Infra-épineux et petit rond
Abduction
Deltoïde, supra-épineux et subscapulaire
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Tableau 2. Diagnostic différentiel de l’épaule
­douloureuse atraumatique : origines intrinsèques
et extrinsèques
Origines intrinsèques
Origines extrinsèques
•Lésion de la coiffe des rotateurs
– Conflit sous-acromial
•Tendinopathie du biceps
•Capsulite rétractile de l’épaule
•Tendinite calcifiante de l’épaule
•Instabilité de l’épaule •Lésion du labrum
•Arthrose gléno-humérale et acromioclaviculaire
•Arthrite septique
•Syndrome de Parsonage-Turner
•Enclavement du nerf subscapulaire
•Syndrome de Milwaukee
•Polymyalgia rheumatica
•Spondylarthrite
•Polyarthrite rhumatoïde
•Chondrocalcinose
•Origines neurologiques
•Douleurs référées
une bonne évaluation des structures osseuses, la visualisation de signes indirects d’atteinte de la coiffe des rotateurs
et la mise en évidence de calcifications et d’arthrose glénohumérale.9,10
L’échographie est un excellent examen pour l’évaluation
des tissus mous et permet d’objectiver des lésions tendineuses, une atrophie musculaire, des calcifications et une
bursite sous-acromio-deltoïdienne. Par ailleurs, elle permet
l’évaluation dynamique du conflit sous-acromial. Avec de
multiples avantages – faible coût, absence de contre-indications, diagnostic en temps réel, excellente tolérance et
possibilité de guider une intervention thérapeutique (infiltration) –, elle est souvent proposée en première intention. Elle est opérateur-dépendant et nécessite une bonne
expertise. Elle est moins sensible que l’IRM pour les déchirures partielles de la coiffe.
L’IRM est également utilisée pour l’évaluation des tissus
mous de l’épaule. Elle est aussi sensible pour détecter des
fractures subtiles, des érosions de la clavicule distale, pour
évaluer l’articulation acromio-claviculaire, la morphologie
de l’acromion, l’œdème osseux et l’atrophie musculaire.
L’arthroIRM est l’examen de choix pour l’évaluation de
l’instabilité de l’épaule et des lésions du labrum. Elle est
également indiquée lors d’une haute suspicion de lésion de
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la coiffe avec un US et/ou une IRM non conclusifs et peut
mettre en évidence une capsulite rétractile.
Le scanner est réservé à l’évaluation des fractures, des
fractures-luxations ou pour les prothèses de l’épaule.
L’arthroCT est indiqué lorsque l’arthroIRM est contre-indiquée ou indisponible.
L’arthrographie est recommandée pour le diagnostic de la
capsulite rétractile. Elle peut mettre en évidence une déchirure transfixiante de la coiffe des rotateurs.9,11
intention alors qu’une échographie est bien moins coûteu­
se, plus confortable et accessible.8
L’arthroIRM a une sensibilité et une spécificité légèrement
plus élevées que l’US et l’IRM pour les ruptures complètes
et partielles de la coiffe des rotateurs. Elle est utilisée
lorsque l’US/l’IRM sont non contributifs.10
Le CT a un rôle limité pour les ruptures de la coiffe des
rotateurs. L’arthroCT est peu utilisé au vu de la meilleure
performance de l’arthroIRM.10
pathologies intrinsèques de l’épaule
et leur prise en charge diagnostique
Bursite sous-acromio-deltoïdienne
Atteintes de la coiffe des rotateurs
Cause la plus fréquente de douleurs de l’épaule, elles
touchent surtout les personnes de plus de 30 ans. Les tendons de la coiffe des rotateurs sont sensibles au conflit
sous-acromial. Le conflit provoque une inflammation qui peut
évoluer vers la formation de calcifications et/ou un amincissement dégénératif et finalement à la déchirure tendineu­
se. Les patients se présentent avec une gêne et une douleur progressive, surtout lors des mouvements d’élévation
et d’abduction. A l’examen physique, les amplitudes passives sont en général complètes mais avec un arc douloureux, souvent entre 70 et 120°. Les amplitudes actives, en
revanche, l’abduction et la rotation, sont réduites.
Le conflit sous-acromial résulte de la compression des
tendons de la coiffe des rotateurs et de la bourse sousacromiale entre la grande tubérosité et le bord latéral de
l’acromion. Les personnes avec une anatomie prédisposante
(acromion-crochet, cal vicieux, proéminence de l’articulation
acromio-claviculaire, proéminence du trochiter), des déséquilibres musculaires, des instabilités et des microtraumatismes sont particulièrement à risque.
La tendinopathie de la coiffe touche presque toujours le
tendon supra-épineux et/ou infra-épineux. Elle résulte de
lésions dégénératives du tendon, de mécanismes inflammatoires intra et péritendineux et/ou de lésions microvasculaires. Il s’agit d’une atteinte chronique, sans notion de
traumatisme.
La déchirure tendineuse est la conséquence finale du conflit
sous-acromial, d’une dégénérescence tendineuse progressive ou de lésions traumatiques. Le tendon supra-épineux
est le plus touché. Les patients se plaignent de douleurs
antérolatérales de l’épaule, ou parfois dorsales hautes, sou­
vent associées à une faiblesse. Les douleurs nocturnes sont
fréquentes en raison de la difficulté à trouver une position
antalgique. Elle touche en général les patients de plus
40 ans.4
La radiographie standard peut mettre en évidence des
irrégularités de l’acromion, une anatomie favorisant un con­
flit, une sclérose de la grande tubérosité et, en cas de rupture complète, une ascension de la tête humérale et une
réduction de l’espace sous-acromial (l 6 mm).10
Avec une bonne expertise, l’échographie présente une
sensibilité et une spécificité de respectivement 92,3 et 94,4%
pour détecter une rupture complète de la coiffe et de 66,7
et 93,5% pour une rupture partielle.10
L’IRM a une sensibilité et une spécificité équivalentes à
l’échographie.10 Elle est trop souvent réalisée en première
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Elle est fréquente mais rarement isolée. Elle peut résulter de l’inflammation du tendon supra-épineux, en association avec une déchirure de la coiffe des rotateurs, dans le
contexte d’un conflit sous-acromial ou de certaines pathologies systémiques comme la polymyalgia rheumatica. Les
patients se présentent avec une douleur en regard de l’insertion deltoïdienne, sévère, insomniante et présente au
repos, empêchant toute mobilisation active. La mobilisation passive est en général limitée uniquement en abduction. Le diagnostic se fera par échographie avec éventuelle
injection de lidocaïne dans la bourse.12
Tendinopathie/rupture du tendon du biceps
Elle est aussi secondaire à une des lésions dégénérati­
ves, inflammatoires et/ou microvasculaires du long chef du
biceps à l’endroit de son passage dans la gouttière bicipitale. Les mouvements comme soulever, tirer et, dans une
moindre mesure, les mouvements répétés au-dessus de la
tête mènent à ces modifications et à des microdéchirures.
Un mouvement brusque ou une infiltration de corticostéroïdes peut mener à une déchirure complète. Les patients
se présentent avec des douleurs antérieures aggravées par
les mouvements énoncés ci-dessus. Une tuméfaction juste
au-dessus de la fosse antécubitale (signe de Popeye) fera
suspecter une rupture du long chef du biceps.4 Le diagnostic
d’une rupture repose sur l’ultrason.11
Capsulite rétractile
Il s’agit d’un enraidissement de l’articulation gléno-humérale menant à une perte globale de la mobilité. Elle
peut être d’origine idiopathique ou secondaire : diabète,
tendinopathie, conflits, AVC, maladie de Parkinson, cardiopathie, néoplasie (surtout pulmonaire), traumatisme, chi­
rurgie thoracique. La clinique comporte trois stades. Une
première phase, d’une durée de 2-9 mois, se présente par
des douleurs importantes, à prédominance nocturne et une
mobilisation progressivement limitée. Une deuxième phase,
avec prédominance de limitation, dure 4-12 mois. Une troisième phase de résolution progressive dure 5-26 mois.
Une limitation globale de la mobilité passive avec une rotation externe de moins de 30° et une abduction de moins
de 90° feront suspecter cette pathologie.13 Le diagnostic
repose sur l’arthrographie.4 En pratique, une IRM ou une
arthroIRM sont souvent réalisées.14
Tendinite calcifiante
La tendinite calcifiante peut se présenter de deux manières, plus ou moins associées : par des douleurs importantes, associées à des signes inflammatoires locaux et par­
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fois un syndrome inflammatoire systémique, de début
souvent brutal, en raison de la libération de cristaux d’hydroxyapatite et/ou par des douleurs chroniques d’horaire
mécanique et un tableau de conflit.13 La radiographie peut
permettre la mise en évidence de calcifications ainsi que
l’US, qui permet en plus de guider le traitement (infiltration).
A noter que la tendinite calcifiante aiguë liée à la libération
de cristaux est souvent suivie par la disparition des calcifications à la radiographie (dissolution).12
Lésions du labrum
La plupart des mécanismes provoquant des lésions de
la coiffe des rotateurs peuvent aussi être à l’origine de lésions du labrum. Les patients se plaignent de douleurs pro­
fondes de l’épaule, de sensations de blocage, d’instabilité
et de crépitements. Les athlètes faisant des mouvements
répétitifs de force au-dessus de la tête sont particulièrement à risque.4 L’arthroIRM est l’examen de choix. L’injection
de gadolinium dans la capsule permet une distension de
la capsule et la mise en évidence de lésions de ces structures.11
Instabilité de l’épaule
Elle touche principalement les femmes jeunes avec une
faible musculature, les patients avec d’importantes ruptures
de la coiffe et les athlètes de moins de 40 ans, spécialement les nageurs et les lanceurs de poids. Les symptômes
sont souvent vagues et aspécifiques, rendant le diagnostic
difficile. Typiquement, les patients ont une mobilité accrue
de l’épaule et souvent des signes d’hyperlaxité généralisée.4 L’examen de choix est l’IRM ou l’arthroIRM chez les
patients jeunes.11
Arthrose gléno-humérale
Relativement rare, elle est en général précédée d’un
traumatisme, souvent plusieurs années auparavant, comme
une luxation, une fracture, une rupture large de la coiffe des
rotateurs ou dans le contexte de polyarthrite rhumatoïde
ou d’une chondrocalcinose. Les patients se présentent avec
des douleurs antérieures profondes et un enraidissement
progressif. Les mobilités active et passive, surtout l’abduction et la rotation externe, sont typiquement réduites.4 La
radio­graphie montre des signes habituels d’arthrose.
Tableau 3. Présentation clinique des principales étiologies de l’épaule douloureuse atraumatique
Fréquence
Causes
Eléments
anamnestiques
Eléments cliniques
Radiographie standard
• Tendinopathie
rrr
• Traumatiques chez le
• Douleurs progressives,
• Amplitude passive
• Signes indirects : forme,
de la coiffe des patient jeune surtout à l’abduction en général complète irrégularités de
rotateurs
• Secondaires chez les et à l’élévation
• Arc douloureux l’acromion, sclérose
• Conflit sous- patients plus âgés :
• Douleurs nocturnes 70-120° de la grande tubérosité
acromial – crochet de l’acromion • Faiblesse douloureuse
• Tests conflits et
• Espace acromion
– cal vicieux atteintes tendineuses l 6 mm si rupture
–proéminence trochiter r faiblesse si rupture
– déséquilibre musculaire
–instabilité
–microtraumatismes
Tendinopthie
rr
• Inflammation au passage
du biceps de la gouttière bicipitale
• Mouvements de force
répétés : soulever, tirer,
mouvements au-dessus
de la tête
• Mouvements brusques
R déchirure complète
Douleurs antérieures
• Signe de Popeye pour
aggravées par les la déchirure complète
mouvements : soulever,
• En général, pas de
tirer, mouvements faiblesse
au-dessus de la tête
Tendinite
rr
Facteurs de risque : femme, Début brutal, douleurs
calcifiante
diabète, L 30 ans
intenses, inflammatoires
de l’épaule
et/ou douleurs mécaniques
Capsulite
r
• Idiopathique
rétractile
• Secondaires : diabète,
tendinopathie, AVC,
maladie de Parkinson,
traumatisme
Signes inflammatoires
locaux, parfois syndrome
inflammatoire systémique
(phase inflammatoire)
–
Visualisation de la
calcification
Trois stades :
Limitation globale des
I. Douleurs, notamment
mobilités active et
nocturnes, mobilisation
passive
progressivement limitée
II. Limitation prédominante,
pas ou peu douloureuse
III. Résolution progressive
Arthrose
rr
• Rarement primaire
Douleurs initialement à la • Craquements possibles Pincement articulaire,
• Secondaire : mobilisation, puis raideur
• Limitation des
scléroses sous-chondrales,
post-traumatique,
articulaire mobilités active et
ostéophytes, géodes
post-instabilité, rôle de la passive
chondrocalcinose
Arthrite septique
r
0
Présence de comorbidités
Douleurs intenses,
en général : diabète,
insomniantes, impotence
alcoolisme, néoplasie,
arthropathie associée (PR)
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Impotence fonctionnelle, Habituellement normale,
signes locaux et généraux au début en tout cas
inflammatoires
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Epaule douloureuse
atraumatique
Anamnèse r
examen physique
w Rx (sauf l 30 ans)
w laboratoire
Causes extrinsèques
• Polymyalgia rheumatica
• Polyarthrite rhumatoïde
•Chondrocalcinose
• Origines neurologiques
• Douleurs projetées
Causes intrinsèques
• Douleurs progressives,
abduction/élévation
w nocturnes, arc
douloureux 70-120°
w faiblesse
• Amplitude passive
complète
• Douleurs antérieures
• Douleurs palpation,
gouttière bicipitale,
signe de Popeye
Début brutal, douleurs
inflammatoires puis
mécaniques w signes
inflammatoires locaux/
systémiques, calcification à la Rx
Douleurs nocturnes,
limitation progressive
puis prédominance
limitation active r
passive
• Douleurs intenses
• Impotence fonc­ tionnelle, signes
inflammatoires locaux
et systémiques,
facteurs de risque
Suspicion de lésion de la
coiffe des rotateurs
Suspicion de tendinopathie du biceps
Suspicion de tendinite
calcifiante
Suspicion de capsulite
rétractile
Suspicion d’arthrite
septique
•Arthrographie
•Echographie
•IRM/arthroIRM
• Ponction sous US
• Coloration de Gram
Echographie en
première intention
Si non contributive
Echographie
Echographie
• Anamnèse de
traumatisme
antérieur, douleurs,
mobilisation puis
raideur
• Rx : signe d’arthrose
Arthrose
Si forte suspicion
Non contributive
Contre-indication IRM
IRM/
arthroIRM
ArthroCT
IRM
Figure 2. Algorithme de prise en charge de l’épaule douloureuse atraumatique
•On pensera à une instabilité de l’épaule en cas de symptômes vagues aspécifiques et une mobilité accrue. Une IRM sera réalisée.
•On évoquera une lésion du labrum devant des douleurs profondes, avec sensation de blocage et la présence de crépitements, particulièrement chez
les athlètes faisant des mouvements de force au-dessus du niveau de la tête. Une arthroIRM sera réalisée.
Rx : radiographie standard.
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Arthrite septique
Divers
L’épaule est la troisième articulation touchée par les arthrites septiques après le genou et la hanche. 60% des patients présentant une arthrite septique ont des comorbidités : alcoolisme, néoplasie, arthropathie, maladie chronique
(diabète, hépatopathie, VIH…). La plupart du temps, l’infection est d’origine hématogène et causée par un staphylocoque doré. Les autres germes sont le gonocoque chez
le patient jeune et les Gram négatifs chez les patients âgés
et les sujets immunosupprimés. Les patients se présentent
avec une douleur intense, une impotence fonctionnelle
complète, une tuméfaction et des signes locaux et systémi­
ques inflammatoires. La radiographie est habituellement
normale. L’échographie permet de déceler un épanchement articulaire. Le diagnostic sera posé par ponction articulaire. Au vu de sa gravité, et en présence de facteurs de
risque ou de signes inflammatoires, ce diagnostic doit toujours être évoqué.15
Le syndrome de Parsonage-Turner est une pathologie rare,
consistant en une constellation complexe de symptômes
comprenant des douleurs de l’épaule d’apparition brusque,
suivies de déficits neurologiques d’installation progressive
(parésie, dysesthésie, hypoesthésie). Son étiologie n’est pas
claire.16
Le syndrome de Milwaukee est une forme rare d’arthrite
touchant principalement les femmes âgées. Cette arthropathie est caractérisée par le dépôt intra et périarticulaire
d’hydroxyapatite et une hémarthrose menant à la destruction rapide de la coiffe des rotateurs et de l’articulation
glénohumérale.17
L’enclavement du nerf suprascapulaire dans l’échancrure coracoïdienne ou spino-glénoïde peut être provoqué par des
traumatismes, une abduction forcée et une rotation externe ou par une masse. Il provoque des douleurs postérieures diffuses, une faiblesse et une atrophie des muscles
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sus- et sous-épineux. Le diagnostic est posé par électromyographie.18
Le tableau 3 reprend les principales étiologies de l’épaule
douloureuse et leurs présentations anamnestique, clini­
que et radiologique. Un algorithme résume également le
raisonnement de la prise en charge diagnostique (figure 2).
> L’épaule douloureuse atraumatique est le troisième motif de
conclusion
> Dans la grande majorité des cas, la radiographie standard et
L’épaule douloureuse atraumatique est un motif fréquent de consultation. L’anamnèse et l’examen physique
aident aux choix des examens complémentaires. Bien que
la radiographie standard évalue surtout les structures osseuses, elle peut mettre en évidence des signes indirects
de certaines pathologies et sera presque toujours réalisée.
L’échographie est un examen performant pour l’évaluation
des tissus mous de l’épaule et présente une multitude
d’avantages. Elle sera, la plupart du temps, pratiquée en
première intention.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
consultation pour plaintes ostéo-articulaires
> L’anamnèse et l’examen clinique permettent d’orienter le
diagnostic et de choisir les investigations complémentaires
l’échographie permettront de poser le diagnostic
> L’IRM et l’arthroIRM sont indiquées dans des cas particuliers
Adresse
Drs Elise Wagner et Cédric Lanier
Service de médecine de premier recours
Département de médecine communautaire,
de premier recours et des urgences
Dr Daniel Arditi
Service de radiologie
Département d’imagerie et sciences de l’information
médicale
Pr Pierre-André Guerne
Service de rhumatologie
Département des spécialités de médecine
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 septembre 2013
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