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MODELE W
Police Fédérale
PAIEMENT DE VOS ALLOCATIONS FAMILIALES SUR UN
COMPTE BANCAIRE
MANUEL D’ADMINISTRATION FINANCIERE DU PERSONNEL – LIVRE 2 CHAPITRE 6.9
Ces renseignements vous sont demandés afin de pouvoir payer les allocations familiales. Si vous souhaitez consulter ou
modifier les renseignements, il convient de prendre contact avec le service qui paye vos allocations familiales.
1 DONNEES RELATIVES AU MEMBRE DU PERSONNEL
NOM
Ancien numéro d’identification
Prénom
-
-
AFA/code 10/
PARTIE 1
A. Paiement à la mère (à compléter uniquement par la mère)
Cas n° 1: je ne dispose PAS de compte bancaire et souhaite un paiement par chèque circulaire
Le paiement par chèque circulaire est déconseillé. Son usage peut poser problème p.ex. suite à un déménagement. Il y a
aussi un risque de fraude (l’encaissement par des personnes malhonnêtes sur base d’une usurpation d’identité, etc...).
Si malgré tout vous souhaitez un paiement par chèque circulaire, complétez le tableau ci-dessous et signez.
Je SOUSSIGNEE Madame (utilisez le nom de jeune fille).
NOM
Prénom
Rue
Numéro
Code postal
Localité
Numéro de téléphone
Déclare ne pas être titulaire d’un compte bancaire et désire être payée par chèque circulaire.
Date :
Signature :
Cas n° 2: Je dispose d’un compte bancaire (poursuivez dans ce cas à la partie 2A et 2B)
B. Paiement au père (si d’application, à compléter uniquement par le père)
Dans certains cas, le paiement au père doit être maintenu !! Entre autres:
- dans le cas d’un remariage du père, pour les enfants issus de son premier mariage et qui continuent à faire partie du
ménage, ou
- suite à la séparation de fait, si les enfants majeurs résident effectivement chez le père, ou
- suite à la séparation de fait, si le père a demandé l’application de l’Art 19 pour les enfants mineurs qui résident chez lui,
ou
- si, à la séparation de fait, le père a obtenu l’autorité exclusive sur base d’un jugement, etc…
Si vous êtes d’avis qu’il y a une raison pour que les allocations familiales continuent à vous être payées, veuillez
mentionner cette raison dans le tableau ci-dessous.
Dès réception, mes services examineront vos arguments si ce n’est pas déjà fait. En cas de doute, mes services vous
contacteront.
(*) Le fait de toucher les allocations familiales sur base de l’Art 5 de l’arrêté royal du 26 mars 1965, NE signifie PAS que vous êtes l’allocataire légal. Le
paiement sur base de cet article se fait uniquement par simplification administrative !!
Je soussigné, estime être l’allocataire légal et par conséquent, demande de continuer à percevoir les allocations familiales
pour l’enfant (les enfants) mentionné(s) ci-dessous, pour les raisons suivantes :
Enfant(s):
Raison(s):
Signature:
Date
IDENTIFICATION DU MEMBRE DU PERSONNEL
NOM
Prénom
Ancien numéro d’identification
-
-
AFA/code 10/
Partie 2A: A COMPLETER PAR LA MERE UNIQUEMENT
Je SOUSSIGNEE Madame (utilisez le nom de jeune fille)
NOM
Prénom
Rue
Numéro
Code postal
Localité
Numéro de téléphone
Numéro de registre national
Date de naissance
Souhaite que les allocations familiales soient versées sur le compte:
ou IBAN
Ouvert
BE
à mon nom
à mon nom et à celui de
Date :
Signature :
Veuillez faire remplir la déclaration ci-dessous par l’institution financière. Si vous changez ultérieurement de numéro de
compte bancaire, il convient de nous le mentionner avec ce formulaire.
Partie 2B: DECLARATION DE L’INSTITUTION FINANCIERE
Pour un compte ouvert au nom d’un seul titulaire :
Nous déclarons que le numéro de compte :
ou IBAN
BE
est ouvert au nom de:
NOM
Prénom
Pour un compte commun:
Nous déclarons que la signature de :
NOM
Prénom
Suffit pour disposer du numéro de compte :
Ou IBAN
BE
ouvert au nom de:
NOM
Prénom
et de:
NOM
Prénom
Date:
Signature:
Cachet de l’institution financière