Model W

Modèle W
Paiement de vos allocations familiales sur un compte
Manuel d'administration financière du personnel - Livre 2 Chapitre 6.9
Ces renseignements vous sont demandés afin de pouvoir payer vos allocations familiales. Si vous souhaitez consulter ou rectifier les
renseignements, prenez contact avec le service qui paie vos allocations familiales.
Ci-dessous, le N° d’identification :
Identification du membre du personnel :
NOM
Prénom
AFA/code 10/
PARTIE 1
A. Paiement à la mère (à compléter uniquement par la mère)
Cas N°1: Je NE dispose PAS de compte en banque; je veux un paiement par cheque circulaire
Le paiement par chèque circulaire est déconseillé. Son usage peut poser problème p.ex. suite à un déménagement. Il y
a aussi le risque de fraude (l’encaissement par des personnes malhonnêtes sur base d’une usurpation d’identité, etc…).
Si malgré tout vous voulez un paiement par chèque circulaire, complétez le tableau ci-dessous et signez.
Je soussigné Madame (utilisez le nom de jeune fille)
NOM
Prénom
Rue et numéro
Code postal
Localité
N° de téléphone ou GSM
Déclare NE PAS être titulaire d’un compte en banque et désire être payée par chèque circulaire.
Date
Signature
Cas N° 2: Je dispose d’un compte en banque: je vais à la PARTIE 2
B. Paiement au père (si d’application, à compléter uniquement par le père)
Dans certains cas le paiement au père doit être maintenu!! Entre autres:
•
dans le cas d’un remariage du père, pour les enfants issus de son premier mariage et vivant chez lui, ou
•
suite à la séparation de fait si les enfants majeurs résident effectivement chez le père, ou
•
suite à la séparation de fait si le père a demandé l’application de l’Art 19 pour les enfants mineurs résidant chez lui, ou
•
si, à la séparation de fait, le père a obtenu l’autorité parentale exclusive sur base d’un jugement, etc...
Si vous êtes d’avis qu’il y a une raison pour que les allocations familiales doivent continuer à vous être payées,
veuillez mentionner cette raison dans le tableau ci-dessous.
Dès réception mes services examineront vos arguments si ce n’est pas déjà fait. En cas de doute mes services vous
contacteront.
(*) Le fait de toucher les allocations familiales sur base de l’Art 5 de l’arrêté royal du 26 mars1965 NE signifie PAS que vous êtes
l’allocataire légal. Le paiement sur base de cet article se fait uniquement par simplification administrative!!
Je soussigné estime être l’allocataire légal et, par conséquent, demande de continuer à percevoir les allocations
familiales pour l’enfant (les enfants) mentionné(s) ci-dessous, pour les raisons suivantes:
Enfant(s):
Raison(s):
Date
Signature
Ci-dessous, le N° d’identification :
Identification du membre du personnel :
NOM
Prénom
AFA/code 10/
PARTIE 2 A : à compléter par la mère uniquement
Je soussigné Madame (utilisez le nom de jeune fille)
NOM
Prénom
Rue et numéro
Code postal
Localité
N° de téléphone ou GSM
N° de régistre national
Date de naissance
souhaite que mes allocations familiales soient versées sur le compte :
ouvert
-
à mon nom
à mon nom et à celui de
Date
-
ou IBAN B E
Signature
Veuillez faire remplir la déclaration ci-dessous par l’institution financière. Si votre numéro de compte change
ultérieurement, vous devrez aussi le signaler au moyen de ce modèle W.
PARTIE 2 B : DECLARATION DE L’INSTITUTION FINANCIERE
Pour un compte ouvert au nom d’un seul titulaire :
Nous déclarons que le numéro de compte :
est ouvert au nom de :
-
-
ou IBAN
NOM
BE
Prénom
Pour un compte commun:
Nous déclarons que la signature de
NOM
Prénom
suffit pour disposer du compte numéro:
ouvert au nom de:
-
-
ou IBAN
NOM
BE
Prénom
et de
NOM
Cachet de l’institution financière
Date
Prénom
Signature